L’aumento della resistenza antimicrobica (AMR) rimane una crisi globale. Complessivamente, gli agenti patogeni resistenti agli antimicrobici hanno causato più di 2,8 milioni di infezioni e più di 35.000 decessi ogni anno tra il 2012 e il 2017, secondo il rapporto sulla minaccia della resistenza agli antibiotici dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie negli Stati Uniti. Controllo e prevenzione delle malattie (CDC) 2019.
L’Infectious Diseases Society of America (IDSA) ha identificato lo sviluppo e la diffusione di linee guida per la pratica clinica e altri prodotti di orientamento per i medici come un’importante iniziativa nel suo Piano strategico 2019 . Sfondo:
L’Infectious Diseases Society of America (IDSA) è impegnata a fornire linee guida aggiornate sul trattamento delle infezioni resistenti agli antimicrobici. Un precedente documento di orientamento si concentrava sulle infezioni causate da Enterobacterales produttori di β-lattamasi a spettro esteso (ESBL-E), Enterobacterales resistenti ai carbapenemi (CRE) e Pseudomonas aeruginosa (DTR-P. aeruginosa) resistente a difficile da trattare.
Qui vengono fornite indicazioni per il trattamento degli Enterobacterales produttori di β-lattamasi AmpC (AmpC-E), dell’Acinetobacter baumannii resistente ai carbapenemi (CRAB) e dello Stenotrophomonas maltophilia.
Metodi:
Un gruppo di sei specialisti in malattie infettive con esperienza nella gestione delle infezioni resistenti agli antimicrobici ha posto domande sul trattamento delle infezioni da AmpC-E, CRAB e S. maltophilia.
Le risposte sono presentate come approcci suggeriti e relative motivazioni. A differenza delle linee guida contenute nel documento precedente, i dati pubblicati sul trattamento ottimale delle infezioni da AmpC-E, CRAB e S. maltophilia sono limitati.
Pertanto, le linee guida contenute in questo documento vengono fornite come "approcci suggeriti" basati sull’esperienza clinica, sull’opinione degli esperti e su una revisione della letteratura disponibile. A causa delle differenze nell’epidemiologia della resistenza e nella disponibilità internazionale di antinfettivi specifici, questo documento si concentra sul trattamento delle infezioni negli Stati Uniti.
Risultati:
Vengono forniti suggerimenti per trattamenti preferiti e alternativi, presupponendo che l’organismo causale sia stato identificato e che siano noti i risultati di sensibilità agli antibiotici. Vengono inoltre brevemente discussi gli approcci terapeutici empirici, la durata della terapia e altre considerazioni sulla gestione. I suggerimenti si applicano sia alla popolazione adulta che a quella pediatrica.
Conclusioni:
Il campo della resistenza antimicrobica è molto dinamico. Per il trattamento delle infezioni resistenti agli antimicrobici si raccomanda la consultazione di uno specialista in malattie infettive.
Questo documento è aggiornato al 17 settembre 2021 e verrà aggiornato ogni anno. La versione più aggiornata di questo documento, inclusa la data di pubblicazione, è disponibile all’indirizzo www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0/ .
Raccomandazioni generali
Le raccomandazioni terapeutiche contenute in questo documento orientativo presuppongono che l’organismo causale sia stato identificato e che sia stata dimostrata l’attività in vitro degli antibiotici.
Supponendo che due antibiotici siano ugualmente efficaci, la sicurezza, il costo, la convenienza e la disponibilità del formulario locale sono considerazioni importanti quando si seleziona un agente specifico.
Il panel raccomanda che gli specialisti in malattie infettive e i medici o i farmacisti membri del programma locale di gestione degli antibiotici siano coinvolti nella gestione dei pazienti con infezioni causate da organismi resistenti agli antimicrobici.
Terapia empirica
Le decisioni empiriche sul trattamento dovrebbero essere guidate dai patogeni più probabili, dalla gravità della malattia del paziente, dalla probabile fonte di infezione e da qualsiasi ulteriore fattore specifico del paziente (ad esempio, grave allergia alla penicillina, malattia renale cronica). .
Nel determinare il trattamento empirico per un dato paziente, i medici devono anche considerare: (1) i microrganismi precedentemente identificati del paziente e i dati di sensibilità agli antibiotici associati negli ultimi sei mesi, (2) le esposizioni agli antibiotici negli ultimi 30 giorni e (3) modelli di suscettibilità locale per i patogeni più probabili.
Le decisioni empiriche dovrebbero essere perfezionate in base all’identità e al profilo di suscettibilità del patogeno, nonché all’identificazione di eventuali geni prominenti della β-lattamasi.
Per CRAB e S. maltophilia, in particolare, è importante distinguere tra colonizzazione batterica e infezione , poiché una terapia antibiotica non necessaria promuoverà solo lo sviluppo di resistenza e potrebbe causare danni inutili ai pazienti.
I regimi antibiotici empirici comunemente selezionati non sono generalmente attivi contro le infezioni da CRAB e S. maltophilia. La decisione di indirizzare il trattamento per CRAB e/o S. maltophilia a regimi antibiotici empirici dovrebbe comportare un’attenta analisi del rapporto rischio-beneficio dopo aver esaminato i risultati delle colture precedenti, la presentazione clinica, i fattori di rischio individuali dell’ospite e i profili degli eventi avversi specifici dell’antibiotico.
Durata della terapia e passaggio alla terapia orale
Non vengono fornite raccomandazioni sulla durata della terapia, ma i medici sono avvisati che non sono necessari trattamenti prolungati contro le infezioni causate da agenti patogeni resistenti agli antimicrobici di per sé , rispetto alle infezioni causate dalle stesse specie batteriche con un fenotipo più aggressivo. suscettibile.
Una volta disponibili i risultati sulla sensibilità agli antibiotici, può essere evidente che la terapia antibiotica inattiva è stata iniziata empiricamente. Ciò può influenzare la durata della terapia. Ad esempio, la cistite è solitamente un’infezione lieve.
Se è stato somministrato empiricamente un antibiotico che non è attivo contro l’organismo causativo della cistite, ma si è comunque verificato un miglioramento clinico, i relatori concordano sul fatto che generalmente non è necessario ripetere un’urinocoltura, modificare il regime antibiotico o estendere il decorso. corso di trattamento previsto.
Tuttavia, per tutte le altre infezioni, se i dati sulla sensibilità agli antibiotici indicano che un agente potenzialmente inattivo è stato iniziato empiricamente, si raccomanda il passaggio a un regime efficace per un ciclo di trattamento completo (a partire dall’inizio della terapia attiva).
Inoltre, nel determinare la durata del trattamento per le infezioni resistenti agli antimicrobici, come nel caso del trattamento di qualsiasi infezione batterica, importanti fattori dell’ospite legati allo stato immunitario, alla capacità di ottenere il controllo della fonte e alla risposta generale alla terapia.
Infine, quando possibile, si dovrebbe prendere in considerazione una terapia riducente orale , in particolare se vengono soddisfatti i seguenti criteri: (1) è dimostrata la sensibilità ad un agente orale appropriato, (2) il paziente è emodinamicamente stabile, (3) sono state adottate ragionevoli misure di controllo della fonte si è verificato e (4) non sono presenti preoccupazioni circa un insufficiente assorbimento intestinale.
È vero che soddisfare questi criteri può rappresentare una sfida con CRAB e inoltre, quando si determina la durata del trattamento per le infezioni resistenti agli antimicrobici, come nel caso del trattamento di qualsiasi infezione batterica, importanti fattori dell’ospite legati allo stato immunitario, alla capacità di raggiungere controllo della fonte e risposta complessiva alla terapia.
