Les symptômes d’anxiété sont très fréquents chez les personnes atteintes de trouble bipolaire (TB) et sont considérés comme un marqueur indépendant de la gravité de la maladie.
Au moins 50 % des personnes atteintes de MB sont susceptibles de répondre aux critères diagnostiques d’un trouble anxieux au cours de leur vie. La prévalence de ces troubles ne diffère pas significativement entre les sous-types de tuberculose, étant trois fois supérieure à celle de la population générale.
Pour les personnes atteintes de MB, la présence de troubles ou de symptômes anxieux cliniquement significatifs est associée à des troubles de l’humeur plus fréquents et plus graves, à une durée de maladie plus longue, à une plus grande prévalence de consommation de substances et à des taux accrus de comportements suicidaires. Même les niveaux d’anxiété sous-syndromiques affectent la réponse au traitement dans la MB.
Étant donné que l’anxiété comorbide est associée à une évolution plus grave et plus compliquée de la maladie, son identification et son traitement sont d’une importance cruciale.
Le traitement des symptômes d’anxiété chez les patients atteints de tuberculose présente un défi de taille. Bien que les troubles anxieux seuls puissent être traités efficacement avec des antidépresseurs sérotoninergiques, cette option est problématique dans la MB étant donné le risque associé de déstabilisation de l’humeur.
Les benzodiazépines, une autre pharmacothérapie couramment utilisée pour traiter l’anxiété, comportent un risque potentiel d’abus et de dépendance, ce qui est problématique chez ces patients.
Les lignes directrices actuelles en matière de traitement manquent d’informations sur la gestion de ces affections comorbides et le groupe de travail du Réseau canadien pour le traitement de l’humeur et de l’anxiété (CANMAT) a demandé davantage de recherches dans ce domaine.
La présente étude développe une revue systématique et une méta-analyse des preuves disponibles sur la pharmacothérapie pour les symptômes d’anxiété dans la MB.
| Résultats |
Sur 4 031 articles identifiés, 167 articles en texte intégral ont été examinés. Au total, 37 études contrôlées randomisées (ECR) répondaient aux critères d’éligibilité ; 36 incluaient un comparateur placebo et un ECR utilisait une autre comparaison pharmacologique.
Vingt-six ECR portaient sur le traitement d’un épisode dépressif ; trois dans le traitement des symptômes hypomaniaques ou maniaques ; un dans le traitement d’un échantillon mixte de patients maniaques, hypomaniaques et déprimés ; deux en traitement pendant l’euthymie ; et cinq n’ont pas précisé la présence ou l’absence d’un épisode d’humeur.
Tous les participants avaient un diagnostic formel de tuberculose ; seuls quatre ECR ont été menés sur un échantillon présentant un diagnostic comorbide formel de trouble d’anxiété généralisée (TAG) ou de trouble panique (PD).
> Revue narrative des ECR non inclus dans la méta-analyse
Vingt des 37 articles ne fournissaient pas suffisamment d’informations pour être inclus dans la méta-analyse. Parmi ceux-ci, 7 ont examiné l’effet de la quétiapine : 5 ont signalé une amélioration significative des symptômes d’anxiété et de dépression chez les participants ayant subi un épisode dépressif ; un a signalé une amélioration significative de la MP comorbide ; et un n’a signalé aucun effet. Des ECR uniques sur la lurasidone et l’asénapine ont rapporté une amélioration significative des symptômes d’anxiété et de dépression par rapport au placebo, tandis qu’un ECR sur la ziprasidone n’a trouvé aucune différence entre les groupes.
D’autres ECR ont fourni des preuves des effets anxiolytiques de la paroxétine ou de l’escitalopram plus célécoxib, tandis que l’effet de l’amitriptyline sur l’anxiété ne différait pas significativement de l’effet du L-sulpiride.
Deux ECR sur la kétamine et un sur le bleu de méthylène ont rapporté une amélioration significative des symptômes d’anxiété et de dépression par rapport au placebo. Des ECR uniques portant sur la minocycline plus aspirine ou lévothyroxine n’ont signalé aucune différence dans les résultats par rapport au placebo.
Enfin, deux ECR sur le modafinil n’ont rapporté aucune amélioration de l’anxiété ou de la manie par rapport au placebo.
> Méta-analyse
Dix-sept articles (4 695 participants) ont fourni suffisamment de données pour calculer l’ampleur comparative des effets entre les médicaments et le placebo, dont 13 ECR sur les symptômes d’anxiété, 16 sur les symptômes de dépression et 10 sur les symptômes de manie/hypomanie.
Aucun ECR sur le traitement habituel (HT) ne disposait de données pouvant être incluses dans la méta-analyse ; par conséquent, tous les ECR inclus étaient contrôlés par placebo.
> Efficacité de la pharmacothérapie pour les symptômes anxieux
Les 13 ECR inclus dans la méta-analyse portaient sur 2 175 patients. Les médicaments se sont révélés nettement plus efficaces que le placebo, avec un effet de petite taille.
Il y avait peu de preuves d’hétérogénéité au niveau de l’étude. Les analyses de suivi n’ont pas indiqué que l’hétérogénéité était due à la qualité de l’étude ou à la durée du traitement. Cependant, les analyses de méta-régression de la gravité initiale des symptômes d’anxiété dans les 6 ECR utilisant l’échelle d’évaluation de l’anxiété de Hamilton (HAM-A) ont indiqué qu’une gravité initiale plus élevée était associée à une plus grande efficacité des médicaments par rapport au placebo.
La méta-régression a également indiqué que l’efficacité de la pharmacothérapie pour les symptômes d’anxiété était associée à l’efficacité pour la dépression.
> Efficacité de la pharmacothérapie pour les symptômes de dépression ou de manie/hypomanie
La méta-analyse à effets aléatoires sur les symptômes de la dépression issue des 16 ECR inclus a impliqué 2 511 participants et a indiqué que les médicaments étaient significativement plus efficaces que le placebo pour la dépression avec une petite taille d’effet.
La méta-analyse à effets aléatoires sur les symptômes de manie/hypomanie des 10 ECR inclus a impliqué 1 309 participants et a indiqué une différence très faible et non significative dans l’efficacité des médicaments et du placebo. Il y avait des preuves d’hétérogénéité au niveau de l’étude pour les symptômes de dépression, mais elles étaient faibles pour les symptômes de manie/hypomanie.
> Acceptabilité de la pharmacothérapie
Les médicaments et le placebo ont été associés à des taux comparables d’abandon toutes causes confondues, sur la base d’une méta-analyse de 28 ECR portant sur 7 424 participants. Il n’y avait aucune preuve d’hétérogénéité au niveau de l’étude pour toutes les causes d’abandon. Une analyse distincte des données de trois ECR portant sur 350 participants souffrant de troubles anxieux comorbides a conduit à des résultats similaires.
| Discussion |
Les résultats de cette revue systématique et méta-analyse suggèrent que la pharmacothérapie améliore davantage les symptômes d’anxiété liés à la MB que le placebo. L’ampleur de l’effet était faible et comparable à l’effet antidépresseur des médicaments.
Malgré les taux de prévalence élevés et la charge de symptômes associés à l’anxiété comorbide dans la MB, les symptômes dépressifs constituaient le principal critère de jugement dans la majorité des ECR identifiés dans cette revue.
Seuls cinq des 37 ECR se concentraient sur l’anxiété comme critère de jugement principal et étudiaient les effets des antipsychotiques atypiques. Cela met en évidence le manque de recherche sur les options pharmacothérapeutiques pour ce groupe de patients.
En examinant l’analyse des symptômes d’anxiété au niveau des études individuelles, la cariprazine, l’olanzapine en monothérapie, l’olanzapine et la fluoxétine combinées et la quétiapine ont été associées à une réduction plus importante des symptômes d’anxiété que le placebo. Cependant, il n’existe aucune comparaison entre ces médicaments. Ces résultats concordent avec les lignes directrices les plus récentes du CANMAT et de la Société internationale des troubles bipolaires, qui recommandent la quétiapine comme traitement de première intention pour la prise en charge des personnes atteintes de MB et d’anxiété comorbide, tandis que d’autres antipsychotiques atypiques tels que l’olanzapine ou l’association Olanzapine- la fluoxétine sont considérées comme des approches de deuxième et troisième intention.
L’ampleur modeste de l’effet anxiolytique des pharmacothérapies incluses dans cette méta-analyse peut s’expliquer en partie par une durée de traitement inadéquate. La plupart des ECR inclus n’ont duré que 6 à 12 semaines, avec une moyenne de 8,9 semaines.
Dans plusieurs ECR portant sur les anxiolytiques, la réponse ne s’est produite que 12 semaines après le début du traitement et s’est même améliorée au bout de 6 mois. De plus, un traitement efficace des symptômes d’anxiété nécessite souvent des doses plus élevées de médicaments.
Nous avons tenté de minimiser les effets de dose en considérant uniquement les ECR incluant les symptômes d’anxiété comme résultat clinique a priori. Cependant, dans la présente revue, il n’a pas été possible de prendre en compte l’influence de la dose de médicament, qui variait entre les médicaments et les ECR et pouvait avoir contribué à l’hétérogénéité.
Les cliniciens traitant des patients atteints de tuberculose et d’anxiété comorbide, ainsi que ceux qui élaborent des lignes directrices en matière de traitement, s’intéressent non seulement à l’efficacité des médicaments, mais également à leur tolérabilité. Aucune différence n’a été observée en termes d’arrêt toutes causes confondues entre les médicaments et le placebo.
Bien que les taux d’abandon fournissent certaines informations sur la tolérance des médicaments, les critères d’éligibilité de la plupart des ECR excluent les participants sujets aux effets indésirables, à une mauvaise observance et à l’abandon de l’étude. Bien que les taux d’abandon ne diffèrent pas dans cette analyse, les antipsychotiques
Ils sont souvent associés à des effets indésirables problématiques. De nouvelles études sont nécessaires pour examiner l’utilisation d’antipsychotiques atypiques dans le traitement des symptômes d’anxiété comorbides de la MB et pour mieux évaluer leur risque (tolérance) par rapport à leur bénéfice (efficacité).
Plusieurs limites empêchent de tirer des conclusions de ces résultats. Premièrement, les recherches sur le traitement des symptômes d’anxiété liés à la MB sont rares. Seuls quatre ECR incluaient des participants souffrant d’un trouble anxieux comorbide et ne fournissaient pas suffisamment de données pour permettre une analyse de sensibilité de l’efficacité des médicaments chez les patients atteints de MB et un diagnostic comorbide de TAG ou de MP.
La majorité des études identifiées ont évalué des patients lors d’un épisode dépressif. Il est possible que les symptômes d’anxiété ressentis au cours de ces épisodes soient associés à une dépression plutôt qu’à une anxiété comorbide. Cela suggère que les bénéfices des médicaments sur les symptômes d’anxiété pourraient être le résultat d’une amélioration des symptômes de dépression. Cependant, même si certaines preuves d’une association ont été trouvées entre l’amélioration des symptômes de dépression et d’anxiété, un effet indépendant des médicaments sur les symptômes d’anxiété persiste.
Bien qu’il existe un fardeau important d’anxiété comorbide chez les patients euthymiques atteints de MB, seuls deux ECR se sont concentrés sur ces patients. L’hétérogénéité des troubles anxieux et de leurs phénotypes cliniques, aggravée par l’hétérogénéité des mesures utilisées pour évaluer l’anxiété, rend difficile la conclusion de conclusions cliniques à partir de l’effet global montré dans la présente revue.
| Conclusion |
Les symptômes d’anxiété comorbides sont très répandus dans la MB et sont associés à de pires résultats cliniques. Cette revue met en évidence le manque de recherches pertinentes sur cette comorbidité.
Bien que certains avantages aient été observés avec certains antipsychotiques atypiques, ces résultats ne sont pas suffisants pour conclure que les antipsychotiques atypiques constituent le traitement privilégié de l’anxiété comorbide dans la MB ou pour fournir des conseils spécifiques aux cliniciens.
De nouveaux ECR sur ces médicaments et sur d’autres sont nécessaires pour évaluer les résultats à court et à long terme sur l’anxiété à toutes les phases de la tuberculose.
