La montée de la résistance aux antimicrobiens (RAM) reste une crise mondiale. Collectivement, les agents pathogènes résistants aux antimicrobiens ont causé plus de 2,8 millions d’infections et plus de 35 000 décès par an entre 2012 et 2017, selon le rapport sur la menace de résistance aux antibiotiques des Centers for Disease Control and Prevention aux États-Unis. Contrôle et prévention des maladies (CDC) 2019.
L’Infectious Diseases Society of America (IDSA) a identifié l’élaboration et la diffusion de lignes directrices de pratique clinique et d’autres produits d’orientation destinés aux médecins comme une initiative majeure de son plan stratégique 2019 . Arrière-plan:
L’Infectious Diseases Society of America (IDSA) s’engage à fournir des conseils à jour sur le traitement des infections résistantes aux antimicrobiens. Un précédent document d’orientation portait sur les infections causées par les entérobactéries productrices de β-lactamases à spectre étendu (BLSE-E), les entérobactéries résistantes aux carbapénèmes (CRE) et la résistance difficile à traiter Pseudomonas aeruginosa (DTR-P. aeruginosa).
Ici, des conseils sont fournis pour le traitement des entérobactéries productrices d’AmpC β-lactamase (AmpC-E), d’Acinetobacter baumannii (CRAB) résistant aux carbapénèmes et de Stenotrophomonas maltophilia.
Méthodes :
Un panel de six spécialistes des maladies infectieuses ayant une expérience dans la gestion des infections résistantes aux antimicrobiens a posé des questions sur le traitement des infections à AmpC-E, CRAB et S. maltophilia.
Les réponses sont présentées sous forme d’approches suggérées et de justifications correspondantes. Contrairement aux indications de l’article précédent, les données publiées sur le traitement optimal des infections à AmpC-E, CRAB et S. maltophilia sont limitées.
À ce titre, les conseils contenus dans ce document sont fournis sous forme d’« approches suggérées » basées sur l’expérience clinique, l’opinion d’experts et une revue de la littérature disponible. En raison des différences dans l’épidémiologie de la résistance et de la disponibilité internationale d’anti-infectieux spécifiques, ce document se concentre sur le traitement des infections aux États-Unis.
Résultats:
Des suggestions de traitements préférés et alternatifs sont fournies, en supposant que l’organisme causal a été identifié et que les résultats de sensibilité aux antibiotiques sont connus. Les approches thérapeutiques empiriques, la durée du traitement et d’autres considérations de prise en charge sont également brièvement discutées. Les suggestions s’appliquent à la fois aux populations adultes et pédiatriques.
Conclusions :
Le domaine de la résistance aux antimicrobiens est très dynamique. La consultation d’un infectiologue est recommandée pour le traitement des infections résistantes aux antimicrobiens.
Ce document est à jour au 17 septembre 2021 et sera mis à jour chaque année. La version la plus récente de ce document, y compris la date de publication, est disponible sur www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0/ .
Recommandations générales
Les recommandations thérapeutiques contenues dans ce document d’orientation supposent que l’organisme causal a été identifié et que l’activité in vitro des antibiotiques a été démontrée.
En supposant que deux antibiotiques sont également efficaces, la sécurité, le coût, la commodité et la disponibilité sur le formulaire local sont des considérations importantes lors de la sélection d’un agent spécifique.
Le comité recommande que les spécialistes des maladies infectieuses et les médecins ou pharmaciens membres du programme local de gestion des antibiotiques soient impliqués dans la gestion des patients atteints d’infections causées par des organismes résistants aux antimicrobiens.
Thérapie empirique
Les décisions de traitement empiriques doivent être guidées par les agents pathogènes les plus probables, la gravité de la maladie du patient, la source probable de l’infection et tout autre facteur spécifique au patient (par exemple, allergie sévère à la pénicilline, maladie rénale chronique). .
Lors de la détermination du traitement empirique pour un patient donné, les cliniciens doivent également prendre en compte : (1) les organismes préalablement identifiés du patient et les données de sensibilité aux antibiotiques associées au cours des six derniers mois, (2) les expositions aux antibiotiques au cours des 30 derniers jours, et ( 3) modèles de sensibilité locaux pour les agents pathogènes les plus probables.
Les décisions empiriques doivent être affinées en fonction de l’identité et du profil de sensibilité de l’agent pathogène, ainsi que de l’identification de tout gène β-lactamase important.
Pour le CRAB et S. maltophilia, en particulier, il est important de faire la distinction entre la colonisation bactérienne et l’infection , car une antibiothérapie inutile ne fera que favoriser le développement d’une résistance et peut causer des dommages inutiles aux patients liés aux antibiotiques.
Les schémas antibiotiques empiriques couramment sélectionnés ne sont généralement pas actifs contre les infections à CRAB et à S. maltophilia. La décision d’orienter le traitement du CRAB et/ou de S. maltophilia vers des schémas antibiotiques empiriques doit impliquer une analyse risque-bénéfice minutieuse après avoir examiné les résultats de culture précédents, la présentation clinique, les facteurs de risque de chaque hôte et les profils d’événements indésirables spécifiques aux antibiotiques.
Durée du traitement et transition vers le traitement oral
Aucune recommandation n’est fournie sur la durée du traitement, mais les cliniciens sont avertis que des traitements prolongés ne sont pas nécessaires contre les infections causées par des agents pathogènes résistants aux antimicrobiens en soi , par rapport aux infections causées par la même espèce bactérienne avec un phénotype plus agressif. sensible.
Une fois que les résultats de sensibilité aux antibiotiques seront disponibles, il peut être évident qu’une antibiothérapie inactive a été initiée de manière empirique. Cela peut affecter la durée du traitement. Par exemple, la cystite est généralement une infection bénigne.
Si un antibiotique qui n’est pas actif contre l’organisme responsable de la cystite a été administré empiriquement, mais qu’une amélioration clinique s’est néanmoins produite, les panélistes conviennent qu’il n’est généralement pas nécessaire de répéter une culture d’urine, de modifier le régime antibiotique ou de prolonger le traitement. déroulement du traitement prévu.
Cependant, pour toutes les autres infections, si les données de sensibilité aux antibiotiques indiquent qu’un agent potentiellement inactif a été démarré empiriquement, il est recommandé de passer à un régime efficace pour un traitement complet (daté du début du traitement actif).
De plus, lors de la détermination de la durée du traitement des infections résistantes aux antimicrobiens, comme pour le traitement de toute infection bactérienne, des facteurs importants de l’hôte liés au statut immunitaire, à la capacité à contrôler la source et à la réponse générale au traitement.
Enfin, dans la mesure du possible, un traitement réducteur oral doit être envisagé, en particulier si les critères suivants sont remplis : (1) la sensibilité à un agent oral approprié est démontrée, (2) le patient est hémodynamiquement stable, (3) des mesures raisonnables de contrôle de la source ont été s’est produit et (4) les préoccupations concernant une absorption intestinale insuffisante ne sont pas présentes.
Il est vrai que répondre à ces critères peut être un défi avec le CRAB et, en outre, lors de la détermination de la durée du traitement des infections résistantes aux antimicrobiens, comme pour le traitement de toute infection bactérienne, des facteurs importants de l’hôte liés au statut immunitaire, à la capacité d’atteindre contrôle de la source et réponse globale à la thérapie.
