| Introduction, contexte |
- La leptospirose touche le plus souvent les personnes issues de populations à faible revenu, entraînant une morbidité et une mortalité importantes.
- On estime que l’infection provoque un million de cas et environ 58 900 décès par an, avec un taux de mortalité de 6,85 %.
| Histoire |
Adolph Weil a décrit pour la première fois la leptospirose en 1886 comme une maladie fébrile accompagnée d’ictère, de splénomégalie, d’insuffisance rénale et de conjonctivite, associée aux activités extérieures où les personnes entrent en contact avec de l’eau. C’est pourquoi la forme grave a été appelée « maladie de Weil ».
Il existe plusieurs descriptions rapportées bien plus tôt, dans des textes anciens, qui correspondent aux caractéristiques cliniques de la leptospirose : « maladie du coupeur de canne » ou « maladie du porcher » en Europe, « jaunisse des rizières » dans les textes chinois anciens et « Akiyami ( fièvre d’automne) » au Japon.
L’organisme responsable a été décrit pour la première fois en 1907 par Stimson, qui a démontré la présence de spirochètes dans les reins d’un patient mourant de la maladie ; l’organisme a été nommé Spirochaeta interrogans en raison de la forme en point d’interrogation de l’organisme.
| Taxonomie et classification |
Les leptospires sont des spirochètes qui vivent librement dans des environnements aérobies, avec des extrémités caractéristiques en forme de crochet, mesurant 6 à 20 μm de longueur et un diamètre approximatif de 0,1 μm.
Les structures de surface des leptospires sont composées d’une membrane cytoplasmique et d’une paroi cellulaire externe de peptidoglycane, ainsi que d’une membrane externe composée d’une bicouche lipidique, montrant ainsi les caractéristiques des bactéries à Gram négatif et à Gram positif.
Les organismes sont mobiles grâce aux endoflagelelles. Seules certaines souches provoquent des maladies chez les hôtes mammifères.
La taxonomie est complexe. Traditionnellement, le genre Leptospira était divisé en deux espèces : L. interrogans (toutes les souches pathogènes) et L. biflexa (toutes les souches saprophytes). Actuellement, les leptospires se trouvent en Afrique subsaharienne, dans les Caraïbes et en Océanie.
Elle est courante parmi les populations rurales et urbaines pauvres, ainsi que dans les populations semi-urbaines, touchant particulièrement les jeunes hommes.
Les agriculteurs qui sont en contact avec du bétail, ceux exposés aux rongeurs sur leur lieu de travail et les personnes vivant dans des zones où l’assainissement est médiocre sont les plus exposés. Une exposition récréative a également été décrite chez ceux qui pratiquent des sports nautiques.
Les épidémies sont fréquentes dans les environnements où l’assainissement est médiocre et où la reproduction des rats est élevée. Les taux d’incidence sont généralement restés stables à l’échelle mondiale, mais de nombreuses épidémies majeures se sont produites de temps à autre dans certains pays, dans certains cas liées à des catastrophes naturelles associées à des inondations.
Presque tous les mammifères peuvent être porteurs de leptospires et héberger et éliminer les organismes des tubules proximaux des reins. Le rat est de loin le principal vecteur responsable de la leptospirose humaine. Cela est dû à la présence omniprésente de rats à proximité des habitats humains, ainsi qu’au fait qu’ils excrètent de très fortes concentrations d’organismes, même plusieurs mois après l’infection initiale.
Le mode de transmission à l’homme se fait par écorchures sur la peau et les muqueuses, qui entrent en contact avec de l’eau contaminée par l’urine de rats infectés. Les humains sont des hôtes accidentels et courent le plus grand risque lorsqu’ils travaillent ou vivent dans des environnements proches des habitats des hôtes, en particulier les rats et les animaux de ferme.
Le contrôle efficace de la leptospirose est difficile en raison de deux caractéristiques épidémiologiques. Premièrement, les leptospires sont capables de développer une relation symbiotique avec de nombreux hôtes animaux, dans laquelle les organismes persistent longtemps dans les tubules rénaux, excrétant des bactéries dans l’urine sans provoquer de maladie chez l’hôte. Deuxièmement, les animaux sauvages constituent un réservoir important, réinfectant continuellement les animaux domestiques.
| Manifestations cliniques |
La leptospirose humaine présente diverses manifestations cliniques. La présentation clinique chez l’homme peut aller d’une maladie fébrile aiguë légère et spontanément résolutive à une maladie grave potentiellement mortelle avec dysfonctionnement de plusieurs organes. De nombreux systèmes organiques peuvent être impliqués à des degrés divers, avec un certain nombre de manifestations atypiques ou inhabituelles ; Des complications ont également été décrites.
Les caractéristiques cliniques de la leptospirose sont similaires à celles observées dans de nombreuses autres maladies fébriles, en particulier les maladies tropicales telles que la dengue et d’autres fièvres hémorragiques telles que la rickettsiose, le paludisme et la septicémie bactérienne. Bien que la majorité se présente sans complications fébriles, près de 10 % développent une maladie grave.
La présentation classique est le syndrome de Weil composé d’une sufusion conjonctivale, d’un ictère et d’une lésion rénale aiguë. Il a été récemment démontré que l’hémorragie pulmonaire est une cause importante de mortalité. La période d’incubation présente une grande variation, de 2 à 20 jours, généralement de 7 à 12 jours. Une maladie biphasique est observée chez certains patients.
L’évolution clinique de la leptospirose est classiquement divisée en une « phase leptospyrémique » ou phase aiguë, suivie d’une seconde « phase immunitaire » .
La « phase leptospyrémique » initiale durerait de 3 à 9 jours et se présenterait comme une maladie fébrile aiguë et non spécifique.
Il y a de la fièvre, des frissons, des myalgies et des maux de tête. La sufusion conjonctivale est une observation caractéristique qui se développe le troisième ou le quatrième jour. La myalgie peut être grave et est généralement localisée dans les mollets, l’abdomen (imitant un abdomen aigu) et les muscles paraspinaux (entraînant un méningisme). À la phase « leptospyrémique » ou « septicémique » est suivie la phase immunitaire, avec l’apparition d’anticorps IgM et l’excrétion d’organismes dans les urines.
On suppose qu’au cours de cette phase, les organismes s’installent en concentrations plus élevées dans les tubules proximaux des reins et d’autres organes). Selon le degré d’implication des organes et la virulence de l’organisme, des manifestations graves surviennent dans ce contexte.
En pratique, cette différenciation en phases est arbitraire et, même s’il peut y avoir une brève période de défervescence entre ces phases, les deux se chevauchent souvent. Jusqu’à ce que la plupart des patients se rétablissent, un petit nombre ont une forte fièvre persistante et développent une jaunisse, une lésion rénale aiguë et d’autres dysfonctionnements organiques graves.
La pathogenèse de la leptospirose sévère est mal comprise. On pense que cela est dû à une forme de vascularite. Comme pour d’autres infections bactériennes, les lésions tissulaires directes causées par les leptospires et les mécanismes à médiation immunitaire sont responsables de lésions tissulaires et organiques, de la microcirculation tissulaire et du dysfonctionnement endothélial. Bien que la jaunisse soit une caractéristique importante, la mort résulte généralement des complications d’une lésion rénale aiguë, d’une atteinte myocardique ou d’une hémorragie pulmonaire.
Outre l’atteinte pulmonaire, dans les formes extrêmes avec hémorragie pulmonaire, d’autres manifestations hémorragiques et myocardites sont importantes, entraînant une mortalité élevée.
D’innombrables manifestations atypiques ou inhabituelles ont été rapportées, notamment une atteinte du système nerveux (encéphalomyélite aiguë disséminée, hydrocéphalie intracrânienne et hypertension, coma induit par une encéphalite, événements vasculaires intracrâniens, hémorragie et thrombose intracrâniennes, syndrome cérébelleux, myélite transverse, syndrome de Guillain-Barré, mononévrite et mononévrite multiple, y compris paralysie cérébrale) ; manifestations oculaires (uvéite, névrite optique, phlébite rétinienne) ; troubles hématologiques (pancytopénie, anémie hémolytique, syndrome hémolytique et urémique et purpura thrombocytopénique thrombotique) et atteinte gastro-intestinale (pancréatite, cholécystite).
| Diagnostic |
Le diagnostic de leptospirose repose en grande partie sur une suspicion clinique, avec des antécédents d’exposition à risque.
La leptospirose doit être suspectée chez tout patient ayant des antécédents d’exposition à risque et présentant l’un des symptômes ou signes suivants : maux de tête, myalgie, prostration, ictère, suffusion conjonctivale, oligurie, signes d’irritation méningée, hémorragie, insuffisance cardiaque ou arythmie, toux, dyspnée, éruption cutanée ou tout autre signe d’atteinte ou de dysfonctionnement d’un organe.
Il existe de nombreux tests de diagnostic de la leptospirose, bien que leur disponibilité soit moindre dans les pays aux ressources limitées. La précision du diagnostic est également variable, notamment pour les tests sérologiques. Les valeurs seuils de séropositivité dans un seul échantillon dépendront probablement de la séroprévalence régionale.
Les résultats peuvent être encore plus faussés par une réactivité croisée avec d’autres infections. D’une manière générale, les tests de diagnostic sont divisés entre ceux qui fournissent une preuve directe d’infection (démonstration de leptospires ou de leur ADN ou culture) et les tests qui fournissent une preuve indirecte d’infection (démonstration d’anticorps anti-leptospires).
| Conduite |
Les patients suspectés ou confirmés de leptospirose, présentant des symptômes cliniques légers et sans comorbidités, peuvent être pris en charge en ambulatoire, avec un suivi régulier pour détecter les complications. Les patients présentant des signes cliniques d’atteinte d’un organe ou ceux présentant des comorbidités doivent être hospitalisés. L’instauration précoce d’un traitement antibiotique est susceptible d’améliorer les résultats.
Pour une maladie bénigne (c’est-à-dire sans atteinte d’un organe) :
• Administrer 100 mg de doxycycline, 2/jour pendant 7 jours.
• Faites une formule sanguine complète; déterminer la protéine C-réactive, la créatinine, l’urée, les électrolytes, les transaminases.
• Bilirubine, rapport urinaire complet.
• Contrôler la diurèse.
• Révisez toutes les 48 heures.
• Admission à l’hôpital en cas de jaunisse, d’oligurie, d’hématurie, de toux ou de dyspnée, ou si le patient est cliniquement très malade.
Pour ceux qui nécessitent une hospitalisation :
• Effectuer les examens suivants : formule sanguine complète, protéine C-réactive, créatinine, urée, électrolytes, transaminases, bilirubine, rapport d’urine complet, tests de coagulation et bilan sanguin (pour identifier la coagulopathie intravasculaire disséminée), ECG, radiographie pulmonaire.
• Commencer les antibiotiques par voie intraveineuse : pénicilline G 1,5 million d’unités toutes les 6 heures ou ceftriaxone 1 g, 2/jour pendant 7 jours. Pour les personnes allergiques à la pénicilline ou à la céphalosporine, prescrivez de la doxycycline ou un macrolide (azithromycine ou clarithromycine).
• Contrôler l’apport hydrique et la diurèse.
• Apport hydrique en fonction du niveau clinique d’hydratation. Chez l’adulte, l’apport doit être d’environ 2,0 à 2,5 litres/24 heures.
• En cas d’oligurie, l’apport quotidien doit être égal au débit urinaire de la veille plus la perte insensible estimée (généralement environ 500 ml). Si le débit urinaire de la journée précédente n’est pas connu, l’apport horaire doit être calculé comme le débit urinaire de l’heure précédente plus 25 ml.
• Tous les médicaments néphrotoxiques et hépatotoxiques doivent être arrêtés. Les médicaments anticoagulants et antiplaquettaires peuvent devoir être arrêtés en cas de manifestations hémorragiques.
• Les patients dans un état critique (instabilité hémodynamique, atteinte respiratoire, hémoptysie, perte de conscience ou autres signes de dysfonctionnement d’un organe) nécessitent des soins dans une unité de haute dépendance ou de soins intensifs.
• Ceux qui nécessitent des soins intensifs doivent être pris en charge conformément aux protocoles et lignes directrices standard pour la gestion des affections critiques.
• Une assistance ventilatoire mécanique peut être nécessaire, notamment en cas d’hémorragie pulmonaire et de syndrome de détresse respiratoire aiguë.
• L’utilisation de fortes doses de corticostéroïdes pour le traitement de la leptospirose n’est pas étayée par des données probantes de haute qualité, et leur utilisation systématique n’est pas recommandée. Des rapports font état d’avantages adjuvants possibles avec des doses élevées de corticostéroïdes chez les patients gravement malades.
• La plasmaphérèse a été utilisée dans le traitement de la leptospirose sévère ; Certains essais non randomisés montrent des bénéfices, mais les preuves sont de faible qualité.
Les soins de soutien et les antibiotiques restent le pilier de la prise en charge de la leptospirose, et il n’existe toujours aucun traitement susceptible d’influencer les résultats.
| La prévention |
La prévention de la leptospirose se fait en évitant l’exposition à une infection potentielle et en utilisant une prophylaxie pharmacologique chez les personnes à haut risque.
Il est recommandé de commencer la doxycycline à raison de 200 mg par semaine, 1 semaine avant l’exposition, en continuant pendant la période d’exposition.
Il n’existe actuellement aucun vaccin disponible pour les humains.
| Orientations futures |
Actuellement, il n’existe aucun système de notation fiable ni modèle prédictif permettant de déterminer quels patients atteints de leptospirose sont les plus susceptibles de développer une maladie grave. Il s’agit d’un domaine de recherche future.
La pathogenèse de la leptospirose sévère est mal comprise et la recherche scientifique fondamentale devrait se concentrer sur l’identification de biomarqueurs de gravité et de thérapies cibles possibles.
Davantage d’essais randomisés sont nécessaires pour évaluer les interventions potentiellement bénéfiques qui pourraient empêcher la progression vers la phase grave de la maladie.
