Une intervention chirurgicale précoce est une option intéressante en cas de colique urétérale aiguë, mais les données existantes ne permettent pas de préciser quels patients en bénéficient. Nous avons comparé les taux d’échec du traitement chez les patients ayant reçu une intervention précoce et chez les patients à qui on a proposé un passage spontané afin d’identifier les sous-groupes bénéficiant d’une intervention précoce.
Matériels et méthodes:
Nous avons utilisé des données administratives et un examen structuré des dossiers pour étudier des patients consécutifs se présentant dans 9 services d’urgence dans 2 provinces canadiennes avec des calculs urétéraux confirmés de 2,0 à 9,9 mm.
Nous avons décrit les caractéristiques des patients, des calculs et du traitement, et effectué une régression multivariée pour identifier les facteurs associés à l’échec du traitement, définis comme une intervention ou une hospitalisation dans les 60 jours. Notre critère de jugement secondaire était le taux de visites aux urgences.
Résultats:
Au total, 1 168 des 3 081 patients ont subi une intervention précoce. Ceux avec des calculs inférieurs à 5 mm ont connu plus d’échecs thérapeutiques (31,5 % contre 9,9 %, différence de 21,6 %, IC à 95 % : 16,9 à 21,2) et de visites aux urgences (38,5 % contre 19,7 %, différence de 18,8 %, IC à 95 % : 13,8). à 23.8) avec une intervention précoce plutôt qu’avec un passage spontané.
Les patients présentant des calculs de 7,0 mm ou plus ont connu moins d’échecs thérapeutiques (34,7 % contre 58,6 %, différence de risque 23,9 %, IC à 95 % 11,3 à 36,6) et des taux similaires de révision aux urgences avec intervention précoce.
Les patients présentant des calculs de 5,0 à 6,9 mm présentaient moins d’échecs thérapeutiques avec l’intervention (37,4 % contre 55,5 %, différence de risque de 18,1 %, IC à 95 % : 7,1 à 28,9) si les calculs se trouvaient dans l’uretère proximal ou moyen.
Discussion
Il s’agit de l’une des plus grandes études réalisées à ce jour évaluant la prise en charge des coliques urétérales. Nous avons constaté qu’environ 30 % des patients ayant bénéficié d’une intervention précoce nécessitaient des soins hospitaliers ultérieurs, quelle que soit la taille des calculs.
De manière anecdotique, la plupart sont revenus en raison d’une douleur liée au stent, d’un retrait incomplet des calculs ou d’une douleur persistante chez les patients qui s’attendaient à ce que leur douleur disparaisse immédiatement après l’intervention. En revanche, parmi les patients présentant un passage spontané, la morbidité était faible pour ceux présentant de petits calculs et augmentait linéairement avec la taille des calculs.
| Sur la base de ces résultats, nous proposons que les patients présentant des calculs de moins de 5 mm se voient généralement proposer un passage spontané comme traitement initial, tandis que ceux présentant des calculs urétéraux proximaux ou moyens de plus de 5 mm, ou des calculs de plus de 7 mm, se voient proposer une intervention précoce. . |
L’intervention précoce est intuitivement attrayante. Il élimine le calcul incriminé et soulage l’obstruction, mais les saignements, les infections, les douleurs causées par les caillots ou les stents, l’œdème ou les spasmes de l’uretère ou l’élimination incomplète des calculs peuvent augmenter la morbidité chez les patients à faible risque.
La comparaison du passage spontané avec une intervention précoce laisse les indications d’une intervention précoce floues. Aucun essai n’a comparé l’intervention au passage spontané et les études sur l’intervention d’urgence ont des limites. La plupart signalent un succès sans calculs et certains signalent des complications procédurales, mais aucun n’a de contrôles ou de résultats axés sur le patient.
Plusieurs auteurs ont conclu que l’intervention d’urgence est sûre et efficace sur la base de taux élevés d’absence de calculs et de relativement peu de complications, mais sans mesurer d’autres résultats. Hollingsworth et al. ont rapporté qu’une intervention précoce entraînait des coûts plus élevés, des taux d’hospitalisation ultérieurs similaires et moins de visites à l’urgence qu’un traitement médical.
Cependant, cette étude incluait uniquement des hommes et excluait les patients ayant subi la pose d’un stent, une source courante de morbidité. Étant donné que les données provenaient de réclamations d’assurance, les covariables telles que la taille et l’emplacement des calculs n’ont pas été prises en compte et différaient probablement entre les groupes.
Dauw et al. ont comparé les patients d’intervention précoce avec des témoins correspondant à la propension et ont constaté que l’invalidité et les coûts étaient plus élevés pour les patients d’intervention, mais cette étude manquait également de covariables cliniques importantes.
Une analyse de données de l’Ontario réalisée en 2014 a montré que l’augmentation des taux d’intervention était associée à une plus grande morbidité post-traitement. (visites aux urgences et hospitalisations) et une étude de cohorte de 2018 comparant 2 régions sanitaires ont révélé une corrélation similaire entre l’intervention précoce et la morbidité post-traitement.
Plusieurs études ont décrit les relations entre la taille des calculs, leur emplacement et le succès du passage, mais la plupart portent sur un échantillon de petite taille. Coll et al ont rapporté des taux d’expulsion de 48 %, 60 %, 75 % et 79 % pour les calculs de la jonction proximale, moyenne, distale et urétérovésicale, respectivement, mais n’ont recruté que 10 à 62 patients par groupe, avec seulement 40 calculs. de plus de 6 mm et seulement 3 calculs dans certaines catégories.
Papa et al. ont découvert que des calculs proximaux plus gros prédisaient un échec de passage, mais un échantillon de 245 patients limitait la précision des sous-groupes de taille et d’emplacement.
Ueno et al. ont conclu que les calculs de taille inférieure à 8 mm pouvaient être traités dans l’expectative, mais que seuls 16 patients sur 264 présentaient des calculs de plus de 6 mm. Une étude récente portant sur 392 patients a révélé que des calculs de plus petite taille et une hydronéphrose accrue prédisaient le succès du passage, mais n’ont évalué que 23 calculs de plus de 6,5 mm.
Un autre prédicteur de passage n’a décrit mais étudié que 16 calculs de plus de 4 mm. Dans une étude portant sur 378 patients, Morse et Resnick ont rapporté que 22 %, 46 % et 72 % des calculs proximaux, moyens et distaux ont été réussis, mais n’ont pas fourni de paramètres de taille.
Une étude de cohorte prospective de patients traités de manière conservatrice a rapporté un passage réussi pour 52 %, 70 % et 83 % des calculs proximaux, moyens et distaux, et pour 89 %, 49 % et 29 % des petits calculs (moins de 5 mm). , moyennes (pierres de 5 à 7 mm) et grandes (plus de 7 mm), respectivement.
Ces résultats concordent avec les nôtres, mais l’étude manquait de comparateur interventionnel et n’a donc pas clarifié les sous-groupes qui bénéficieraient de l’intervention.
Transcendance
Les lignes directrices existantes sont basées principalement sur de petites études plus anciennes, ne discutent pas des prédicteurs au-delà de la taille des calculs et peuvent ne pas être généralisées à la pratique actuelle. Nous avons étudié tous les patients éligibles vus dans 9 hôpitaux de 2 régions, un large échantillon comprenant de nombreux patients présentant des calculs à haut risque.
Les pratiques variables selon les sites d’étude ont fourni une occasion unique d’évaluer les patients à faible risque exposés à l’intervention, les patients à haut risque exposés au passage spontané et le spectre intermédiaire. Cela devrait améliorer la validité externe de nos résultats.
Notre modèle dérivé de stratification du risque, qui a ajusté les effets de plusieurs covariables importantes, est plus conforme aux lignes directrices canadiennes et européennes qu’à celles des États-Unis. Ces dernières recommandent le passage spontané pour les calculs de 10 mm ou moins 15 alors que les lignes directrices canadiennes suggèrent un seuil de 5 mm.
Les experts européens conseillent une intervention pour les calculs peu susceptibles de passer, mais n’ont trouvé pas suffisamment de preuves pour spécifier une limite de taille et se sont donc mis d’accord sur un seuil consensuel de 6 mm.6 Nos données sont basées sur des recherches antérieures, qui soutiennent une approche plus ciblée d’une intervention précoce.
Conclusions :
|
