Dans The Lancet Respiratory Medicine, Kollengode Ramanathan et ses collègues fournissent d’excellentes recommandations pour l’utilisation de l’oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) pour les patients souffrant d’insuffisance respiratoire due au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) secondaire à la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19). ).
Les auteurs décrivent des approches pragmatiques des défis liés à l’administration de l’ECMO aux patients atteints de COVID-19, notamment la formation du personnel de santé, le dépannage des équipements et des installations, la mise en œuvre de systèmes de contrôle des infections et la protection individuelle. , soutien général au personnel de santé et atténuation des problèmes éthiques.
Ils abordent également certains des défis anticipés liés aux augmentations locales et régionales des cas de SDRA COVID-19 ; Bien qu’il y ait eu une augmentation du nombre d’hôpitaux ayant la capacité de fournir de l’ECMO, la demande potentielle pourrait dépasser les ressources disponibles. De plus, certains systèmes de santé proposent des thérapies avancées telles que l’ECMO, mais ne disposent pas d’un protocole de référence local, régional ou national coordonné.
Compte tenu des limites pratiques à l’augmentation substantielle de la disponibilité mondiale des services d’ECMO dans les mois à venir, il est important de souligner les autres options de traitement fondées sur des données probantes qui peuvent être proposées aux patients atteints d’un SDRA sévère dû au COVID-19 (figure).
Avant l’intubation endotrachéale, il est important d’envisager un essai d’oxygène nasal à haut débit pour les patients présentant une hypoxémie modérément sévère.
Cette procédure pourrait éviter le besoin d’intubation et de ventilation mécanique car elle fournit des concentrations élevées d’oxygène humidifié, de faibles niveaux de pression expiratoire positive et peut faciliter l’élimination du dioxyde de carbone.
Les directives de l’OMS soutiennent l’utilisation d’ oxygène nasal à haut débit chez certains patients, mais recommandent une surveillance étroite pour détecter une détérioration clinique qui pourrait nécessiter des intubations d’urgence, car de telles procédures pourraient augmenter le risque d’infection pour les patients. travailleurs du domaine de la santé.
Options thérapeutiques pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère lié à la maladie à coronavirus 2019 (original en anglais)
Pour les patients atteints de COVID-19 nécessitant une intubation endotrachéale, utilisation d’un faible volume courant (6 ml/kg par poids corporel prévu) avec une pression plateau des voies respiratoires inférieure à 30 cm H2O et augmentation de la fréquence respiratoire à 35 respirations par minute, si nécessaire, est le pilier de la ventilation protectrice pulmonaire.
Si l’hypoxémie évolue vers un rapport PaO2:FiO2 inférieur à 100-150 mm Hg, plusieurs options thérapeutiques sont disponibles. Le niveau de pression expiratoire positive peut être augmenté de 2 à 3 cm H2O toutes les 15 à 30 minutes pour améliorer la saturation en oxygène à 88 à 90 %, dans le but de maintenir une pression plateau des voies respiratoires inférieure à 30 cm H2O. Des pressions motrices plus faibles (pression de plateau des voies respiratoires moins pression positive de fin d’expiration) peuvent également être utilisées avec un objectif de 13 à 15 cm H2O.
Si le patient ne répond pas à l’ajustement du niveau de pression expiratoire positive, des stratégies supplémentaires peuvent le stabiliser. Les manœuvres de recrutement ont probablement peu d’intérêt, mais des pressions modérées d’environ 30 cm H2O peuvent être appliquées pendant 20 à 30 s en présence d’un médecin pour surveiller l’hémodynamique.
S’il n’y a aucune amélioration de l’oxygénation ou de la pression motrice, ou si le patient développe une hypotension ou un barotraumatisme, les manœuvres de recrutement doivent être interrompues.
En cas de dyssynchronie considérable avec la ventilation à pression positive, accompagnée d’une augmentation de la pression plateau des voies respiratoires et d’une hypoxémie réfractaire, une sédation profonde suivie de l’instauration rapide d’un bloc neuromusculaire avec du cisatracurium doit être utilisée. De plus, la position couchée doit être instituée, sauf contre-indication spécifique, et peut être initiée en conjonction avec les interventions déjà décrites.
Pour l’hypoxémie réfractaire persistante, même en cas de position couchée, de bloc neuromusculaire et d’efforts visant à optimiser le traitement par pression expiratoire positive, il existe des options supplémentaires.
L’inhalation de 5 à 20 ppm de NO pourrait améliorer l’oxygénation. L’insertion d’un ballon œsophagien pour mesurer les pressions transpulmonaires afin d’établir une pression télé-expiratoire optimale peut être envisagée chez les patients souffrant d’obésité modérée à sévère, bien qu’un essai de 2019 chez des patients atteints de SDRA n’ait pas montré de bénéfice de cette procédure chez la plupart des patients. les patients.
Il est important d’envisager la gestion des fluides comme mesure visant à réduire l’œdème pulmonaire. En l’absence de choc, une fluidothérapie conservatrice est recommandée pour atteindre un bilan hydrique négatif de 0,5 à 1,0 L par jour.
En présence de choc, l’équilibre hydrique peut être atteint grâce à un traitement de remplacement rénal , surtout s’il existe une lésion rénale aiguë et une oligurie associées.
Les antibiotiques doivent être envisagés car des infections bactériennes secondaires ont été rapportées chez des patients atteints de COVID-19.
Les glucocorticoïdes doivent être évités compte tenu des preuves selon lesquelles ils peuvent être nocifs en cas de pneumonie virale et de SDRA grippal.
Une thérapie de secours avec de fortes doses de vitamine C peut également être envisagée.
Enfin, l’ECMO doit être envisagée en utilisant les critères d’inclusion et d’exclusion de l’essai EOLIA.
Le traitement du SDRA sévère dû au COVID-19 étant un défi permanent, il est important d’apprendre des patients qui ont été traités pour comprendre l’épidémiologie de la maladie, les mécanismes biologiques et les effets des nouvelles interventions pharmacologiques.
Certains groupes de recherche travaillent actuellement à coordonner et à diffuser des informations clés, notamment des informations sur les patients qui ont été traités par ECMO pour le COVID-19, bien qu’une estimation précise du nombre de ces patients ne soit actuellement pas disponible. L’Extracorporeal Life Support Organization est un consortium international à but non lucratif qui prévoit de maintenir un registre de patients pour faciliter une meilleure compréhension de la manière dont l’ECMO est utilisée pour les patients atteints de COVID-19.
MAM rapporte des subventions des National Institutes of Health : National Heart, Lung, and Blood Institute, US Food and Drug Administration, US Department of Defense, Bayer Pharmaceuticals, Genentech-Roche et des honoraires personnels de Gen1e Life Sciences, en dehors des travaux soumis par JMA. a siégé au comité des dossiers médicaux électroniques de la Society of Critical Care Medicine, en dehors des travaux soumis. JEG déclare n’avoir aucun intérêt concurrent.
