In The Lancet Respiratory Medicine, Kollengode Ramanathan e colleghi forniscono eccellenti raccomandazioni per l’uso dell’ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) per i pazienti con insufficienza respiratoria dovuta alla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) secondaria alla malattia da coronavirus 2019 (COVID-19). ).
Gli autori descrivono approcci pragmatici alle sfide legate alla somministrazione dell’ECMO ai pazienti affetti da COVID-19, tra cui la formazione del personale sanitario, la risoluzione dei problemi di apparecchiature e strutture, l’implementazione di sistemi per il controllo delle infezioni e la protezione personale. , sostegno generale al personale sanitario e mitigazione delle questioni etiche.
Affrontano anche alcune delle sfide previste con le ondate locali e regionali di casi di ARDS da COVID-19; Sebbene vi sia stato un aumento degli ospedali con la capacità di fornire ECMO, la domanda potenziale potrebbe superare le risorse disponibili. Inoltre, alcuni sistemi sanitari offrono terapie avanzate come l’ECMO, ma non dispongono di un protocollo di riferimento coordinato a livello locale, regionale o nazionale.
Date le limitazioni pratiche all’aumento sostanziale della disponibilità globale dei servizi ECMO nei prossimi mesi, è importante sottolineare le altre opzioni terapeutiche basate sull’evidenza che possono essere fornite ai pazienti con ARDS grave da COVID-19 (figura).
Prima dell’intubazione endotracheale, è importante prendere in considerazione una prova di ossigeno nasale ad alto flusso per i pazienti con ipossiemia moderatamente grave.
Questa procedura potrebbe evitare la necessità di intubazione e ventilazione meccanica poiché fornisce elevate concentrazioni di ossigeno umidificato, bassi livelli di pressione positiva di fine espirazione e può facilitare la rimozione dell’anidride carbonica.
Le linee guida dell’OMS supportano l’uso di ossigeno nasale ad alto flusso in alcuni pazienti, ma sollecitano un attento monitoraggio per rilevare il deterioramento clinico che potrebbe portare alla necessità di intubazioni urgenti perché tali procedure potrebbero aumentare il rischio di infezione per i pazienti. Operatori sanitari.
Opzioni terapeutiche per la sindrome da distress respiratorio acuto grave correlata alla malattia da coronavirus 2019 (originale in inglese)
Per i pazienti con COVID-19 che necessitano di intubazione endotracheale, uso di un volume corrente basso (6 ml/kg per peso corporeo previsto) con una pressione di plateau delle vie aeree inferiore a 30 cm H2O e aumento della frequenza respiratoria a 35 respiri al minuto, secondo necessità, è il pilastro della ventilazione protettiva polmonare.
Se l’ipossiemia progredisce fino a raggiungere un rapporto PaO2:FiO2 inferiore a 100–150 mmHg, sono disponibili diverse opzioni terapeutiche. Il livello di pressione positiva di fine espirazione può essere aumentato di 2–3 cm H2O ogni 15–30 minuti per migliorare la saturazione di ossigeno all’88–90%, con l’obiettivo di mantenere una pressione di plateau nelle vie aeree inferiore a 30 cm H2O. È possibile utilizzare anche pressioni di guida più basse (pressione di plateau delle vie aeree meno pressione positiva di fine espirazione) con un obiettivo di 13-15 cm H2O.
Se il paziente non risponde alla regolazione del livello di pressione positiva di fine espirazione, strategie aggiuntive possono stabilizzarlo. Le manovre di reclutamento sono probabilmente di scarso valore, ma è possibile applicare pressioni moderate di circa 30 cm H2O per 20-30 secondi in presenza di un medico per monitorare l’emodinamica.
Se non si riscontra alcun miglioramento nell’ossigenazione o nella pressione di guida, o se il paziente sviluppa ipotensione o barotrauma, le manovre di reclutamento devono essere interrotte.
Se vi è una notevole dissincronia con la ventilazione a pressione positiva, accompagnata da un aumento della pressione di plateau delle vie aeree e da un’ipossiemia refrattaria, deve essere utilizzata una sedazione profonda seguita dalla tempestiva istituzione del blocco neuromuscolare con cisatracurio. Inoltre, dovrebbe essere istituita la posizione prona, a meno che non vi sia una controindicazione specifica, e può essere iniziata in concomitanza con gli interventi già descritti.
Per l’ipossiemia refrattaria persistente anche con posizione prona, blocco neuromuscolare e sforzi per ottimizzare la terapia con pressione positiva di fine espirazione, esistono opzioni aggiuntive.
L’inalazione di 5-20 ppm di NO potrebbe migliorare l’ossigenazione. L’inserimento di un palloncino esofageo per misurare le pressioni transpolmonari per stabilire una pressione di fine espirazione ottimale può essere preso in considerazione nei pazienti con obesità da moderata a grave, sebbene uno studio del 2019 su pazienti con ARDS non abbia mostrato benefici di questa procedura nella maggior parte dei pazienti. pazienti.
È importante considerare la gestione dei fluidi come una misura per ridurre l’edema polmonare. In assenza di shock, si raccomanda una terapia fluida conservativa per raggiungere un bilancio idrico negativo compreso tra 0,5 e 1,0 l al giorno.
In presenza di shock, l’equilibrio dei liquidi può essere raggiunto con la terapia sostitutiva renale , soprattutto se è associato danno renale acuto e oliguria.
Gli antibiotici devono essere presi in considerazione poiché sono state segnalate infezioni batteriche secondarie in pazienti con COVID-19.
I glucocorticoidi dovrebbero essere evitati in considerazione dell’evidenza che possono essere dannosi nei casi di polmonite virale e ARDS influenzale.
Può anche essere presa in considerazione una terapia di salvataggio con alte dosi di vitamina C.
Infine, l’ECMO dovrebbe essere considerato utilizzando i criteri di inclusione ed esclusione dello studio EOLIA.
Poiché il trattamento dell’ARDS grave da COVID-19 è una sfida continua, è importante imparare dai pazienti che sono stati trattati per comprendere l’epidemiologia della malattia, i meccanismi biologici e gli effetti dei nuovi interventi farmacologici.
Attualmente esistono alcuni gruppi di ricerca che lavorano per coordinare e diffondere informazioni chiave, comprese informazioni sui pazienti che sono stati trattati con ECMO per COVID-19, sebbene non sia attualmente disponibile una stima precisa del numero di tali pazienti. L’Extracorporeal Life Support Organization è un consorzio internazionale senza scopo di lucro che prevede di mantenere un registro dei pazienti per facilitare una migliore comprensione di come l’ECMO viene utilizzato per i pazienti affetti da COVID-19.
MAM riporta sovvenzioni da parte dei National Institutes of Health: National Heart, Lung, and Blood Institute, US Food and Drug Administration, Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti, Bayer Pharmaceuticals, Genentech -Roche e compensi personali da Gen1e Life Sciences, al di fuori del lavoro presentato. JMA ha ha prestato servizio nel comitato delle cartelle cliniche elettroniche della Society of Critical Care Medicine, al di fuori del lavoro presentato. JEG dichiara di non avere interessi concorrenti.
