Zusammenfassung
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| Einführung |
Obwohl es keine wirksamen pharmakologischen Behandlungen gibt, wurden Fortschritte beim Verständnis der Risikofaktoren und spezifischen Therapieschritte bei Patienten mit akuter Pankreatitis erzielt.
Die Bedeutung des Rauchens allein und in Kombination mit Alkoholmissbrauch für die Erhöhung des Risikos einer Pankreatitis bei Erwachsenen, der Triglyceridkonzentration im Blut während einer Pankreatitis und der genetischen Risiken bei Kindern wird stärker geschätzt.
Es ist notwendig, diese Informationen an die Patienten weiterzugeben, um das Risiko eines erneuten Auftretens einer akuten Pankreatitis zu verringern.
Aktualisierungen der Atlanta-Klassifikation definieren drei Schweregrade der akuten Pankreatitis: leicht, mittelschwer und schwer.
Es gibt neue Methoden der dynamischen Messung des Schweregrads, mit denen Entscheidungen im Krankheitsverlauf getroffen werden können.
Mehrere randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) untersuchten den Einsatz von Antibiotika, Peritonealspülung und Medikamenten zur Behandlung von Komplikationen und zur Begrenzung der Schwere einer akuten Pankreatitis.
Kürzlich haben Kohortenstudien und RCTs mäßige Belege für einen schrittweisen Ansatz für invasive Techniken zur Behandlung lokaler Komplikationen schwerer akuter Pankreatitis, einschließlich Pankreasflüssigkeitsansammlungen und Pankreasnekrose, geliefert.
Diese Fortschritte bieten eine Plattform für zukünftige Verbesserungen, einschließlich der Entwicklung von Behandlungen, die die Ursache der Pankreatitis-Episode, ihren Schweregrad und ihre dynamische Aktivität berücksichtigen.
| Quellen |
In PubMed wurden systematische Übersichten, Metaanalysen, RCTs und internationale Leitlinien zum Thema zwischen 1980 und April 2019 durchsucht.
| Epidemiologie |
Die jährliche Inzidenz einer akuten Pankreatitis liegt in den USA bei 13–45 Fällen pro 100.000 Menschen. Gallensteine und Alkoholmissbrauch sind die wichtigsten ursächlichen Faktoren einer akuten Pankreatitis.
Die Anteile sind bei Frauen und Männern gleich, Alkoholmissbrauch geht jedoch bei Männern häufiger mit einer akuten Pankreatitis einher, während Gallensteine bei Frauen häufiger mit einer akuten Pankreatitis einhergehen.
Zusätzlich zu Gallensteinen leiden Frauen häufiger an einer akuten Pankreatitis aufgrund von Komplikationen der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) oder autoimmunen Ursachen, und sie leiden auch häufiger an einer idiopathischen akuten Pankreatitis.
Die Diagnose einer akuten Pankreatitis ist bei Kindern seltener als bei Erwachsenen und die meisten pädiatrischen Fälle sind auf genetische Einflüsse mit Mutationen in wichtigen Verdauungsenzymen und Genen der Mukoviszidose-Mutationsfamilie zurückzuführen. Aktuelle Daten zeigen, dass Rauchen ein Risikofaktor für eine akute Pankreatitis ist, der das Risiko einer durch Alkoholmissbrauch verursachten Pankreatitis erhöht.
Mäßiger Alkoholkonsum verursacht selten eine Pankreatitis und kann im Gegenteil schützend wirken, solange er nicht mit Rauchen einhergeht. Andere neuere Arbeiten zeigen Zusammenhänge zwischen Ernährung und dem Auftreten von Pankreatitis.
Beispielsweise ist ein erhöhter Verzehr von gesättigten Fettsäuren und Cholesterin positiv mit dem Auftreten einer Gallenstein-Pankreatitis verbunden, während ein erhöhter Ballaststoffverbrauch negativ mit allen Formen von Pankreatitis verbunden ist.
Die Einnahme von Vitamin D wird negativ mit einer Gallenstein-Pankreatitis in Verbindung gebracht, und Kaffeekonsum schützt vor einer Nicht-Gallenstein-Pankreatitis.
Eine retrospektive demografische Studie mit 3.967.859 Patienten zeigte, dass bei Patienten, die Statine einnahmen , die Inzidenz einer akuten Pankreatitis stark zurückging. Die Mechanismen dieser günstigen Wirkung müssen noch ermittelt werden.
| Trends bei den Ursachen der Pankreatitis |
Gallensteine, die aus der Gallenblase wandern und eine vorübergehende Verstopfung des Pankreasgangs verursachen und die Bauchspeicheldrüse den Gallenbestandteilen aussetzen, sind die häufigste Ursache einer akuten Pankreatitis .
Die zweithäufigste Ursache ist Alkoholmissbrauch . Um eine Pankreatitis auszulösen, ist der Konsum einer erheblichen Menge Alkohol über einen längeren Zeitraum hinweg erforderlich (mindestens vier bis fünf Getränke pro Tag über mehr als fünf Jahre).
Rauchen und Alkoholkonsum sind weit verbreitet . Aktuelle Studien deuten darauf hin, dass Rauchen neben Alkoholmissbrauch ein unabhängiger Risikofaktor für Pankreatitis (akut, rezidivierend und chronisch) ist.
Pankreatitis aufgrund erhöhter Triglyceride ist die dritte Ursache einer akuten Pankreatitis. Eine systematische Überprüfung retrospektiver Fall-Kontroll-Studien und Fallserienstudien mit 1979 Patienten ergab, dass 15–20 % der Patienten mit Triglyceridkonzentrationen über 1000 mg/dl an Pankreatitis litten.
Eine retrospektive Studie mit 2.519 Patienten ergab, dass der klinische Verlauf bei Patienten mit erhöhten Triglyceriden schwerwiegender war und häufiger ein anhaltendes Multiorganversagen auftrat als bei Patienten ohne Hypertriglyceridämie.
Neuere Studien zeigen, dass die Pankreatitis auch bei Patienten mit leichtem (150–199 mg/dl) und mäßigem (200–999 mg/dl) Anstieg der Triglyceride während einer Episode einen größeren Schweregrad aufweist. Diese Studien legen nahe, dass der metabolische Effekt der Pankreatitis, der mit erhöhten zirkulierenden Triglyceridkonzentrationen einhergeht, den Schweregrad der Pankreatitis begünstigt.
Eine medikamentenassoziierte Pankreatitis kommt seltener vor (weniger als 5 % der Fälle). Medikamente im Zusammenhang mit einer akuten Pankreatitis sind Azathioprin, 6-Mercaptopurin, Didanosin, Valproinsäure, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer und Mesalamin.
Zur Bedeutung von Glucagon -ähnlichen Peptid- 1- Rezeptor-Agonisten als Ursachen von Pankreatitis. Umfangreichere Untersuchungen deuten darauf hin, dass die erhöhte Inzidenz in diesen Fällen wahrscheinlich auf Diabetes zurückzuführen ist , der das Risiko einer akuten Pankreatitis um das Zwei- oder Dreifache erhöht, und nicht auf die Behandlung mit diesen Arzneimitteln.
Wie bereits erwähnt, sind die meisten Fälle von akuter, rezidivierender und chronischer Pankreatitis bei Kindern mit Mutationen in mehreren Genen verbunden. Nur eine Minderheit der erwachsenen Patienten leidet aufgrund genetischer Veränderungen an einer Pankreatitis. Wichtig ist der aktuelle Bericht über eine genetische Mutation in Claudin-2, die die Wirkung von Alkohol auf die Anfälligkeit für Pankreatitis verstärken könnte.
Wenn die Ursache einer Pankreatitis nicht geklärt werden kann, muss an die Möglichkeit eines bösartigen Tumors gedacht werden, der sich gelegentlich, insbesondere bei Patienten über 50 Jahren, in einer akuten Pankreatitis manifestieren kann.
Darüber hinaus kann schleimiges Material aus Pankreaszysten, wie z. B. intraduktale schleimige Pankreasneoplasien, den Fluss der Pankreasflüssigkeit behindern und zu einer Pankreatitis führen. Bei unbekannter Ursache, insbesondere bei wiederkehrenden Episoden, sollten bildgebende Untersuchungen der Bauchspeicheldrüse, einschließlich endoskopischer Ultraschalluntersuchungen und Tests auf genetische Anomalien, durchgeführt werden.
Es ist von großer Bedeutung, die Ursache einer Pankreatitis-Episode zu ermitteln, um Patienten zu beraten und Rückfälle und ein mögliches Fortschreiten zu einer chronischen Pankreatitis zu verhindern. Ebenso ist es notwendig, Medikamente, die eine akute Pankreatitis auslösen könnten, abzusetzen, um ein Wiederauftreten zu verhindern.
Es ist auch wichtig, die genetischen Faktoren aufzudecken, die wiederkehrenden Episoden einer akuten Pankreatitis zugrunde liegen, um den Patienten darüber zu informieren, wie wichtig es ist, Faktoren wie Alkoholmissbrauch, Rauchen, bestimmte Medikamente und Hypertriglyceridämie zu vermeiden, die das Risiko wiederkehrender Episoden erhöhen können. .
| Bewertung des Schweregrads |
Die Diagnose einer akuten Pankreatitis erfordert das Vorliegen von zwei der drei Krankheitsmerkmale: Bauchschmerzen, Amylase- oder Lipasekonzentrationen im Blut, die mindestens das Dreifache des oberen Normalwerts betragen, und Daten aus bildgebenden Untersuchungen des Abdomens, die mit der Diagnose übereinstimmen.
Es wurden mehrere validierte Methoden entwickelt, um den Schweregrad des Verlaufs einer akuten Pankreatitis vorherzusagen. Diese Methoden nutzen weitere Messungen physiologischer Reaktionen (Herz-Lungen-Funktion und Nierenfunktion), Laborstudien, die Schäden an extrapankreatischen Organen (Leberenzyme) widerspiegeln, und bildgebende Untersuchungen der Bauchspeicheldrüse mit und ohne Kontrastmittel.
Einige verwenden eine einzige Laboruntersuchung wie C-reaktives Protein, Harnstoff oder Procalcitonin im Blut.
Die zuverlässigsten dieser Methoden sind Scoring-Systeme . Eine oder mehrere dieser Methoden können verwendet werden, um das anfängliche Maß an Pflege und Interventionen zu planen, die zur Behandlung von Patienten im Verlauf ihrer Krankheit erforderlich sind.
Eine Episode einer akuten Pankreatitis kann auch durch die Einstufung ihres Schweregrades beschrieben werden.
Die wichtigste Klassifizierungsmethode ist das Atlanta-Klassifikationssystem , das 1992 erstellt und 2012 durch internationalen Konsens geändert wurde. Diese Klassifizierung definiert drei Schweregrade der akuten Pankreatitis: leicht, mittelschwer und schwer.
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Eine Einschränkung dieser Methoden besteht darin, dass sie nicht die Echtzeitmessungen der Krankheitsaktivität liefern, die für eine organische Krankheit mit Schwankungen in ihrer Aktivität erforderlich sind. Bei einigen Patienten können Anzeichen einer relativ milden Erkrankung auftreten, die sich jedoch schnell zu einer schweren, lebensbedrohlichen Erkrankung entwickelt.
Eine Gruppe internationaler Spezialisten hat kürzlich das Pancreatitis Activity Scoring System + (PASS) entwickelt, ein Bewertungssystem, das mithilfe klinischer Analysen dynamische Messungen der Krankheitsaktivität über das gesamte Spektrum der Krankheitsschwere und über die gesamte Krankheitsdauer hinweg liefert. Dauer davon.
Dieses Messsystem ist die Summe von fünf wichtigen klinisch gewichteten Parametern (Organversagen, systemische Entzündungsreaktion, Schmerzen, Schmerzmittel und Intoleranz gegenüber festen Nahrungsmitteln), die während einer Pankreatitis-Episode kontinuierlich berechnet wird.
Kürzlich wurde in einer prospektiven Studie des PASS zur Validierung, an der 439 Patienten teilnahmen, festgestellt, dass der dynamische Score nicht nur die Schwere der Pankreatitis-Episode anhand der anfänglichen Scores vorhersagte, sondern auch mit lokalen Komplikationen wie Pseudozysten und anderen assoziiert war Nekrose. und mit der Dauer des Krankenhausaufenthalts und der Rehospitalisierung nach der Entlassung.
- Der Verlauf einer Episode einer akuten Pankreatitis kann durch Vorhersagemodelle, Schweregradklassifizierung und dynamische Aktivität definiert werden.
- Prognose- und dynamische Aktivitätsmessungen werden verwendet, um den Grad der Pflege und Interventionen während der Anfangsphasen der Krankheit festzulegen .
- Die Messung der dynamischen Aktivität ist für Anpassungen des Pflegeniveaus und der Interventionen im Verlauf der Episode erforderlich.
Das Krankheitsklassifizierungssystem liefert den Gesamtbericht einer Episode, der zur Charakterisierung der Episode für klinische Versorgungs- und Forschungszwecke verwendet werden kann.
| Frühzeitige Wiederbelebung |
Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis leiden unter Hypovolämie und können als Folge einer systemischen Entzündungsreaktion an Hypotonie leiden.
Zur Aufrechterhaltung der Organfunktion benötigen sie möglicherweise mehrere Liter Flüssigkeit zur Wiederbelebung. Oligurie, vermindertes Herzzeitvolumen und Hypotonie treten bei schwerer akuter Pankreatitis häufig auf und erfordern eine intensive Überwachung.
Zwei Studien deuten darauf hin, dass Ringer-Laktat- Lösung die systemische Entzündungsreaktion bei Patienten mit akuter Pankreatitis verringert. Die Richtlinien der International Association of Pancreatology und der American Pancreatic Association empfehlen Laktat-Ringer-Medikamente für die Anfangsphase der Wiederbelebung.
Die Flüssigkeitsreanimation sollte zunächst mit einer nichtinvasiven Überwachung bewertet werden , die Herzfrequenz, Blutdruck und Urinausstoß überwacht.
Eine Studie mit 200 Patienten ergab, dass diejenigen mit schwerer akuter Pankreatitis, die mit invasiver Überwachung behandelt wurden, um einen zentralvenösen Druck von 8–12 mm Hg und eine gemischtvenöse Sauerstoffsättigung von mindestens 70 % zu erreichen , weniger Beatmungstage und Krankenhausaufenthalte benötigten und weniger an Organversagen litten und hatten niedrigere Sterblichkeitsraten.
Der Flüssigkeitsbedarf kann erheblich sein und die intravenös verabreichte Menge sollte ausreichen, um klinische und biochemische Perfusionsparameter (Herzfrequenz, Blutdruck, zentralvenöser Druck, Urinausstoß, Urämie und Hämatokrit) zu normalisieren.
Eine gezielte Behandlung mit intravenösen Flüssigkeiten in einer Menge von 5–10 ml/kg/h sollte durchgeführt werden, bis die Wiederbelebungsziele erreicht sind.
| Bildgebende Studien |
- Ultraschall kann Anzeichen von Pankreas- und Peripankreasödemen oder Ödemen oder Flüssigkeitsansammlungen zeigen , ist jedoch aufgrund des darüber liegenden Darms weniger effektiv bei der Darstellung der Bauchspeicheldrüse. Mithilfe von Ultraschall kann festgestellt werden, ob Gallensteine vorhanden sind, und die Wahrscheinlichkeit von gewöhnlichen Gallengangssteinen beurteilt werden, wenn der Gallengang erweitert ist.
- Eine Computertomographie (CT) ist zur Erstbeurteilung angezeigt, wenn die Diagnose unsicher ist, zur Bestätigung des Schweregrads bei Verdacht auf eine schwere akute Pankreatitis, bei Versagen der Erstbehandlung oder bei klinischer Verschlechterung. Die CT kann auch zur Beurteilung von Komplikationen einer Pankreatitis wie Nekrose, Infektion, Pseudozyste und Blutung eingesetzt werden .
- MRT und Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie sind nützlich, um die Anatomie der Bauchspeicheldrüse und der Gallenwege zu bestimmen und die Ursache einer Pankreatitis, einschließlich Choledocholithiasis, zu identifizieren, sind jedoch bei der Erstbehandlung dieser Krankheit weniger nützlich.
| Infektionsprävention |
Eine Metaanalyse von sechs RCTs mit 329 Patienten ergab keine Belege für den Einsatz prophylaktischer Antibiotika.
Der einzige Vorteil war die deutliche Reduzierung der Krankenhausaufenthalte. Eine zweite Metaanalyse bestätigte dasselbe.
Allerdings berichtete eine Metaanalyse von sieben randomisierten Studien mit 404 Teilnehmern über eine verminderte Pankreasinfektion im Falle einer Pankreasnekrose bei Patienten, die prophylaktisch mit Imipenem behandelt wurden.
Allerdings wird eine Antibiotikaprophylaxe zur Vorbeugung einer Infektion bei Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis nicht empfohlen.
Einige Beweise stützen das Konzept der selektiven oralen Dekontamination zur Vorbeugung von Infektionen. In einer Studie mit 102 Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis waren die Mortalität und die Inzidenz gramnegativer Infektionen in der selektiven Dekontaminationsgruppe, die mit einer oralen Paste, die Colistin, Amphotericin und Norfloxacin enthielt, behandelt wurde, signifikant verringert. Weitere Studien sind erforderlich, um diese Ergebnisse zu bestätigen.
Probiotika werden bei schwerer akuter Pankreatitis nicht empfohlen .
| Ernährungsunterstützung |
Eine Ernährungsunterstützung verbessert die Ergebnisse und begrenzt Komplikationen bei Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis.
Dies wurde in einer Metaanalyse von fünf RCTs mit 202 Patienten bestätigt, die ein geringeres Risiko für infektiöse Komplikationen, Pankreasinfektionen und Mortalität hatten.
Eine Metaanalyse von acht Studien und 348 Teilnehmern ergab, dass die enterale Ernährung der parenteralen Ernährung hinsichtlich Komplikationen und Mortalität überlegen war. Eine weitere Metaanalyse von 20 RCTs mit 1070 Patienten ergab, dass keine spezielle Art der enteralen Ernährung die Ergebnisse verbesserte.
Eine randomisierte niederländische Studie (PYTHON-Studie) mit 208 Patienten ergab, dass eine frühe enterale Ernährung (innerhalb von 24 Stunden) die Infektions- oder Sterberaten nicht senkte .
Die enterale Ernährung kann die Darmschleimhautbarriere unterstützen und die bakterielle Translokation reduzieren und dadurch das Risiko einer infizierten peripankreatischen Nekrose und anderer schwerwiegender Folgen einer akuten Pankreatitis verringern.
| Therapeutische Wirkstoffe |
Die folgenden Medikamente wurden untersucht:
> Octreotid ist ein Peptid, das die exokrine Sekretion aus der Bauchspeicheldrüse hemmt. Da Trypsinogen und andere Enzyme eine Pankreatitis auslösen und verbreiten, würde Octreotid theoretisch den Verlauf einer schweren akuten Pankreatitis verbessern. Es gibt nur schwache Belege für die Wirkung von Octreotid oder dem Analogon Somatostatin bei der Verringerung der Inzidenz von Organversagen, nicht jedoch von Nekrosen mit Infektionen oder Mortalität.
> Antioxidantien und Vitamin C Nach mehreren Studien wird die Behandlung einer schweren akuten Pankreatitis mit Antioxidantien nicht empfohlen.
> Pentoxifyllin ist ein Phosphodiesterase-Inhibitor, der neben anderen Effekten den Tumornekrosefaktor und Leukotriene reduziert und so Entzündungen dämpft. In einer kleinen RCT wurden 28 Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis randomisiert und erhielten Pentoxifyllin oder Placebo. Die Pentoxifyllin-Gruppe hatte weniger Tage auf der Intensivstation und im Krankenhaus (P < 0,05). Obwohl dies nicht signifikant war, erlitt keiner in der Behandlungsgruppe eine neue Nekrose oder ein Organversagen, während zwei Patienten in der Placebogruppe eine fortschreitende Nekrose und drei ein manifestes Organversagen erlitten.
> Lexipafant ist ein wirksamer Antagonist des thrombozytenaktivierenden Faktors, der an 286 Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis untersucht wurde. In der behandelten Gruppe wurde ein geringfügiger Rückgang des Organversagenswertes festgestellt (p = 0,023), Lexipafant hatte jedoch keine anderen positiven Wirkungen.
> Gabexatmesylat, ein Proteasehemmer, wurde an 223 Patienten untersucht, wobei keine Unterschiede in der Mortalität zwischen der mit diesem Medikament behandelten Gruppe und der Placebo-Gruppe festgestellt wurden.
Bisher wurde kein Medikament gefunden, das die Ergebnisse bei Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis verbessert.
| Frühintervention |
Die Peritonealspülung wurde bei Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis und intraperitonealer Flüssigkeitszufuhr eingesetzt. Man geht davon aus, dass dadurch Toxine und verschiedene Metaboliten aus der Bauchhöhle entfernt werden, wodurch die systemische Absorption und die Auswirkung auf die systemische Entzündungsreaktion und das Organversagen minimiert werden. Eine systematische Überprüfung von 10 RCTs mit 469 Patienten ergab jedoch, dass die Peritonealspülung keinen signifikanten Unterschied im Mortalitäts- oder Komplikationsrisiko machte.
Laut vier randomisierten Studien können Patienten mit schwerer akuter biliärer Pankreatitis von einer frühzeitigen endoskopischen Sphinkterektomie und Steinentfernung profitieren. Eine prospektive multizentrische Studie mit 153 Patienten ergab, dass Patienten mit Cholestase, die sich einer ERCP unterzogen, weniger Komplikationen hatten als diejenigen, die diesen Eingriff nicht erhielten. (25 % vs. 54 %, P=0,02).
Eine schwere akute Pankreatitis mit Gallenstauung oder Cholangitis kann durch Sphinkterektomie nach frühzeitiger Wiederbelebung besser werden.
Die American Gastroenterological Association ist gegen eine dringende ERCP (<24 Stunden) bei Patienten mit akuter biliärer Pankreatitis und ohne Cholangitis.
Die International Association of Pancreatology und die American Pancreatic Association empfehlen eine dringende ERCP bei akuter Pankreatitis bei Patienten mit akuter Cholangitis.
Bei Patienten mit leichter biliärer Pankreatitis , die innerhalb von zwei bis drei Tagen abklingt, sollte die Cholezystektomie während desselben Krankenhausaufenthalts durchgeführt werden, da die Inzidenz einer wiederkehrenden Pankreatitis in den folgenden Monaten bis zu 60–80 % betragen kann.
Andererseits sollten sich Patienten mit einer schweren Episode einer biliären Pankreatitis einer Cholezystektomie unterziehen , nachdem die Pankreatitis und die daraus resultierenden lokalen Komplikationen abgeklungen sind.
Gallengangssteine erfordern normalerweise keinen chirurgischen Eingriff, da endoskopische Ansätze wirksam sind, es kann jedoch eine laparoskopische oder offene Untersuchung des gemeinsamen Gallengangs durchgeführt werden.
| Lokale Komplikationen einer Pankreatitis |
> Akute Ansammlung von Pankreasflüssigkeit
Bei einer akuten Pankreasflüssigkeitsansammlung handelt es sich um eine Ansammlung homogener Flüssigkeit neben der Bauchspeicheldrüse, die mit einer Pankreatitis einhergeht, ohne Anzeichen einer Pankreasnekrose. Unter diesem Begriff versteht man einen Aufbau innerhalb der ersten vier Wochen nach Ausbruch einer Pankreatitis. Diese Flüssigkeitsansammlungen entzünden sich selten und verschwinden meist spontan.
> Pseudozysten
Pseudozysten sind eingekapselte Flüssigkeitsansammlungen mit einer entzündlichen Wand. Sie treten in der Regel mehr als vier Wochen nach Beginn einer schweren akuten Pankreatitis auf. Viele Pseudozysten lösen sich spontan auf.
Die Größe der Pseudozyste ist kein Grund für einen Eingriff, obwohl einige Hinweise darauf hindeuten, dass sich Zysten, die größer als 5 cm sind, weniger wahrscheinlich auflösen. Solange die Pseudozyste asymptomatisch ist, reichen Beobachtung und Nachuntersuchung mittels kontrastmittelverstärkter CT oder MRT aus, um die Auflösung zu bestätigen.
Wenn die Pseudozyste symptomatisch ist, können bei den Patienten Schmerzen, unterschiedliche Episoden von Magen- oder Zwölffingerdarmverschluss, Gewichtsverlust oder Gallenstau auftreten.
In diesen Fällen kann die Pseudozyste mit verschiedenen Techniken entleert werden , wobei der endoskopische Weg am meisten akzeptiert wird.
| Pankreasnekrose |
Pankreasnekrose wird in akute nekrotische Ansammlung und eingekapselte Nekrose eingeteilt.
In den letzten Jahrzehnten dominierte der Trend, das chirurgische Debridement durch eine weniger aggressive Behandlung zu ersetzen, die durch eine perkutane Drainage gekennzeichnet ist und bei Bedarf durch minimalinvasive Ansätze wie videogestütztes retroperitoneales Debridement, chirurgisches laparoskopisches Debridement und endoskopische Drainage ergänzt wird. transgastrisch und jede Kombination dieser Modalitäten.
Fallserien zeigten, dass eine sterile Nekrose ohne Intervention verschwinden kann. Endoskopische Techniken werden bei symptomatischer oder infizierter Pankreasnekrose eingesetzt.
Eine systematische Überprüfung von 10 retrospektiven Berichten und einer RCT mit 384 Patienten ergab, dass eine perkutane Drainage als endgültige Behandlung bei 56 % der Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis ausreichte.
Mehrere kontrollierte Studien wie PANTER (PAncreatitis, Necrosektomy versus sTEp up-Ansatz ), PENGUIN ( Pancreatitis Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosektomy in Patients with Infected Pancreatic Necrosis ) und andere zeigten, dass die Rate an Pankreasfisteln und der Krankenhausaufenthalt in den Gruppen, die diese hatten, niedriger waren eine endoskopische Behandlung erhalten.
| Blutung |
Blutungen und Gefäßneubildungen sind selten, können jedoch bei schwerer akuter Pankreatitis lebensbedrohlich sein. Die Blutung wird durch eine Erosion der Milz- oder Gastroduodenalarterien oder eines anderen Bauchgefäßes in der Nähe der Bauchspeicheldrüse verursacht.
Die Diagnose wird durch Arteriographie oder CT gestellt , wenn Anzeichen einer Hypovolämie und ein sinkender Hämatokrit vorliegen. Die begrenzten verfügbaren Erfahrungen lassen darauf schließen, dass die Arteriographie mit Embolisation oder Stentimplantation die Erstbehandlung darstellt und bei Versagen ein chirurgischer Eingriff versucht wird.
| Führer |
Die folgende Tabelle fasst die Richtlinien der International Association of Pancreatology/American Pancreatic Association (IAP/APA) zusammen; die American Gastroenterological Association (AGA) und die American Society of
Gastrointestinale Endoskopie (ASGE)
| Empfehlungen zur Behandlung der akuten Pankreatitis |
| Empfehlungen | Stärke der Empfehlung |
| Die Definition einer akuten Pankreatitis basiert auf dem Vorliegen von zwei der drei Kriterien: Schmerzen im Oberbauch, Serumamylase oder Lipase > 3-fach über der Obergrenze des Normalwerts, Bild kompatibel mit akuter Pankreatitis durch CT oder MRT gemäß den IAP-Kriterien. /APA | hoch |
| Eine CT ist indiziert bei: ungenauer Diagnose, Bestätigung klinischer Anzeichen oder Verschlechterung des Zustands des Patienten oder fehlendem Ansprechen auf die Behandlung | hoch |
| Bei der Ringer-Laktat-Lösung wird empfohlen, die Flüssigkeitsreanimation zunächst mit 5–10 ml/kg/h einzuleiten, bis die Reanimationsziele erreicht sind | Mäßig |
| Überweisung an einen Facharzt bei Notwendigkeit eines radiologischen, endoskopischen oder chirurgischen Eingriffs | hoch |
| Die Gabe von Antibiotika oder Probiotika wird zur Vorbeugung infektiöser Komplikationen nicht empfohlen. | hoch |
| Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie bei akuter Cholangitis | hoch |
| Bei Verträglichkeit durch den Patienten wird eine orale Nahrungsaufnahme innerhalb von 24 Stunden empfohlen. | hoch |
| Wenn der Patient die orale Ernährung nicht verträgt, ist die enterale Verabreichung der parenteralen Verabreichung vorzuziehen. | hoch |
| Bei Patienten mit infizierter nekrotisierender Pankreatitis sollten alle Arten von Eingriffen bis zum Ablauf von 4 Wochen vermieden werden, um eine Einkapselung der Flüssigkeitsansammlung zu ermöglichen. | hoch |
| Die sterile symptomatische Nekrose wird 8 Wochen nach Beginn des akuten Zustands entwässert. | hoch |
| Wenn der Patient nicht auf eine konservative Behandlung anspricht, sollte jede infizierte Bauchspeicheldrüsenansammlung entleert werden. | hoch |
| Die ideale Interventionsstrategie bei Patienten mit vermuteter oder bestätigter infizierter nekrotisierender Pankreatitis ist eine bildgesteuerte perkutane retroperitoneale Drainage oder endoskopische transluminale Drainage, gefolgt von einer endoskopischen oder chirurgischen Nekrosektomie. | Mäßig |
| Die endoskopische Drainage von Pankreasansammlungen erfolgt stets mit radiologischer Unterstützung | hoch |
| Sich weiterentwickelnde Behandlungen |
Zur Behandlung von Patienten mit akuter Pankreatitis befinden sich mehrere Studien in der Entwicklung.
- Einer von ihnen überdenkt den Flüssigkeitsersatz noch einmal und vergleicht die Gabe von Kochsalzlösung mit der Gabe von Ringer-Laktat. Der primäre Endpunkt ist die Veränderung der Prävalenz des frühen systemischen Entzündungsreaktionssyndroms unter Verwendung des PASS-Scores zur Bestimmung des Schweregrads der Pankreatitis.
- Eine weitere Studie untersucht die Gabe von Dabigatran, einem Antikoagulans, das gleichzeitig ein starker Trypsininhibitor ist, der bei Pankreatitis aktiviert wird und zur Pathophysiologie der Erkrankung beiträgt.
- Eine weitere laufende Studie ist die Verabreichung von Infliximab bei diesen Patienten. Infliximab ist ein monoklonaler Antikörper, der den Tumornekrosefaktor Alpha (TNF-a) blockiert, der eine wichtige Rolle bei der Pathogenese und Schwere der akuten Pankreatitis spielt.
- Eine andere Studie vergleicht die frühe perkutane Drainage akut steriler Ansammlungen mit der Standardbehandlung.
Über die Ergebnisse dieser Arbeiten wird im Jahr 2020 berichtet.
Schlussfolgerungen
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