Résumé
Les maladies vésiculeuses auto-immunes se caractérisent par la formation de cloques sur la peau ou sur les muqueuses. Les ampoules sont dues à l’action d’anticorps contre les composants structurels de la peau. Les deux maladies vésicantes les plus courantes sont la pemphigoïde bulleuse et le pemphigus vulgaire. La plupart des données épidémiologiques proviennent d’études européennes. L’incidence de la pemphigoïde est estimée entre 2,8 pour 100 000 années-personnes aux États-Unis et 4,28 pour 100 000 années-personnes au Royaume-Uni, survenant le plus souvent chez les personnes de plus de 80 ans. Le pemphigus vulgaire est plus rare et sa répartition géographique plus variable : alors qu’en Israël, l’incidence est estimée à 5,3 pour 100 000 personnes-années, au Royaume-Uni, elle n’était que de 0,7. Pour le médecin généraliste, ces maladies peuvent sembler nicheuses et sont souvent négligées ou mal diagnostiquées, ce qui entraîne de mauvais résultats pour les patients. En raison de sa nature chronique, de sa morbidité et de sa mortalité élevées et des effets systémiques du traitement, les personnes touchées nécessitent une prise en charge intensive. Au cours des dernières décennies, de grands progrès ont été réalisés dans la compréhension de ces maladies et dans le développement de nouveaux traitements, mais ceux-ci sont associés à une charge de morbidité importante.
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► Quelles sont les causes de la pemphigoïde bulleuse et du pemphigus vulgaire ?
L’étiologie de la pemphigoïde bulleuse et du pemphigus vulgaire est mal comprise. Les déclencheurs possibles de la pemphigoïde bulleuse sont un traumatisme ainsi que l’administration de médicaments tels que le furosémide, des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou des antimicrobiens. Récemment, une association avec des troubles neurologiques tels que la sclérose en plaques, la démence et le parkinsonisme a également été démontrée dans des études cas-témoins.
Certaines preuves suggèrent que l’incidence du pemphigus vulgaire a une composante génétique, car il existe des variantes entre les groupes ethniques, avec une prévalence plus élevée chez les Juifs ashkénazes et chez ceux qui descendent de la région méditerranéenne.
► Quelle est la physiopathologie du pemphigus vulgaire et de la pemphigoïde bulleuse ?
Dans la pemphigoïde bulleuse, les anticorps sont dirigés contre deux antigènes de la membrane basale, BP 180 et BP 230, responsables de l’adhésion dermo-épidermique. La réponse inflammatoire ultérieure associée à l’infiltration d’éosinophiles entraîne une séparation dermo-épidermique. Dans le pemphigus vulgaire, les auto-anticorps sont dirigés contre les protéines desmogléines 1 et 3 qui participent au fonctionnement des desmosomes (structures cellulaires responsables de l’adhésion intercellulaire). Un dysfonctionnement ultérieur des desmosomes entraîne une perte d’adhésion cellulaire au niveau de l’épiderme provoquant des lésions intraépidermiques.
► Comment se présentent le pemphigus vulgaire et la pemphigoïde bulleuse ?
Ils sont associés à une morbidité et une mortalité élevées ; la cause de décès la plus fréquente est les infections opportunistes dues à une immunosuppression prolongée.
L’âge maximum de présentation des patients atteints de pemphigoïde est supérieur à 80 ans et est rarement observé chez les personnes de moins de 50 ans. Les patients atteints de pemphigoïde bulleuse peuvent initialement présenter des lésions très prurigineuses. Ces blessures peuvent durer plusieurs semaines, voire plusieurs mois ; Souvent, les lésions imitent l’eczéma, retardant ainsi le diagnostic. Chez certains patients, la maladie ne progresse pas au-delà de ce stade. Les patients atteints de pemphigus vulgaire ont généralement entre 40 et 60 ans. Ils peuvent se plaindre d’odynophagie, de douleurs buccales, de maux de gorge ou d’enrouement, et consultent souvent d’abord le dentiste ou le chirurgien buccal.
Ces deux maladies se caractérisent par des lésions cutanées présentant des bulles (bulles), tendues dans la pemphigoïde bulleuse et flasques dans le pemphigus vulgaire.
Que souhaitez-vous savoir • La pemphigoïde bulleuse et le pemphigus vulgaire sont des maladies des personnes âgées • Les deux sont associés à une morbidité et une mortalité élevées, la cause de décès la plus fréquente étant les infections opportunistes dues à une immunosuppression prolongée. • Les traitements de première intention pour la plupart des patients sont les corticostéroïdes topiques et systémiques. • Des schémas thérapeutiques d’épargne stéroïdienne sont utilisés en cas d’échec du traitement aux stéroïdes ou en cas d’effets indésirables. • Les non-spécialistes jouent un rôle important à la fois dans la détection précoce et dans la gestion continue de ces maladies en raison de la nature et des effets systémiques du traitement. |
►Comment le diagnostic est-il confirmé ?
Il n’existe aucun critère diagnostique formel pour aucune de ces maladies. Au lieu de cela, le diagnostic est confirmé par la combinaison de résultats, d’immunofluorescence directe et parfois de tests d’auto-anticorps. Actuellement, la référence en matière de diagnostic de la pemphigoïde et du pemphigus vulgaire est l’immunofluorescence directe avec biopsie périlésionnelle réalisée à environ 1 cm de la lésion.
Les patients avec un diagnostic présumé de pemphigoïde bulleuse ou de pemphigus vulgaire doivent être orientés d’urgence vers un dermatologue et, si le patient présente une maladie généralisée, envisager de contacter leur service de dermatologie local par téléphone. Même si l’histologie peut étayer le diagnostic, elle ne permet pas de poser un diagnostic définitif. Les kits ELISA sériques peuvent être plus sensibles en raison de leur corrélation avec l’activité de la maladie et leur valeur pronostique.
► Comment sont prises en charge la pemphigoïde bulleuse et le pemphigus vulgaire ?
Les maladies vésiculeuses auto-immunes sont mieux prises en charge par un dermatologue en soins secondaires. En 2012, la British Association of Dermatologists a publié des lignes directrices pour la prise en charge de la pemphigoïde bulleuse. En 2015, le Forum européen de dermatologie a également produit deux lignes directrices distinctes pour la prise en charge de la pemphigoïde bulleuse et du pemphigus vulgaire, mais la base de données factuelles pour le traitement du pemphigus vulgaire est moins établie, ce qui reflète sa rareté.
Il est recommandé aux patients atteints de pemphigoïde bulleuse secondaire à un traitement d’arrêter le traitement suspecté, car cela peut réduire le risque de rechute.
Dans les deux cas, le traitement principal a été l’utilisation de stéroïdes topiques ou systémiques, sur la base de preuves solides. La première étude démontrant le bénéfice des stéroïdes dans le traitement de la pemphigoïde a été réalisée dans les années 1950, mais sans contrôle. Des essais contrôlés randomisés et des méta-analyses ultérieurs ont confirmé son efficacité.
Dans une étude contrôlée randomisée multicentrique, 341 patients nouvellement diagnostiqués avec une pemphigoïde bulleuse ont reçu des stéroïdes systémiques ou topiques. Dans les deux groupes, à 21 jours, plus de 90 % des patients ont atteint le contrôle de la maladie. Cependant, comme ces traitements peuvent être associés à des effets indésirables considérables, l’attention se porte désormais sur les médicaments épargneurs de stéroïdes et lors des thérapies biologiques.
Considérations pratiques avant de commencer un traitement aux corticoïdes • Tests sanguins de base, y compris une formule sanguine complète, l’urée et les électrolytes, ainsi que des tests de la fonction hépatique. • Indiquer un inhibiteur de la pompe à protons pour la protection gastrique • Évaluer l’ostéoporose de base et la protection osseuse • Détection de Mycobacterium tuberculosis dans les populations à haut risque en raison du risque de réactivation d’une tuberculose latente. |
L’ objectif thérapeutique est de supprimer l’activité de la maladie jusqu’au point où de nouvelles lésions cessent de se former et où les lésions existantes commencent à guérir. En règle générale, la maladie commence à s’améliorer après 2 semaines de traitement. Vient ensuite une phase de consolidation, au cours de laquelle la dose optimale de médicament doit être maintenue jusqu’à ce que la majorité des lésions soient guéries. Pendant la période d’entretien, les doses de médicaments sont réduites à un niveau suffisant pour provoquer une récidive de la maladie avec des effets secondaires minimes. Dans certains cas, si la maladie disparaît, il peut être possible d’arrêter complètement le traitement, même si le risque de rechute demeure.
Lors de l’examen du traitement optimal, à ce stade, le test des anticorps peut être utile (contre BP 180 et BP 230 pour la pemphigoïde bulleuse et antidesmogléine 3 pour le pemphigus vulgaire), car la rémission immunologique a été étroitement liée à la rémission clinique.
► Corticostéroïdes topiques
L’utilisation de corticostéroïdes topiques et systémiques repose sur des preuves solides, notamment une récente revue Cochrane. En général, les crèmes stéroïdes telles que le propionate de clobétasol sont le premier choix lorsque la maladie est limitée à une petite zone, car leur efficacité est similaire à celle des stéroïdes systémiques.
Ils sont appliqués directement sur les lésions et peuvent être associés à des effets secondaires cutanés, comme la formation de vergetures et une atrophie cutanée. Dans les maladies les plus généralisées, une application sur l’ensemble du corps, à l’exclusion du visage, est recommandée. Cependant, les considérations liées à l’application d’une crème de cette manière peuvent limiter cette approche.
► Corticostéroïdes systémiques
Lorsque la maladie est plus répandue, un traitement systémique est préférable car plus efficace. La prednisolone orale est généralement préférée. L’utilisation de stéroïdes systémiques est limitée par l’immunosuppression et les effets métaboliques pouvant entraîner le diabète, l’ostéoporose, des infections graves et des cardiopathies ischémiques. Comme ces effets secondaires dépendent de la dose, il est important d’obtenir une rémission avec la dose la plus faible possible.
La prednisolone 0,75 à 1,0 mg/kg est efficace chez la plupart des patients dans les 2 à 4 semaines suivant le début du traitement. À ce stade, la dose de stéroïdes peut être réduite. Si de nouvelles lésions continuent de se former après 4 semaines, un traitement adjuvant doit être envisagé. Si les stéroïdes sont mal tolérés, des adjuvants peuvent également être envisagés.
► Antibiotiques et nicotinamide
Les antibiotiques tétracyclines sont utilisés depuis longtemps dans le traitement de la pemphigoïde bulleuse et du pemphigus vulgaire en raison de leur effet anti-inflammatoire, avec peu de preuves pour étayer leur utilisation jusqu’à récemment. Mais en 2017, un essai multicentrique portant sur 278 patients a montré qu’un traitement par doxycycline pendant 6 semaines n’était pas inférieur à la prednisolone orale. En revanche, le groupe traité par la doxycycline présentait une incidence plus faible d’effets indésirables.
Les tétracyclines peuvent donc offrir une alternative comme traitement de première intention de la pemphigoïde bulleuse : par exemple chez les patients présentant un diabète ou une hypertension préexistante. Les essais d’une échelle similaire n’ont pas visé à examiner l’action de la tétracycline dans le pemphigus vulgaire et il n’existe aucune ligne directrice pour le pemphigus vulgaire recommandant l’utilisation systématique d’antibiotiques. Les lignes directrices actuelles de l’Association britannique des dermatologues pour la prise en charge du pemphigus vulgaire datent de 2003, mais une mise à jour est en cours.
La nicotinamide (également connue sous le nom de niacinamide ou amide de l’acide nicotinique) est la forme active de la vitamine B3, soluble dans l’eau, et ses propriétés anti-inflammatoires sont utilisées pour le traitement des maladies vésiculeuses. Il est toujours associé à une tétracycline et la dose est de 500 mg, 3 fois/jour.
► Immunosuppresseurs
Pour le pemphigus vulgaire, les immunosuppresseurs tels que l’azathioprine, le mycophénolate, la dapsone, le méthotrexate, le chlorambucil et le cyclophosphamide sont souvent utilisés hors AMM en association avec des stéroïdes en raison de leur effet d’épargne des stéroïdes. Cependant, une revue Cochrane n’a trouvé aucun bénéfice clair d’une thérapie combinée de corticostéroïdes et d’agents immunosuppresseurs par rapport aux corticostéroïdes.
Dans la pemphigoïde bulleuse, ces agents utilisés en deuxième intention après un échec de corticothérapie ou n’ont pas été tolérés en raison de leurs effets secondaires. Il n’existe aucune preuve concluante de la supériorité de l’un de ces agents sur un autre. Les effets indésirables diffèrent d’un médicament à l’autre et incluent la myélosuppression et l’hépatotoxicité. Il est donc nécessaire de surveiller la formule sanguine complète et la fonction hépatique.
► Quels sont les derniers traitements disponibles ?
Des recherches récentes se sont concentrées sur l’utilisation de thérapies biologiques pour le traitement de la pemphigoïde bulleuse et du pemphigus vulgaire, ainsi que d’autres maladies auto-immunes. Plusieurs patients randomisés dans des essais contrôlés ont démontré l’efficacité de l’anticorps monoclonal rituximab par rapport aux stéroïdes pour le traitement des deux maladies.
Il n’existe actuellement aucun consensus formel sur les patients éligibles au traitement, mais le rituximab peut être utilisé en complément des corticostéroïdes, bien qu’il soit tout aussi puissant qu’une monothérapie. Les principaux effets secondaires sont une infection, une neutropénie et un risque accru de maladie thromboembolique.
Les immunoglobulines intraveineuses, la plasmaphérèse et l’immunoadsorption sont des thérapies plus récentes réservées aux patients atteints d’une maladie plus grave chez lesquels une prise en charge rapide est nécessaire ou chez lesquels d’autres thérapies ont échoué. Bien que leur utilisation n’ait pas été étudiée de manière aussi approfondie que les autres traitements disponibles, ils pourraient jouer un rôle croissant dans la gestion des maladies vésiculeuses à l’avenir.
► Quel est le pronostic de la pemphigoïde bulleuse et du pemphigus vulgaire ?
La pemphigoïde bulleuse est généralement spontanément résolutive, mais peut durer des mois, voire des années. Durant sa phase active, la pemphigoïde bulleuse peut entraîner une morbidité considérable. L’âge avancé et les doses élevées de stéroïdes ont été identifiés comme facteurs de risque d’augmentation de la mortalité. Avant l’introduction des corticostéroïdes, le pemphigus vulgaire était également presque universellement mortel, mais la mortalité a diminué par la suite. Bien que la durée de la maladie varie, on pense que le pemphigus vulgaire suit une évolution plus chronique que la pemphigoïde bulleuse, avec peu de patients obtenant une rémission complète.
