La prévention des maladies cardiovasculaires reste un enjeu de santé publique important, avec des associations bien documentées entre les facteurs de risque cardiovasculaire à l’âge adulte et les événements cardiovasculaires. 1 Malgré l’intérêt porté aux facteurs de risque chez l’enfant et aux maladies cardiovasculaires ultérieures chez l’adulte, comme cela a été récemment examiné2,3, les résultats des études longitudinales qui commencent par l’évaluation des facteurs de risque chez l’enfant se limitent généralement aux associations avec les maladies subcliniques à l’âge adulte.
La possibilité d’étendre les résultats pour inclure des associations avec des événements cardiovasculaires chez les adultes a été entravée par le manque de cohortes disposant de données complètes sur l’enfance disponibles sur les mesures anthropométriques, la pression artérielle et les valeurs de laboratoire et avec un suivi effectué jusqu’aux âges auxquels les maladies cardiovasculaires ont été observées. événements où ils deviennent répandus.
L’International Children’s Cardiovascular Cohort Consortium (i3C) 4,5 comprend sept cohortes en Australie, en Finlande et aux États-Unis, avec des données collectées sur les facteurs de risque cardiovasculaire de la petite enfance à l’adolescence et sur les événements cardiovasculaires chez les adultes. Dans la présente étude, les auteurs ont utilisé ces données pour examiner le développement des maladies cardiovasculaires tout au long de la vie et tester l’hypothèse selon laquelle les facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels pendant l’enfance sont associés au développement ultérieur d’événements cardiovasculaires chez les adultes.
| Méthodes |
> Conception et supervision des études
Au total, 42 324 participants âgés de 3 à 19 ans ont été inscrits dans les sept cohortes du Consortium i3C des années 1970 aux années 1990 ; Parmi ces participants, 40 648 disposaient d’informations d’identification pour le suivi et ont été inclus dans la base de sondage. 4
Cette étude a été approuvée par le comité d’examen institutionnel de chaque site des sept cohortes. Une autorisation parentale écrite et un consentement oral ont été obtenus du participant pour les visites d’enfants, un consentement éclairé écrit a été demandé au participant pour les visites en personne d’adultes et un consentement oral a été obtenu en vertu de la renonciation aux documents de consentement pour le questionnaire de suivi récent.
L’étude s’est concentrée sur les cinq facteurs de risque les plus fréquemment évalués pendant l’enfance et l’adolescence : l’indice de masse corporelle, la tension artérielle systolique, le taux de cholestérol total, le taux de triglycérides et le tabagisme chez les jeunes. Les niveaux de triglycérides ont été transformés à l’aide du logarithme naturel (ln[triglycérides]). Les données sur les facteurs de risque cardiovasculaire ont été harmonisées dans les sept cohortes dans une seule base de données (114 476 visites, avec 1 à 19 visites par participant).
Étant donné que des protocoles distincts, avec des horaires variables pour les visites cliniques effectuées à différents âges des participants, ont été utilisés pour chaque cohorte, toutes les mesures de l’étude n’ont pas été évaluées dans chaque cohorte, chez chaque participant d’une cohorte ou chez tous les participants de tous âges. 5
L’âge, le sexe, la race déclarée par les parents (qui était mise à jour si le participant était un adulte), la taille, le poids et la tension artérielle systolique (mesurée par sphygmomanométrie au mercure) ont été évalués de manière prospective lors des visites à la clinique ; Les taux plasmatiques à jeun de cholestérol et de triglycérides sériques ont été mesurés à l’aide de méthodes standards 6 . Les niveaux d’éducation des parents et des participants ont été obtenus lors de visites d’enfants et d’adultes.
De 2015 à 2019, les chercheurs du Consortium i3C ont mené une étude coordonnée pour localiser et enquêter sur les participants et rechercher les taux de mortalité nationaux pour les participants qui n’ont pas été localisés. 5 Les événements cardiovasculaires mortels dans toutes les cohortes ont été classés selon les causes de décès codées dans la Classification internationale des maladies (CIM), versions 9 et 10. Les participants finlandais ont été suivis pour les événements cardiovasculaires non mortels jusqu’au 31 décembre 2017, en utilisant la classification finlandaise. le registre médical national et les événements ont été classés selon la même version de la CIM que celle utilisée pour la classification des décès.
Les participants adultes des États-Unis et d’Australie qui avaient été localisés avec succès ont signalé tout événement cardiovasculaire survenu, et les dossiers médicaux ont été demandés pour l’évaluation des rapports des participants. Les dossiers médicaux ont été examinés par un comité médical ignorant les données de l’étude des participants, et chaque événement signalé a été classé comme un événement cardiovasculaire confirmé, non un événement cardiovasculaire ou impossible à juger.
Les événements cardiovasculaires non mortels comprenaient un premier cas d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, d’accident ischémique transitoire, d’insuffisance cardiaque ischémique, d’angine de poitrine, de maladie artérielle périphérique, d’intervention carotidienne, d’anévrisme de l’aorte abdominale ou de revascularisation coronarienne.
| Analyse statistique |
En raison du risque de biais dû à la perte de suivi, les événements cardiovasculaires mortels ont été analysés séparément du résultat composite des événements cardiovasculaires mortels ou non mortels. Il y a eu 319 événements cardiovasculaires mortels parmi les 38 589 participants (95 % de la base d’échantillonnage) qui ont pu être classés comme vivants et localisés, décédés pour une cause connue, ou recherchés et non trouvés dans les indices de décès et donc présumés vivants.
L’analyse des événements cardiovasculaires mortels et non mortels comprenait 779 événements non mortels jugés et 784 événements non mortels imputés (le nombre médian parmi les imputations) pour les personnes qui n’ont pas été localisées ou qui ont signalé un événement cardiovasculaire qui n’a pas pu être jugé. Parmi les 13 401 participants avec des mesures adultes avant tout événement cardiovasculaire, il y a eu 115 événements cardiovasculaires mortels et une moyenne de 524 événements mortels ou non mortels (406 observés) toutes imputations.
En raison des changements de développement liés à l’âge, les facteurs de risque infantiles à chaque visite ont été normalisés aux scores z au sein du Consortium i3C, qui ont été calculés à l’aide des valeurs moyennes (avec écarts types) des variables de l’étude, stratifiées par âge et sexe. Les scores z résultants dérivés de l’i3C ont ensuite été moyennés pour chaque participant sur l’ensemble de ses mesures d’enfance et d’adolescence (obtenues entre 3 et 19 ans) afin d’obtenir un seul score z moyen de risque infantile par personne.
La classification des jeunes fumeurs était basée sur les rapports des participants pendant l’enfance, 7 en plus du souvenir adulte de la date de début du tabagisme, et a été analysée comme une variable dichotomique (oui vs non). Le score z de risque combiné a priori a été calculé comme la moyenne non pondérée des scores z des quatre facteurs de risque chez l’enfant plus le tabagisme chez les jeunes, qui a été incluse dans le calcul soit comme 2 (une valeur de risque élevée en termes d’unités de score z) pour fumeur ou 0 (risque moyen) pour non-fumeur.
L’utilisation de ce score z de risque combiné répond à l’hypothèse selon laquelle les cinq facteurs de risque prédisent des événements futurs, sans estimation des pondérations des facteurs de risque. Les facteurs de risque individuels et les scores z de risque combinés ont été analysés en tant que mesures continues. De plus, ils ont examiné les facteurs de risque chez l’enfant en utilisant des seuils pour les catégories cliniques standard, 8 à 10, divisant la catégorie cliniquement normale en groupes à basse normale et à haute normale. Les scores z de risque combiné chez les adultes ont été calculés à l’aide des mêmes procédures algébriques et facteurs de risque que ceux utilisés pour les scores z de risque combiné chez l’enfant.
Toutes les analyses primaires ont été effectuées après imputation multiple des valeurs manquantes pour les moyennes d’équations chaînées avec spécification entièrement conditionnelle (10 réplications) dans le logiciel PC-SAS (version 9.4, SAS Institute) ; les données ont été supposées manquantes au hasard. 11 L’imputation a été réalisée en trois phases à l’aide de méthodes de sous-échantillonnage. 12
Au cours de la phase 1, une imputation multiple a été appliquée pour les données manquantes sur les facteurs de risque et les événements liés à l’enfance chez 38 589 participants ; en phase 2, pour les événements non mortels qui n’ont pas pu être jugés parmi 1 360 participants ayant signalé un événement non mortel ; et en phase 3, pour les âges manquants dans lesquels l’événement imputé s’est produit parmi 779 événements jugés et une moyenne de 784 événements imputés.
Toutes les analyses de régression à risques proportionnels ont été effectuées en utilisant l’âge adulte comme axe temporel et la mortalité non cardiovasculaire comme risque concurrent 13 et ajustées en fonction du sexe, de la race, de l’indicateur de cohorte, de l’âge moyen de l’enfance, de l’année civile moyenne de mesure de l’enfance et du niveau d’éducation des parents. La longueur des intervalles de confiance à 95 % n’a pas été ajustée pour les comparaisons multiples.
La pertinence de l’hypothèse de linéarité a été visualisée en utilisant des splines cubiques restreintes et en examinant des catégories d’unités de score z de 0,5 avec des catégories ouvertes aux extrémités supérieure et inférieure. L’hypothèse de proportionnalité a été évaluée avec l’ajout du terme d’interaction entre le facteur de risque et l’âge transformé par le logarithme népérien (facteur de risque*ln[âge]). Lorsque les risques variaient selon l’âge des participants au cours du suivi, ils ont présenté des rapports de risque pour les événements chez les participants plus jeunes que l’âge médian de 47,7 ans ou 47,7 ans ou plus.
Les interactions avec le sexe, la race et le groupe d’âge de la mesure de l’enfance (3 à 11 ans contre 12 à 19 ans) ont été estimées. Ils ont examiné le pouvoir prédictif du score z de risque combiné de l’enfance, en tenant compte des facteurs de risque des adultes à l’aide de trois modèles analytiques, un dans lequel le score z de risque combiné de l’adulte était pris en compte seul, un dans lequel le score z de risque combiné de l’enfance était comparé au score z de risque combiné de l’enfance. le score z de risque combiné chez l’adulte, et un autre dans lequel le score z de risque combiné de l’enfance correspondait à l’évolution du score z de risque combiné entre l’enfance et l’âge adulte.
| Résultats |
>Participants
Au total, 38 589 participants ont été inclus dans l’échantillon total ; 19 168 (49,7 %) étaient des hommes, 5 792 (15,0 %) étaient noirs et l’âge moyen (± ET) auquel le participant a été vu pendant son enfance était de 11,8 ± 3,1 ans. L’âge moyen des participants au moment de leur événement cardiovasculaire était de 47,0 ± 8,0 ans. Les participants ayant subi des événements cardiovasculaires étaient plus âgés, plus susceptibles d’être des hommes et avaient un niveau d’éducation parental et personnel inférieur à celui de ceux sans événements cardiovasculaires.
Les corrélations entre les facteurs de risque durant l’enfance variaient de −0,002 à 0,35, et les corrélations intra-personnes au cours de l’enfance, de l’adolescence et de l’âge adulte variaient de 0,40 à 0,84. Le score z moyen du risque combiné était de 0,16 ± 0,49.
> Événements cardiovasculaires chez l’adulte
Les rapports de risque d’un événement cardiovasculaire mortel à l’âge adulte en ce qui concerne les scores du facteur de risque z variaient de 1,30 (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 1,14 à 1,47) par unité d’augmentation du score z pour le taux de cholestérol total à 1,61 (IC à 95 %, 1,21). à 2.13) pour les jeunes fumeurs (oui vs non).
Le risque relatif d’un événement cardiovasculaire mortel à l’âge adulte par rapport au score z de risque combiné était de 2,71 (IC à 95 %, 2,23 à 3,29) par unité d’augmentation, et le risque relatif d’un événement cardiovasculaire mortel ou non mortel à l’âge adulte était de 2,75 ( IC à 95 %, 2,48 à 3,06) par augmentation unitaire.
Le rapport de risque par rapport au score z de risque combiné a montré une certaine atténuation des événements mortels ou non mortels chez les personnes âgées. Aucun des termes d’interaction concernant le groupe d’âge des enfants (3 à 11 ans contre 12 à 19 ans), la race ou le sexe ne s’est démarqué. Le score de risque chez l’enfant était également positivement associé à la mortalité totale.
Les mesures de l’étude à l’âge adulte ont été évaluées chez des participants âgés en moyenne de 31,0 ± 5,6 ans. Dans les analyses impliquant des participants disposant de données sur les mesures de l’étude à la fois pendant l’enfance et à l’âge adulte, le score z du risque combiné chez l’adulte était associé aux événements cardiovasculaires chez l’adulte, à la fois seuls et lorsqu’il était associé au z du risque combiné chez l’enfant.
Le score z de risque combiné chez l’enfant, lorsqu’il était combiné avec le score z de risque combiné chez l’adulte, était atténué et restait indépendamment associé uniquement aux événements cardiovasculaires mortels ou non mortels. Dans l’analyse incluant le score z de risque combiné chez l’enfant et la variation du score z de risque combiné de l’enfance à l’âge adulte, les deux prédicteurs étaient associés à des événements cardiovasculaires mortels et à des événements cardiovasculaires mortels ou non mortels, la relation étant plus faible pour prédire les événements à un âge plus avancé. à l’âge adulte qu’aux âges adultes plus jeunes. Entre 30 % et 50 % des participants de chaque quartile du score z de risque combiné chez l’enfant sont restés dans le même quartile du score z de risque combiné à l’âge adulte.
> Catégories et seuils de facteurs de risque
Utiliser « non » (pour les jeunes fumeurs), « faible normal » (pour l’indice de masse corporelle et la tension artérielle systolique) et « acceptable faible » (pour le taux de triglycérides et le taux de cholestérol total) comme références dans les catégories cliniques standard actuellement utilisées. Pour les facteurs de risque, le gradient du risque relatif d’événements cardiovasculaires, qu’ils soient mortels ou mortels ou non mortels, était évident dans toutes les catégories cliniques pour chaque facteur de risque.
Un risque accru a été observé non seulement parmi les participants appartenant à la catégorie de facteur de risque la plus élevée, mais également – dans l’analyse des événements mortels ou non mortels – parmi ceux appartenant aux catégories d’indice de masse normal élevé ou élevé acceptable. corps, la pression artérielle systolique et le niveau de triglycérides.
Le gradient de risque dans les catégories combinées du score z de risque était plus prononcé que le gradient de risque dans les catégories de l’un des facteurs de risque individuels ; Parmi les participants présentant un score z de risque combiné de 0 ou plus (23 103 sur 38 589 [59,9 %]), le risque d’événements cardiovasculaires chez l’adulte était 2 à 9 fois plus élevé que le risque parmi ceux appartenant à la catégorie de score z inférieure (score az inférieur à 0). supérieur à -0,5), et le risque augmente avec l’âge dans l’analyse des tables de mortalité. Plusieurs analyses de sensibilité ont été réalisées pour évaluer l’effet de la perte de suivi, le caractère raisonnable des résultats d’imputation et les différences entre les cohortes, ce qui n’a pas sensiblement modifié les résultats.
| Discussion |
L’étude actuelle, avec son large échantillon et l’utilisation de données prospectives sur cinq facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels (indice de masse corporelle, taux de cholestérol total, taux de triglycérides, tension artérielle systolique et tabagisme chez les jeunes) de l’enfance à l’âge adulte, a montré de larges associations entre les niveaux. de ces facteurs de risque infantiles, individuellement et en combinaison, et le développement d’incidents cardiovasculaires chez les adultes dès l’âge de 40 ans.
Les événements cardiovasculaires chez les enfants sont rares, 14 mais les autopsies ont montré des lésions athéroscléreuses histologiques étendues de l’aorte et des artères coronaires chez les jeunes, associées à une dyslipidémie, à une hypertension artérielle et au tabagisme. 15,16
Les données de l’étude CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) ont démontré une relation entre le score de risque de Framingham et les événements cardiovasculaires chez les jeunes adultes suivis pendant 20 ans, 17 mais les études sur les facteurs de risque font défaut. de l’enfance avec ceux des adultes.
Les facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels ont été évalués chez l’enfant en raison de leur association présumée avec la survenue d’événements cardiovasculaires chez l’adulte. 2 Chaque facteur de risque était lié aux événements cardiovasculaires chez les adultes dans cette étude, et la combinaison des facteurs de risque dans un score de risque moyen, similaire dans son concept au score de Framingham, a abouti à une association plus forte que n’importe quel facteur de risque. individuel; Parmi les 38 589 participants, 59,9 % qui avaient un score z de risque combiné de 0 ou plus, correspondant au niveau de facteur de risque d’un enfant moyen, présentaient un risque accru d’événements cardiovasculaires, par rapport à ceux qui avaient le z dans la catégorie la plus basse (az score inférieur à -0,5).
Les facteurs de risque pendant l’enfance (3 à 11 ans) et l’adolescence (12 à 19 ans) étaient également liés aux événements cardiovasculaires chez l’adulte, car ils constituaient des facteurs de risque quel que soit le sexe et le groupe racial. Les rapports de risque pour les événements mortels ou non mortels par rapport au score z de risque combiné chez l’enfant diminuaient avec l’âge adulte.
Les auteurs ont évalué les événements cardiovasculaires par rapport aux catégories cliniques standard actuellement utilisées pour les facteurs de risque chez l’enfant et ont constaté que les enfants appartenant à la catégorie de risque la plus élevée (par exemple, indice de masse corporelle en surpoids ou obèse et niveaux de pression artérielle préhypertensive ou hypertensive) présentaient un risque nettement accru de événements cardiovasculaires à l’âge adulte, comme prévu. Cependant, la majorité des enfants qui présentaient un risque excessif de développer des événements cardiovasculaires à l’âge adulte appartenaient aux catégories de score z à risque combiné moyen à faible. Des études longitudinales antérieures impliquant le consortium i3C ont également montré une association entre des niveaux de facteurs de risque moyens chez l’enfant et le développement de l’hypertension à l’âge adulte 6 et du diabète à l’âge adulte. 18
En raison de la rareté des maladies cardiovasculaires chez l’enfant, des questions demeurent quant à l’intérêt d’évaluer les facteurs de risque cardiovasculaire pendant l’enfance plutôt qu’à l’âge adulte, lorsque les maladies cliniques et subcliniques sont répandues. 19 Dans le modèle incluant les scores z de risque combiné des enfants et des adultes, le score z de risque combiné de l’adulte était un puissant prédicteur d’événements chez les adultes, et le score z de risque combiné de l’enfant était apparemment atténué. Une telle atténuation suggère que les facteurs de risque de l’enfance prédisent les événements à l’âge adulte principalement parce qu’ils évoluent vers des valeurs adultes.
Cependant, une analyse supplémentaire 20 a montré que le score z de risque combiné chez l’enfant et la variation du score z de risque combiné entre l’enfance et l’âge adulte étaient significatifs pour prédire le risque d’événements chez les adultes. Du point de vue de la prévention, les niveaux de facteurs de risque pendant l’enfance et le cheminement vers le risque à l’âge adulte semblent instructifs.
Ainsi, les auteurs postulent que l’évaluation du risque cardiovasculaire devrait commencer dès l’enfance et qu’une réduction des niveaux de facteurs de risque entre l’enfance et l’âge adulte pourrait potentiellement réduire l’incidence des maladies cardiovasculaires prématurées.
L’étude des auteurs soulève des questions importantes sur les stratégies plus larges visant à réduire le risque de maladie cardiovasculaire prématurée chez l’enfant. Plutôt que de se concentrer uniquement sur le dépistage médical identifiant les enfants présentant des niveaux élevés de facteurs de risque, les résultats actuels suggèrent qu’une attention tout aussi pertinente sur les stratégies de santé publique est justifiée pour maintenir une santé cardiovasculaire idéale chez tous les enfants. vingt-et-un
Des études antérieures ont montré que les personnes ayant une exposition génétique au cours de leur vie à de faibles niveaux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité et à une tension artérielle systolique ont tendance à avoir un risque plus faible de maladie cardiovasculaire, 22 et les résultats récemment publiés du projet d’intervention sur les facteurs de risque spéciaux Turku Coronary Risk (STRIP) ont montré des effets bénéfiques sur les facteurs de risque sur une période de 26 ans suite à des conseils diététiques commencés dès la petite enfance et poursuivis tout au long de l’enfance. 23
En outre, les efforts complets d’éducation en matière de santé publique déployés en Finlande au cours des 40 dernières années ont conduit à des changements positifs dans le mode de vie, à une diminution des niveaux de facteurs de risque majeurs et à des réductions spectaculaires de la mortalité liée aux maladies cardiovasculaires. . 24,25 Conscients de la difficulté du changement de comportement individuel, les auteurs estiment que ces résultats suggèrent la nécessité de programmes de santé publique plus solides pour les enfants.
Les points forts de cette étude comprennent le large échantillon, la large tranche d’âge des participants enfants, l’évaluation des dossiers médicaux et un suivi moyen des enfants et adolescents de 35 ans. La preuve que le regroupement des données des cohortes distinctes était une stratégie appropriée était que le risque d’événements cardiovasculaires chez les adultes avant l’âge de 40 ans était également faible dans les sept cohortes et que les rapports de risque ajustés pour chaque facteur étaient similaires. quatre cohortes les plus anciennes.
Cette étude présente également certaines limites. Premièrement, étant donné que 46,5 % de l’échantillon n’a pas pu être localisé pour déterminer les événements cardiovasculaires non mortels, les pertes de suivi ont présenté un biais de réponse possible.
Les auteurs ont abordé cette question à travers deux approches analytiques. Ils ont déterminé le statut vital et la cause du décès de 95 % des participants initiaux. En limitant l’analyse initiale aux événements cardiovasculaires mortels dans cet échantillon presque complet, ils ont découvert les relations attendues avec les facteurs de risque chez l’enfant.
Ils ont ensuite utilisé l’imputation multiple pour évaluer l’association des facteurs de risque infantiles avec des événements cardiovasculaires mortels ou non mortels chez les adultes chez tous les participants. Concernant ce dernier point, ils se sont fortement appuyés sur le modèle d’imputation pour évaluer les résultats. La fonction principale de l’imputation multiple était de réinitialiser les données sur toutes les variables de l’étude dans l’analyse de la distribution de l’échantillon complet, par rapport à l’analyse limitée aux participants retrouvés ou décédés. Ces deux approches ont produit des résultats similaires ; par conséquent, il est peu probable que le biais résultant de la perte de suivi ait affecté ces résultats.
Deuxièmement, la généralisabilité de la présente étude a été limitée par le nombre limité de participants issus de groupes non blancs, un facteur qui reflète le recrutement des cohortes remontant à plusieurs décennies. Les participants noirs représentaient 15 % de l’échantillon d’analyse et 21 % des participants originaires des États-Unis, ce qui représente un pourcentage plus élevé que celui de la population américaine.
Cependant, l’étude actuelle n’était pas spécifiquement conçue pour détecter les différences raciales, n’incluait pas de nombreux participants hispaniques et se concentrait sur l’expérience des pays à revenu élevé. Troisièmement, les auteurs postuleraient que ces valeurs non pondérées et le score z de risque combiné facilitent la comparaison du risque chez l’enfant et chez l’adulte, mais pourraient ne pas améliorer la prévision du risque au cours de la vie.
Cette étude de cohorte prospective a montré que les facteurs de risque cardiovasculaire que sont l’indice de masse corporelle, la pression artérielle systolique, le taux de cholestérol total, le taux de triglycérides et le tabagisme chez les jeunes, en particulier en combinaison dès la petite enfance, étaient associés à des événements cardiovasculaires chez les adultes et à des décès d’origine cardiovasculaire avant la naissance. l’âge de 60 ans.
| Commentaire |
La présente étude de cohorte de suivi à long terme montre que les facteurs de risque cardiovasculaire débutant dans l’enfance sont associés à des événements cardiovasculaires et à des décès à l’âge adulte. Cela soulève la nécessité d’adopter des politiques de santé publique au niveau de la population pendant l’enfance pour obtenir une meilleure qualité de vie et une diminution des événements cardiovasculaires plus tard dans la vie.
