Einführung
Der Anstieg antimikrobieller Resistenzen (AMR) bleibt eine globale Krise. Insgesamt verursachten antimikrobiell resistente Krankheitserreger zwischen 2012 und 2017 jährlich mehr als 2,8 Millionen Infektionen und mehr als 35.000 Todesfälle, so der Antibiotic Resistance Threat Report des Centers for Disease Control and Prevention in den Vereinigten Staaten. Krankheitskontrolle und Prävention (CDC) 2019.
Die Infectious Diseases Society of America (IDSA) hat in ihrem Strategieplan 2019 die Entwicklung und Verbreitung von Leitlinien für die klinische Praxis und anderen Beratungsprodukten für Ärzte als eine wichtige Initiative identifiziert . Hintergrund:
Die Infectious Diseases Society of America (IDSA) setzt sich dafür ein, aktuelle Leitlinien zur Behandlung antimikrobiell resistenter Infektionen bereitzustellen. Ein früherer Leitfaden konzentrierte sich auf Infektionen, die durch Enterobacterales (ESBL-E), die β-Lactamase mit erweitertem Spektrum produzieren, Carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE) und die schwer zu behandelnde Resistenz Pseudomonas aeruginosa (DTR-P. aeruginosa) verursacht werden.
Hier werden Leitlinien für die Behandlung von AmpC-β-Lactamase-produzierenden Enterobacterales (AmpC-E), Carbapenem-resistentem Acinetobacter baumannii (CRAB) und Stenotrophomonas maltophilia gegeben.
Methoden:
Ein Gremium aus sechs Spezialisten für Infektionskrankheiten mit Erfahrung im Umgang mit antimikrobiell resistenten Infektionen stellte Fragen zur Behandlung von AmpC-E-, CRAB- und S. maltophilia-Infektionen.
Die Antworten werden als Lösungsvorschläge und entsprechende Begründungen präsentiert. Im Gegensatz zu den Leitlinien im vorherigen Artikel sind die veröffentlichten Daten zur optimalen Behandlung von AmpC-E-, CRAB- und S. maltophilia-Infektionen begrenzt.
Daher werden die Leitlinien in diesem Dokument als „empfohlene Ansätze“ bereitgestellt, die auf klinischer Erfahrung, Expertenmeinung und einer Durchsicht der verfügbaren Literatur basieren. Aufgrund der Unterschiede in der Epidemiologie von Resistenzen und der internationalen Verfügbarkeit spezifischer Antiinfektiva konzentriert sich dieses Dokument auf die Behandlung von Infektionen in den Vereinigten Staaten.
Ergebnisse:
Es werden Vorschläge für bevorzugte und alternative Behandlungen gemacht, vorausgesetzt, der verursachende Organismus wurde identifiziert und die Ergebnisse zur Antibiotika-Empfindlichkeit sind bekannt. Empirische Behandlungsansätze, Therapiedauer und andere Managementaspekte werden ebenfalls kurz besprochen. Die Vorschläge gelten sowohl für Erwachsene als auch für Kinder.
Schlussfolgerungen:
Der Bereich der Antibiotikaresistenz ist sehr dynamisch. Für die Behandlung antimikrobiell resistenter Infektionen wird die Konsultation eines Spezialisten für Infektionskrankheiten empfohlen.
Dieses Dokument hat den Stand vom 17. September 2021 und wird jährlich aktualisiert. Die aktuellste Version dieses Dokuments, einschließlich des Veröffentlichungsdatums, ist unter www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0/ verfügbar .
Allgemeine Empfehlungen
Die Behandlungsempfehlungen in diesem Leitfaden gehen davon aus, dass der Erreger identifiziert und die In-vitro-Aktivität der Antibiotika nachgewiesen wurde.
Unter der Annahme, dass zwei Antibiotika gleichermaßen wirksam sind, sind Sicherheit, Kosten, Zweckmäßigkeit und die Verfügbarkeit lokaler Rezepturen wichtige Überlegungen bei der Auswahl eines bestimmten Wirkstoffs.
Das Gremium empfiehlt, dass Spezialisten für Infektionskrankheiten und Ärzte oder Apotheker, die Mitglieder des örtlichen Antibiotika-Stewardship-Programms sind, in die Behandlung von Patienten mit Infektionen einbezogen werden, die durch antimikrobielle resistente Organismen verursacht werden.
Empirische Therapie
Empirische Behandlungsentscheidungen sollten sich an den wahrscheinlichsten Krankheitserregern, der Schwere der Erkrankung des Patienten, der wahrscheinlichen Infektionsquelle und etwaigen zusätzlichen patientenspezifischen Faktoren (z. B. schwere Penicillinallergie, chronische Nierenerkrankung) orientieren. .
Bei der Festlegung einer empirischen Behandlung für einen bestimmten Patienten sollten Ärzte außerdem Folgendes berücksichtigen: (1) die zuvor identifizierten Organismen des Patienten und die damit verbundenen Antibiotika-Empfindlichkeitsdaten in den letzten sechs Monaten, (2) Antibiotika-Expositionen in den letzten 30 Tagen und (3) lokale Anfälligkeitsmuster für die wahrscheinlichsten Krankheitserreger.
Empirische Entscheidungen sollten auf der Grundlage der Identität und des Anfälligkeitsprofils des Erregers sowie der Identifizierung aller prominenten β-Lactamase-Gene verfeinert werden.
Insbesondere bei CRAB und S. maltophilia ist es wichtig, zwischen bakterieller Besiedlung und Infektion zu unterscheiden , da eine unnötige Antibiotikatherapie nur die Entwicklung von Resistenzen fördert und den Patienten unnötige antibiotikabedingte Schäden zufügen kann.
Üblicherweise ausgewählte empirische Antibiotika-Therapien sind im Allgemeinen nicht wirksam gegen CRAB- und S. maltophilia-Infektionen. Die Entscheidung, die Behandlung von CRAB und/oder S. maltophilia auf empirische Antibiotika-Therapien auszurichten, sollte eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Analyse nach Prüfung früherer Kulturergebnisse, klinischer Präsentation, individueller Wirtsrisikofaktoren und Antibiotika-spezifischer Nebenwirkungsprofile beinhalten.
Dauer der Therapie und Übergang zur oralen Therapie
Es werden keine Empfehlungen zur Therapiedauer abgegeben, Ärzte werden jedoch darauf hingewiesen, dass bei Infektionen, die per se durch antimikrobiell resistente Krankheitserreger verursacht werden , im Vergleich zu Infektionen, die durch dieselbe Bakterienart mit einem aggressiveren Phänotyp verursacht werden, keine längeren Behandlungen erforderlich sind . anfällig.
Sobald Ergebnisse zur Antibiotikaempfindlichkeit vorliegen, kann es offensichtlich sein, dass eine inaktive Antibiotikatherapie empirisch eingeleitet wurde. Dies kann Auswirkungen auf die Therapiedauer haben. Beispielsweise handelt es sich bei einer Blasenentzündung meist um eine milde Infektion.
Wenn empirisch ein Antibiotikum verabreicht wurde, das gegen den Erreger der Zystitis nicht wirksam ist, es aber dennoch zu einer klinischen Besserung kam, sind sich die Diskussionsteilnehmer darüber einig, dass es im Allgemeinen nicht notwendig ist , eine Urinkultur zu wiederholen, das Antibiotika-Regime zu ändern oder die Behandlungsdauer zu verlängern. geplanter Behandlungsverlauf.
Wenn jedoch bei allen anderen Infektionen die Antibiotika-Empfindlichkeitsdaten darauf hindeuten, dass empirisch mit einem möglicherweise inaktiven Mittel begonnen wurde, wird für einen vollständigen Behandlungszyklus (ab Beginn der aktiven Therapie) ein Wechsel zu einem wirksamen Behandlungsschema empfohlen.
Darüber hinaus sind bei der Bestimmung der Behandlungsdauer antimikrobiell resistenter Infektionen, wie bei der Behandlung jeder bakteriellen Infektion, wichtige Wirtsfaktoren im Zusammenhang mit dem Immunstatus, der Fähigkeit zur Quellenkontrolle und dem allgemeinen Ansprechen auf die Therapie zu berücksichtigen.
Schließlich sollte, wann immer möglich, eine orale Reduktionstherapie in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn die folgenden Kriterien erfüllt sind: (1) die Empfindlichkeit gegenüber einem geeigneten oralen Wirkstoff ist nachgewiesen, (2) der Patient ist hämodynamisch stabil, (3) es bestehen angemessene Maßnahmen zur Quellenkontrolle aufgetreten, und (4) Bedenken hinsichtlich einer unzureichenden Darmabsorption bestehen nicht.
Es ist wahr, dass die Erfüllung dieser Kriterien bei CRAB eine Herausforderung darstellen kann, und darüber hinaus sind bei der Festlegung der Behandlungsdauer antimikrobiell resistenter Infektionen, wie bei der Behandlung jeder bakteriellen Infektion, wichtige Wirtsfaktoren im Zusammenhang mit dem Immunstatus und der Fähigkeit zu erreichen Quellenkontrolle und Gesamtansprechen auf die Therapie.
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