L’intervento chirurgico precoce è un’opzione interessante per la colica ureterale acuta, ma le prove esistenti non chiariscono quali pazienti ne traggano beneficio. Abbiamo confrontato i tassi di fallimento del trattamento nei pazienti che hanno ricevuto un intervento precoce e nei pazienti a cui è stato offerto il passaggio spontaneo per identificare i sottogruppi che beneficiano dell’intervento precoce.
Materiali e metodi:
Abbiamo utilizzato dati amministrativi e una revisione delle tabelle strutturate per studiare pazienti consecutivi che si presentavano a 9 dipartimenti di emergenza in 2 province canadesi con calcoli ureterali confermati da 2,0 a 9,9 mm.
Abbiamo descritto le caratteristiche del paziente, dei calcoli e del trattamento e abbiamo eseguito una regressione multivariata per identificare i fattori associati al fallimento del trattamento, definito come intervento o ospedalizzazione entro 60 giorni. Il nostro risultato secondario era il tasso di visite al pronto soccorso.
Risultati:
In totale, 1.168 pazienti su 3.081 sono stati sottoposti a intervento precoce. Quelli con calcoli inferiori a 5 mm hanno sperimentato più fallimenti terapeutici (31,5% vs 9,9%, differenza 21,6%, IC 95% da 16,9 a 21,2) e visite al pronto soccorso (38,5% vs 19,7%, differenza di 18,8%, IC 95%: 13,8 a 23.8) con intervento precoce che con passaggio spontaneo.
I pazienti con calcoli di dimensioni pari o superiori a 7,0 mm hanno riscontrato un minor numero di fallimenti terapeutici (34,7% vs 58,6%, differenza di rischio 23,9%, IC 95% da 11,3 a 36,6) e tassi simili di revisione al pronto soccorso con intervento precoce.
I pazienti con calcoli da 5,0 a 6,9 mm hanno avuto meno fallimenti terapeutici con l’intervento (37,4% contro 55,5%, differenza di rischio 18,1%, IC 95%: da 7,1 a 28,9) se i calcoli erano nell’uretere prossimale o medio.
Discussione
Questo è uno degli studi più ampi fino ad oggi valutati sulla gestione della colica ureterale. Abbiamo riscontrato che circa il 30% dei pazienti sottoposti a intervento precoce necessitava di successive cure ospedaliere, indipendentemente dalla dimensione dei calcoli.
Aneddoticamente, la maggior parte è ritornata a causa del dolore dello stent, della rimozione incompleta di calcoli o del dolore continuo in pazienti che si aspettavano che il dolore si risolvesse immediatamente dopo la procedura. Al contrario, tra i pazienti con passaggio spontaneo, la morbilità era bassa per quelli con calcoli piccoli e aumentava linearmente con la dimensione dei calcoli.
| Sulla base di questi risultati, proponiamo che ai pazienti con calcoli inferiori a 5 mm venga generalmente offerto il passaggio spontaneo come trattamento iniziale, mentre a quelli con calcoli ureterali prossimali o medi superiori a 5 mm, o qualsiasi calcolo superiore a 7 mm, viene offerto un intervento precoce. . |
L’intervento precoce è intuitivamente attraente. Rimuove il calcolo incriminato e allevia l’ostruzione, ma sanguinamento, infezione, dolore da coaguli o stent, edema o spasmo ureterale o rimozione incompleta di calcoli possono aumentare la morbilità nei pazienti a basso rischio.
Il confronto tra il passaggio spontaneo e l’intervento precoce ha lasciato poco chiare le indicazioni per un intervento precoce. Nessuno studio ha confrontato l’intervento con il passaggio spontaneo e gli studi sull’intervento di emergenza presentano limitazioni. La maggior parte riporta successi senza calcoli e alcuni riportano complicazioni procedurali, ma nessuno ha controlli o risultati orientati al paziente.
Diversi autori hanno concluso che l’intervento di emergenza è sicuro ed efficace sulla base di elevati tassi di assenza di calcoli e relativamente poche complicanze, ma senza misurare altri risultati. Hollingsworth et al hanno riferito che l’intervento precoce ha comportato costi più elevati, tassi di ospedalizzazione successivi simili e un minor numero di visite al pronto soccorso rispetto alle cure mediche.
Tuttavia, questo studio ha incluso solo uomini ed ha escluso i pazienti sottoposti a posizionamento di stent, una fonte comune di morbilità. Poiché i dati provenivano da richieste di indennizzo assicurativo, covariate come la dimensione e la posizione delle pietre non sono state prese in considerazione e probabilmente differivano tra i gruppi.
Dauw et al hanno confrontato i pazienti sottoposti a intervento precoce con controlli appaiati per propensione e hanno scoperto che la disabilità e i costi erano più elevati per i pazienti sottoposti a intervento, ma questo studio mancava anche di importanti covariate cliniche.
Un’analisi dei dati dell’Ontario del 2014 ha mostrato che l’aumento dei tassi di intervento era associato a una maggiore morbilità post-trattamento. (visite in pronto soccorso e ricoveri) e uno studio di coorte del 2018 che confrontava 2 regioni sanitarie ha rilevato una correlazione simile tra intervento precoce e morbilità post-trattamento.
Diversi studi hanno descritto le relazioni tra dimensione dei calcoli, posizione e successo del passaggio, ma la maggior parte ha un campione di piccole dimensioni. Coll et al hanno riportato tassi di espulsione del 48%, 60%, 75% e 79% rispettivamente per i calcoli della giunzione prossimale, media, distale e ureterovescicale, ma hanno reclutato solo da 10 a 62 pazienti per gruppo, con solo 40 calcoli. superiore a 6 mm e solo 3 calcoli in alcune categorie.
Papa e colleghi hanno scoperto che i calcoli prossimali più grandi predicevano il fallimento del passaggio, ma un campione di 245 pazienti limitava la precisione all’interno dei sottogruppi di dimensione e posizione.
Ueno et al hanno concluso che i calcoli inferiori a 8 mm potevano essere trattati in attesa, ma solo 16 pazienti su 264 avevano calcoli più grandi di 6 mm. Uno studio recente su 392 pazienti ha rilevato che una dimensione più piccola dei calcoli e una maggiore idronefrosi predicevano il successo del passaggio, ma ha valutato solo 23 calcoli più grandi di 6,5 mm.
Un altro predittore di passaggio ha descritto ma studiato solo 16 pietre più grandi di 4 mm. In uno studio su 378 pazienti, Morse e Resnick hanno riferito che il 22%, 46% e 72% dei calcoli prossimali, medi e distali sono passati con successo, ma non hanno fornito parametri di dimensione.
Uno studio prospettico di coorte su pazienti trattati in modo conservativo ha riportato un passaggio riuscito per il 52%, 70% e 83% dei calcoli prossimali, medi e distali e per l’89%, 49% e 29% di quelli piccoli (meno di 5 mm) , rispettivamente medie (pietre da 5 a 7 mm) e grandi (maggiori di 7 mm).
Questi risultati sono coerenti con i nostri, ma allo studio mancava un comparatore interventistico e quindi non chiariva i sottogruppi che avrebbero beneficiato dell’intervento.
Trascendenza
Le linee guida esistenti si basano principalmente su piccoli studi più vecchi, non discutono i fattori predittivi oltre la dimensione dei calcoli e potrebbero non essere generalizzabili alla pratica attuale. Abbiamo studiato tutti i pazienti idonei visitati in 9 ospedali in 2 regioni, un campione ampio che comprende molti pazienti con calcoli ad alto rischio.
Le pratiche variabili tra i siti di studio hanno fornito un’opportunità unica per valutare i pazienti a basso rischio esposti all’intervento, i pazienti ad alto rischio esposti al passaggio spontaneo e lo spettro intermedio. Ciò dovrebbe migliorare la validità esterna dei nostri risultati.
Il nostro modello di stratificazione del rischio derivato, che ha adeguato gli effetti di diverse importanti covariate, è più coerente con le linee guida canadesi ed europee che con quelle statunitensi. Queste ultime raccomandano il passaggio spontaneo per calcoli di 10 mm o meno, 15 mentre le linee guida canadesi suggeriscono una soglia di 5 mm.
Gli esperti europei consigliano un intervento per i calcoli che difficilmente passano, ma non hanno trovato prove sufficienti per specificare un limite dimensionale e hanno quindi concordato una soglia di consenso di 6 mm.6 I nostri dati si basano su ricerche precedenti, che supportano un approccio più mirato all’intervento precoce.
Conclusioni:
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