Arthroskopische Chirurgie bei degenerativer Knieerkrankung

Hintergrund

Die arthroskopische Knieoperation ist eine gängige Behandlungsmethode bei symptomatischer Kniearthrose, auch bei Meniskusrissen aufgrund degenerativer Prozesse, obwohl Leitlinien davon abraten. Dieser Cochrane-Review ist eine Aktualisierung eines nicht von Cochrane stammenden systematischen Reviews, der 2017 veröffentlicht wurde.

Ziele

Bewertung des Nutzens und Schadens einer arthroskopischen Operation, einschließlich Debridement, partieller Meniskusentfernung oder beidem, im Vergleich zu einer Placebo-Operation oder einer nicht-chirurgischen Behandlung bei Menschen mit degenerativer Knieerkrankung (Arthrose, degenerativer Meniskusriss oder beides). ).

Suchmethoden

Wir durchsuchten das Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase und zwei Studienregister bis zum 16. April 2021, ohne sprachliche Einschränkungen.

Auswahlkriterium

Wir schlossen randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) oder Studien mit quasi-randomisierten Methoden der Teilnehmerzuteilung ein, die arthroskopische Chirurgie mit Placebo-Operationen oder nicht-chirurgischen Eingriffen (z. B. Bewegung, Injektionen, nicht-arthroskopische Lavage/Spülung, pharmakologische Behandlung und Nahrungsergänzungsmittel usw.) verglichen ergänzende Therapien) bei Menschen mit symptomatischer degenerativer Knieerkrankung (Arthrose oder degenerativer Meniskusriss oder beides).

Die Hauptergebnisse waren Schmerzen, Funktion, selbstberichteter Behandlungserfolg, kniespezifische Lebensqualität, schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, insgesamt unerwünschte Ereignisse und Knieoperationen (Ersatz oder Osteotomie).

Datensammlung und Analyse

Zwei Review-Autoren wählten unabhängig voneinander Studien zur Einbeziehung aus, extrahierten Daten und bewerteten das Risiko einer Verzerrung und die Evidenzsicherheit mithilfe von GRADE. Der Hauptvergleich bestand aus arthroskopischen Eingriffen im Vergleich zu Placebo-Eingriffen, um den Nutzen des Eingriffs zu messen. Die Daten aller Kontrollgruppen wurden jedoch kombiniert, um Schäden und Knieeingriffe (Ersatz oder Osteotomie) zu bewerten.

Hauptergebnisse

Sechzehn Studien (2105 Teilnehmer) erfüllten die Einschlusskriterien. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer lag zwischen 46 und 65 Jahren und 56 % der Teilnehmer waren Frauen. In vier Studien (380 Teilnehmer) wurden arthroskopische Eingriffe mit Placebo-Eingriffen verglichen.

In den verbleibenden Studien wurde arthroskopische Chirurgie mit körperlicher Betätigung (acht Studien, 1371 Teilnehmer), einer einzelnen intraartikulären Injektion von Glukokortikoiden (ein Versuch, 120 Teilnehmer), nicht-arthroskopischer Lavage (ein Versuch, 34 Teilnehmer) und nicht-arthroskopischer Chirurgie verglichen entzündungshemmend. Steroide (eine Studie, 80 Teilnehmer) und wöchentliche Injektionen von Hyaluronsäure über fünf Wochen (eine Studie, 120 Teilnehmer).

Die meisten Studien ohne Placebo-Kontrolle waren anfällig für Verzerrungen: insbesondere Selektions- (56 %), Leistungs- (75 %), Entdeckungs- (75 %), Fluktuations- (44 %) und selektive Berichterstattungsverzerrungen. (75 %).

Placebokontrollierte Studien waren weniger anfällig für Verzerrungen und bei keiner bestand das Risiko einer Leistungs- oder Erkennungsverzerrung. Diese Übersicht beschränkt sich auf die Berichterstattung über den Hauptvergleich, arthroskopische Chirurgie versus Placebo-Chirurgie.

Evidenz von hoher Vertrauenswürdigkeit weist darauf hin, dass eine arthroskopische Operation drei Monate nach der Operation kaum oder gar keinen Unterschied in den Schmerzen oder in der Funktion zur Folge hat; Evidenz von mittlerer Vertrauenswürdigkeit deutet darauf hin, dass es wahrscheinlich kaum oder gar keine Verbesserung der chirurgiespezifischen Lebensqualität gibt. Knie drei Monate nach der Operation und Evidenz von geringer Vertrauenswürdigkeit deutet darauf hin, dass eine arthroskopische Operation im Vergleich zur Placebo-Operation bis zu fünf Jahre lang kaum oder gar keinen Unterschied im von den Teilnehmern berichteten Erfolg bewirken kann.

Der mittlere postoperative Schmerz in der Placebo-Gruppe betrug 40,1 Punkte auf einer Skala von 0 bis 100 (wobei ein niedrigerer Wert weniger Schmerzen anzeigt) im Vergleich zu 35,5 Punkten in der Gruppe mit arthroskopischen Eingriffen, was einem um 4,6 Punkte besseren Unterschied entspricht (95 %-Konfidenzintervall). (CI): 0,02 am besten bis 9 besser; I2 = 0 %; vier Studien, 309 Teilnehmer).

Die mittlere postoperative Funktionalität in der Placebogruppe betrug 75,9 Punkte auf einer Bewertungsskala von 0 bis 100 (wobei ein höherer Wert eine bessere Funktionalität anzeigt) im Vergleich zu 76 Punkten in der Gruppe mit arthroskopischen Eingriffen, ein um 0,1 Punkte besserer Unterschied (95 %-KI). : 3,2 schlechter bis 3,4 besser; I2 = 0 %; drei Studien, 302 Teilnehmer).

Die mittlere kniespezifische gesundheitsbezogene Lebensqualität in der Placebogruppe betrug 69,7 Punkte auf einer Bewertungsskala von 0 bis 100 (wobei ein höherer Wert eine bessere Lebensqualität anzeigt) im Vergleich zu 75,3 Punkten in der Gruppe mit arthroskopischen Eingriffen, ein Unterschied von 5,6 Punkte besser (95 % KI: 0,36 besser bis 10,68 besser; I2 = 0 %; zwei Studien, 188 Teilnehmer). Die Qualität dieser Evidenz wurde auf mäßige Sicherheit herabgestuft, da das 95 %-Konfidenzintervall eine klinisch wichtige Veränderung nicht ausschließt oder erkennt.

Nach der Operation berichteten 74 von 100 Personen über einen Behandlungserfolg mit Placebo und 82 von 100 Personen über einen Behandlungserfolg mit einer arthroskopischen Operation bis zu fünf Jahren (Risikoverhältnis [RR] 1,11, 95 %-KI). %: 0,66 bis 1,86; I2 = 53 %; drei Studien, 189 Teilnehmer).

Die Qualität dieser Evidenz wurde aufgrund der erheblichen Existenz indirekter Messungen (Vielfalt in der Definition und des Zeitpunkts der Ergebnismessung) und der schwerwiegenden Ungenauigkeit (geringe Anzahl von Ereignissen) auf eine geringe Sicherheit reduziert.

Es ist unklar, ob das Risiko schwerwiegender oder vollständiger unerwünschter Ereignisse bei arthroskopischen Eingriffen im Vergleich zu Placebo oder nicht-chirurgischen Eingriffen erhöht war.

In acht Studien wurden schwerwiegende unerwünschte Ereignisse bei sechs von 100 Personen in den Kontrollgruppen und acht von 100 Personen in den Arthroskopiegruppen berichtet (RR 1,35, 95 % KI 0,64 bis 2,83, I2 = 47 %; acht Studien, 1206 Teilnehmer). ).

Fünfzehn von 100 Personen berichteten über unerwünschte Ereignisse bei Kontrollinterventionen und 17 von 100 Personen bei chirurgischen Eingriffen bis zu fünf Jahren (RR 1,15, 95 %-KI 0,78 bis 1,70, I2 = 48 %; neun Studien, 1326 Teilnehmer).

Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz war gering und wurde aufgrund schwerwiegender Ungenauigkeiten (geringe Anzahl von Ereignissen) und möglicher Berichtsverzerrungen (unvollständige Berichterstattung über Ergebnisse in Studien) um das Zweifache herabgestuft.

Zu den schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen gehörten Tod, Lungenembolie, akuter Myokardinfarkt, tiefe Venenthrombose und tiefe Infektion.

Bei zwei von 100 Personen in den Kontrollgruppen und bei vier von 100 Personen in den arthroskopischen Operationsgruppen wurde in vier Studien bis zu fünf Jahren über eine hintere Knieoperation (Ersatz oder hohe Tibiaosteotomie) berichtet (RR 2,63; 95 %-KI: 0,94 bis). 7,34; I2 = 11 %; vier Studien, 864 Teilnehmer). Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz war gering und aufgrund der geringen Anzahl von Ereignissen um das Zweifache reduziert.

Schlussfolgerungen der Autoren Eine arthroskopische Operation führt zu einem geringen oder keinem klinisch bedeutsamen Nutzen bei Schmerzen oder Funktion, hat wahrscheinlich keinen klinisch bedeutsamen Nutzen bei der kniespezifischen Lebensqualität und verbessert möglicherweise den Behandlungserfolg im Vergleich zu einem Eingriff nicht. Placebo. Dies könnte zu einem geringen oder gar keinem Unterschied oder einem leichten Anstieg der Gesamtzahl schwerwiegender unerwünschter Ereignisse im Vergleich zur Kontrolle führen, die Evidenz ist jedoch von geringer Vertrauenswürdigkeit. Es bleibt abzuwarten, ob eine arthroskopische Operation im Vergleich zur Kontrollgruppe zu einer etwas höheren Anzahl nachfolgender Knieoperationen (Ersatz oder Osteotomie) führt.

 

Wichtigste Ergebnisse

Im Vergleich zur Placebo-Operation hatte die arthroskopische Operation nur wenige positive Auswirkungen:

• Schmerzen (niedrigere Werte bedeuten weniger Schmerzen). Die Verbesserung der Schmerzen betrug drei Monate nach der Operation 4,6 Punkte (0,02 Punkte besser bis 9 Punkte besser) auf einer Skala von 0 bis 100 Punkten bei arthroskopischer Operation im Vergleich zu Placebo.
   
• Personen, die sich einer arthroskopischen Operation unterzogen hatten, bewerteten ihre postoperativen Schmerzen mit 35,5 Punkten.
   
• Personen, die sich einer Placebo-Operation unterzogen hatten, bewerteten ihre postoperativen Schmerzen mit 40,1 Punkten.
   

Kniefunktionalität (höhere Werte bedeuten bessere Funktionalität).

• Die Verbesserung der Kniefunktion war drei Monate nach der Operation auf einer Skala von 0 bis 100 Punkten bei arthroskopischer Operation um 0,1 Punkte besser (3,2 schlechter bis 3,4 besser) als bei Placebo.
   
• Personen, die sich einer arthroskopischen Operation unterzogen hatten, bewerteten ihre postoperative Kniefunktion mit 76,0 Punkten.
   
• Personen, die sich einer Placebo-Operation unterzogen hatten, bewerteten ihre postoperative Kniefunktion mit 75,9 Punkten.

Kniespezifische Lebensqualität (höhere Werte bedeuten eine bessere Lebensqualität).

• Die Verbesserung der kniespezifischen Lebensqualität betrug drei Monate nach der Operation 5,6 Punkte (0,4 besser bis 10,7 besser) auf einer Skala von 0 bis 100 Punkten bei arthroskopischer Operation im Vergleich zu Placebo.
   
• Menschen, die sich einer arthroskopischen Operation unterzogen hatten, bewerteten ihre postoperative Lebensqualität mit 75,3 Punkten.
   
• Personen, die sich einer Placebo-Operation unterzogen hatten, bewerteten ihre postoperative Lebensqualität mit 69,7 Punkten.

Behandlungserfolg (von Teilnehmern bewertet)

• 8 % mehr Menschen bewerteten die Behandlung als erfolgreich (25 % weniger bis 63 % mehr), also acht mehr von 100, bis zu fünf Jahre nach der Operation.
   
• 82 von 100 Personen berichteten über einen Behandlungserfolg mit der arthroskopischen Operation.
   
• 74 von 100 Personen berichteten von einem Behandlungserfolg mit der Placebo-Operation.

Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse

• Bei 2 % mehr Personen (2 % weniger bis 10 % mehr) kam es bis zu fünf Jahre nach der Operation zu schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen, d. h. bei zwei von 100 Personen mehr.
   
• Acht von 100 Personen berichteten von schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen bei arthroskopischen Eingriffen.
   
• Sechs von 100 Personen berichteten von schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen bei der Placebo-Operation.

Gesamtzahl unerwünschter Ereignisse

• Bei 2 % mehr Personen (3 % weniger bis 11 % mehr) kam es bis zu fünf Jahre nach der Operation zu unerwünschten Ereignissen, d. h. bei zwei von 100 Personen mehr.
   
• 17 von 100 Personen berichteten über unerwünschte Ereignisse bei arthroskopischen Eingriffen.
   
• 15 von 100 Personen berichteten über unerwünschte Ereignisse bei der Placebo-Operation.

Hintere Knieoperation

• 2 % mehr Menschen (0,1 % weniger bis 9 % mehr) hatten eine anschließende Knieoperation, also zwei mehr von 100, bis zum Alter von fünf Jahren.
   
• Vier von 100 Menschen hatten einen Kniegelenkersatz oder eine Osteotomie (Knieoperation, die den Knochen umformt) mit arthroskopischer Operation.
   
• Zwei von 100 Personen erhielten einen Kniegelenkersatz oder eine Osteotomie mit Placebo-Operation.