| Einleitung, Kontext |
- Leptospirose betrifft am häufigsten Menschen aus Bevölkerungsgruppen mit niedrigem Einkommen, was zu einer erheblichen Morbidität und Mortalität führt.
- Es wird geschätzt, dass die Infektion jährlich eine Million Fälle und etwa 58.900 Todesfälle verursacht, wobei die Sterblichkeitsrate bei 6,85 % liegt.
| Geschichte |
Adolph Weil beschrieb Leptospirose erstmals 1886 als eine fieberhafte Erkrankung mit Gelbsucht, Splenomegalie, Nierenversagen und Bindehautentzündung, die mit Tätigkeiten im Freien einhergeht, bei denen Menschen mit Wasser in Kontakt kommen. Daher wurde die schwere Form „Morbus Weil“ genannt.
In alten Texten gibt es schon viel früher mehrere Beschreibungen, die mit den klinischen Merkmalen der Leptospirose übereinstimmen: „ Rohrschneiderkrankheit “ oder „Schweinehirtenkrankheit“ in Europa, „Reisfeldgelbsucht“ in alten chinesischen Texten und „Akiyami ( Herbstfieber)“ in Japan.
Der Erreger wurde erstmals 1907 von Stimson beschrieben, der das Vorhandensein von Spirochäten in den Nieren eines an der Krankheit sterbenden Patienten nachwies; Der Organismus wurde aufgrund der Fragezeichenform des Organismus Spirochaeta interrogans genannt .
| Taxonomie und Klassifikation |
Leptospiren sind Spirochäten, die frei in aeroben Umgebungen leben und charakteristische hakenförmige Enden von 6 bis 20 μm Länge und einem ungefähren Durchmesser von 0,1 μm haben.
Die Oberflächenstrukturen von Leptospiren bestehen aus einer Zytoplasmamembran und einer äußeren Zellwand aus Peptidoglycan sowie einer äußeren Membranhülle aus einer Lipiddoppelschicht und weisen somit Merkmale sowohl gramnegativer als auch grampositiver Bakterien auf.
Die Bewegung der Organismen erfolgt mittels Endoflagellen. Nur bestimmte Stämme verursachen Krankheiten bei Säugetierwirten.
Die Taxonomie ist komplex. Traditionell wurde die Gattung Leptospira in zwei Arten unterteilt: L. interrogans (alle pathogenen Stämme) und L. biflexa (alle saprophytischen Stämme). Derzeit gibt es Leptospiren in Afrika südlich der Sahara, in der Karibik und in Ozeanien.
Sie kommt häufig bei ländlichen und verarmten städtischen Bevölkerungsgruppen sowie bei halbstädtischen Bevölkerungsgruppen vor und betrifft insbesondere junge Männer.
Am stärksten gefährdet sind Landwirte, die mit Nutztieren in Kontakt kommen, Personen, die an ihrem Arbeitsplatz Nagetieren ausgesetzt sind, und Menschen, die in Gebieten mit schlechter Hygiene leben. Auch Freizeitexpositionen wurden bei Wassersportlern beschrieben.
Ausbrüche kommen häufig in Umgebungen vor, in denen die sanitären Einrichtungen schlecht sind und die Rattenzucht hoch ist. Weltweit waren die Inzidenzraten im Allgemeinen stabil, in bestimmten Ländern kam es jedoch von Zeit zu Zeit zu zahlreichen größeren Ausbrüchen, in einigen Fällen im Zusammenhang mit Naturkatastrophen im Zusammenhang mit Überschwemmungen.
Fast alle Säugetiere können Leptospiren tragen und die Organismen aus den proximalen Tubuli der Niere beherbergen und ausscheiden. Die Ratte ist mit Abstand der wichtigste Überträger der menschlichen Leptospirose. Dies liegt an der allgegenwärtigen Präsenz von Ratten in der Nähe menschlicher Lebensräume und an der Tatsache, dass sie selbst mehrere Monate nach der Erstinfektion sehr hohe Konzentrationen an Organismen ausscheiden.
Die Übertragung auf den Menschen erfolgt durch Abschürfungen der Haut und Schleimhäute, die mit Wasser in Kontakt kommen, das mit dem Urin infizierter Ratten verunreinigt ist. Menschen sind gelegentliche Wirte und sind am stärksten gefährdet, wenn sie in Umgebungen arbeiten oder leben, die in der Nähe der Lebensräume von Wirten, insbesondere Ratten und Nutztieren, liegen.
Eine wirksame Bekämpfung der Leptospirose ist aufgrund zweier epidemiologischer Merkmale schwierig. Erstens sind Leptospiren in der Lage, mit vielen tierischen Wirten eine symbiotische Beziehung aufzubauen, in der die Organismen lange Zeit in den Nierentubuli verbleiben und Bakterien mit dem Urin ausscheiden, ohne beim Wirt Krankheiten zu verursachen. Zweitens stellen Wildtiere ein wichtiges Reservoir dar, das Haustiere ständig neu infiziert.
| Klinische Manifestationen |
Die menschliche Leptospirose weist verschiedene klinische Manifestationen auf. Das klinische Erscheinungsbild beim Menschen kann von einer leichten, selbstlimitierenden akuten fieberhaften Erkrankung bis zu einer lebensbedrohlichen schweren Erkrankung mit Funktionsstörung mehrerer Organe reichen. Viele Organsysteme können in unterschiedlichem Ausmaß betroffen sein und eine Reihe atypischer oder ungewöhnlicher Manifestationen aufweisen; Auch Komplikationen wurden beschrieben.
Die klinischen Merkmale der Leptospirose ähneln denen vieler anderer fieberhafter Erkrankungen, insbesondere Tropenkrankheiten wie Dengue-Fieber und anderen hämorrhagischen Fiebern wie Rickettsiose, Malaria und bakterieller Sepsis. Obwohl die Mehrheit ohne fieberhafte Komplikationen verläuft, entwickeln fast 10 % eine schwere Erkrankung.
Das klassische Erscheinungsbild ist das Weil-Syndrom, bestehend aus Bindehautentzündung, Gelbsucht und akuter Nierenschädigung. Lungenblutungen haben sich kürzlich als eine wichtige Todesursache erwiesen. Die Inkubationszeit variiert stark und liegt zwischen 2 und 20 Tagen, normalerweise zwischen 7 und 12 Tagen. Bei einigen Patienten wird eine biphasische Erkrankung beobachtet.
Der klinische Verlauf der Leptospirose wird klassischerweise in eine „ leptospyrämische Phase“ oder akute Phase unterteilt, gefolgt von einer zweiten „Immunphase“ .
Die anfängliche „leptospyrämische Phase“ soll 3 bis 9 Tage dauern und sich als akute, unspezifische fieberhafte Erkrankung äußern.
Es treten Fieber, Schüttelfrost, Myalgie und Kopfschmerzen auf. Eine Bindehautentzündung ist ein charakteristischer Befund, der sich am dritten oder vierten Tag entwickelt. Myalgie kann schwerwiegend sein und tritt meist in den Waden, im Bauchraum (imitiert einen akuten Bauchraum) und in den paraspinalen Muskeln auf (was zu Meningismus führt). Auf die „leptospyrämische“ oder „septischämische“ Phase folgt die Immunphase mit dem Auftreten von IgM-Antikörpern und der Ausscheidung von Organismen im Urin.
Es wird vermutet, dass sich die Organismen in dieser Phase in höheren Konzentrationen in den proximalen Tubuli der Niere und anderen Organen ansiedeln. Abhängig vom Grad der Organbeteiligung und der Virulenz des Organismus kommt es in diesem Zusammenhang zu schwerwiegenden Erscheinungsformen.
In der Praxis ist diese Einteilung in Phasen willkürlich, und obwohl es zwischen diesen Phasen eine kurze Phase der Entfieberung geben kann, überschneiden sich die beiden häufig. Bis sich die meisten Patienten erholt haben, haben einige wenige anhaltend hohes Fieber und entwickeln Gelbsucht, akute Nierenschäden und andere schwere Organstörungen.
Die Pathogenese der schweren Leptospirose ist kaum bekannt. Es wird angenommen, dass es sich um eine Form der Vaskulitis handelt. Wie bei anderen bakteriellen Infektionen sind sowohl direkte Gewebeschäden durch Leptospiren als auch immunvermittelte Mechanismen für Gewebe- und Organschäden, Gewebemikrozirkulation und endotheliale Dysfunktion verantwortlich. Obwohl Gelbsucht ein herausragendes Merkmal ist, ist der Tod in der Regel die Folge einer akuten Nierenschädigung, einer Myokardschädigung oder einer Lungenblutung.
Neben der Lungenbeteiligung, in extremen Formen mit Lungenblutung, sind auch andere hämorrhagische Manifestationen und eine Myokarditis von Bedeutung, die zu einer hohen Mortalität führen.
Es wurden unzählige atypische oder ungewöhnliche Manifestationen berichtet, darunter eine Beteiligung des Nervensystems (akute disseminierte Enzephalomyelitis, intrakranieller Hydrozephalus und Bluthochdruck, Enzephalitis-induziertes Koma, intrakranielle vaskuläre Ereignisse, intrakranielle Blutung und Thrombose, Kleinhirnsyndrom, transversale Myelitis, Guillain-Barré-Syndrom, Mononeuritis usw.). Mononeuritis multiplex einschließlich Zerebralparese); Augenmanifestationen (Uveitis, Optikusneuritis, Netzhautvenenentzündung); hämatologische Störungen (Panzytopenie, hämolytische Anämie, hämolytisch-urämisches Syndrom und thrombotisch-thrombozytopenische Purpura) und gastrointestinale Beteiligung (Pankreatitis, Cholezystitis).
| Diagnose |
Die Diagnose einer Leptospirose basiert weitgehend auf einem klinischen Verdacht und einer Risikoexposition in der Vorgeschichte.
Der Verdacht auf Leptospirose sollte bei jedem Patienten mit Risikoexposition in der Vorgeschichte und einem der folgenden Symptome oder Anzeichen bestehen: Kopfschmerzen, Myalgie, Erschöpfung, Gelbsucht, Bindehautentzündung, Oligurie, Anzeichen einer Hirnhautreizung, Blutung, Herzversagen oder Herzrhythmusstörungen, Husten. Dyspnoe, Hautausschlag oder andere Anzeichen einer Organbeteiligung oder -funktionsstörung.
Für Leptospirose stehen zahlreiche diagnostische Tests zur Verfügung, die Verfügbarkeit ist jedoch in ressourcenarmen Umgebungen geringer. Die diagnostische Genauigkeit ist ebenfalls unterschiedlich, insbesondere bei serologischen Tests. Grenzwerte für die Seropositivität in einer einzelnen Probe hängen wahrscheinlich von der regionalen Seroprävalenz ab.
Die Ergebnisse können durch Kreuzreaktivität mit anderen Infektionen zusätzlich verfälscht werden. Im Großen und Ganzen werden diagnostische Tests in solche unterteilt, die einen direkten Nachweis einer Infektion liefern (Nachweis von Leptospiren oder ihrer DNA oder Kultur), und Tests, die einen indirekten Nachweis einer Infektion liefern (Nachweis von Anti-Leptospiren-Antikörpern).
| Fahren |
Patienten mit vermuteter oder bestätigter Leptospirose, mit leichten klinischen Symptomen und ohne Begleiterkrankungen können ambulant behandelt werden, mit regelmäßiger Nachsorge zur Erkennung von Komplikationen. Patienten mit klinischen Anzeichen einer Organbeteiligung oder solche mit Komorbiditäten sollten ins Krankenhaus eingeliefert werden. Ein frühzeitiger Beginn einer Antibiotikabehandlung dürfte das Ergebnis verbessern.
Bei leichter Erkrankung (d. h. ohne Organbeteiligung):
• Verabreichen Sie Doxycyclin 100 mg, 2/Tag über 7 Tage.
• Machen Sie ein großes Blutbild; Bestimmen Sie C-reaktives Protein, Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte, Transaminasen.
• Bilirubin, vollständiger Urinbericht.
• Kontrollieren Sie die Diurese.
• Überprüfung alle 48 Stunden.
• Krankenhauseinweisung bei Gelbsucht, Oligurie, Hämaturie, Husten oder Atemnot oder bei klinisch sehr schlechter Erkrankung.
Für diejenigen, die eine Krankenhauseinweisung benötigen:
• Führen Sie die folgenden Untersuchungen durch: großes Blutbild, C-reaktives Protein, Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte, Transaminasen, Bilirubin, vollständiger Urinbericht, Gerinnungstests und Blutbild (zur Identifizierung einer disseminierten intravaskulären Koagulopathie), EKG, Röntgenaufnahme des Brustkorbs.
• Beginnen Sie mit der intravenösen Antibiotikagabe: Penicillin G 1,5 Millionen Einheiten alle 6 Stunden oder Ceftriaxon 1 g, 2/Tag für 7 Tage. Bei einer Allergie gegen Penicillin oder Cephalosporin verschreiben Sie Doxycyclin oder ein Makrolid (Azithromycin oder Clarithromycin).
• Flüssigkeitsaufnahme und Diurese kontrollieren.
• Flüssigkeitsaufnahme entsprechend dem klinischen Hydratationsgrad. Bei Erwachsenen sollte die Zufuhr bei etwa 2,0–2,5 Liter/24 Stunden liegen.
• Wenn eine Oligurie vorliegt, sollte die tägliche Aufnahme der Urinausscheidung des Vortages zuzüglich des geschätzten unempfindlichen Verlusts entsprechen (im Allgemeinen etwa 500 ml). Wenn die Urinausscheidung des Vortages nicht bekannt ist, sollte die stündliche Aufnahme als Urinausscheidung der Vorstunde plus 25 ml berechnet werden.
• Alle nephrotoxischen und hepatotoxischen Arzneimittel sollten abgesetzt werden. Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer müssen möglicherweise abgesetzt werden, wenn hämorrhagische Manifestationen vorliegen.
• Patienten in einem kritischen Zustand (hämodynamische Instabilität, Atembeeinträchtigung, Hämoptyse, vermindertes Bewusstsein oder andere Anzeichen einer Organfunktionsstörung) müssen auf einer Intensivstation oder auf einer Intensivstation behandelt werden.
• Personen, die eine Intensivpflege benötigen, sollten gemäß den Standardprotokollen und Richtlinien für die Behandlung kritischer Zustände behandelt werden.
• Insbesondere bei Lungenblutungen und akutem Atemnotsyndrom kann eine mechanische Beatmungsunterstützung erforderlich sein.
• Die Verwendung hoher Dosen von Kortikosteroiden zur Behandlung von Leptospirose wird nicht durch hochwertige Beweise gestützt und ihre routinemäßige Anwendung wird nicht empfohlen. Es gibt Berichte über einen möglichen adjuvanten Nutzen hoher Dosen von Kortikosteroiden bei schwerkranken Patienten.
• Plasmapherese wurde bei schwerer Leptospirose eingesetzt; Einige nicht randomisierte Studien zeigen Vorteile, aber die Evidenz ist von geringer Qualität.
Unterstützende Maßnahmen und Antibiotika bleiben die Hauptstützen der Leptospirose-Behandlung, und es gibt immer noch keine Therapien, die das Ergebnis beeinflussen.
| Verhütung |
Die Vorbeugung von Leptospirose erfolgt durch die Vermeidung einer potenziellen Infektion und durch die Anwendung einer pharmakologischen Prophylaxe bei Personen mit hohem Risiko.
Es wird empfohlen, eine Woche vor der Exposition mit der wöchentlichen Gabe von 200 mg Doxycyclin zu beginnen und diese während des Expositionszeitraums fortzusetzen.
Für den Menschen ist derzeit kein Impfstoff verfügbar.
| Zukünftige Richtungen |
Derzeit gibt es keine zuverlässigen Bewertungssysteme oder Vorhersagemodelle, um zu bestimmen, bei welchen Leptospirose-Patienten die Wahrscheinlichkeit einer schweren Erkrankung am größten ist. Dies ist ein Bereich für zukünftige Forschung.
Die Pathogenese der schweren Leptospirose ist kaum verstanden und die Grundlagenforschung sollte sich auf die Identifizierung von Biomarkern für den Schweregrad und mögliche Zieltherapeutika konzentrieren.
Weitere randomisierte Studien sind erforderlich, um potenziell vorteilhafte Interventionen zu bewerten, die das Fortschreiten in die schwere Phase der Krankheit verhindern könnten.
