Parmi les aspects qui rendent intéressante l’étude de la relation entre la douleur chronique et la dépression, il y a l’augmentation significative de sa prévalence ces dernières années, devenant deux des principales causes de consultation en ambulatoire.
A titre d’exemple, la prévalence des lombalgies peut atteindre 45 % dans les pays industrialisés. Au Chili, on estime que 5 millions de personnes souffrent de douleur chronique, dont 28,8 % présentent une douleur intense. D’un autre côté, la dépression occupe le troisième rang en termes de charge de morbidité dans le monde.
L’enquête nationale de santé (ENS 2011) a établi que la prévalence des « symptômes dépressifs » au Chili atteint 17,2 % chez les hommes et 25,7 % chez les femmes. Cependant, nous ne disposons pas de données épidémiologiques pour les deux syndromes réunis.
La composante émotionnelle de la douleur est considérée dans sa propre définition.
L’ Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) la définit comme « une expérience émotionnelle et sensorielle désagréable, associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrite en termes de ces lésions ».
Dans le cas particulier de la dépression, l’association avec des symptômes douloureux a été identifiée très tôt en clinique et a reçu différents noms, tels que « équivalents dépressifs » en référence à des équivalents anxieux, ou « dépression masquée », ce qui suggère que la douleur serait un symptôme qui masque ou chevauche un inconfort émotionnel.
L’utilité des antidépresseurs , notamment tricycliques, dans le traitement de la douleur chronique, même chez les patients non déprimés, est connue depuis les années 1960. Ceux-ci ont été évalués avec des résultats positifs dans les maux de tête, les douleurs faciales, les neuropathies périphériques, entre autres. . L’efficacité de ces médicaments sur la dépression et la douleur a soulevé la question de la nature de cette relation.
Les premières observations de la réponse aux tricycliques supposaient comme base commune un déficit de neurotransmetteurs ; des études ultérieures ont montré que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine n’obtenaient pas le même effet, en déduisant qu’il y avait plus de composants impliqués que le déficit en sérotonine.
| Épidémiologie |
Parmi les limites présentées par les études de population existantes, on trouve le manque d’homogénéité des échantillons, le fait que différents types de douleur peuvent avoir différentes causes liées à la pathologie dépressive (par exemple, les maladies inflammatoires augmentent le risque de dépression de manière indépendante). de la douleur), le milieu dans lequel se trouve le patient (hospitalisé, centres de douleur, centres psychiatriques, etc.), l’utilisation de différentes échelles de mesure de la douleur et de la dépression, entre autres.
Compte tenu des limites décrites, nous avons constaté une prévalence des symptômes douloureux chez les patients déprimés qui varie entre 15 % et 100 %. Chez les patients déprimés en soins primaires, les douleurs les plus fréquemment signalées seraient des maux de tête, des douleurs abdominales, des arthralgies et des douleurs thoraciques. Une étude de cohorte avec un suivi de 10 ans a révélé que les patients déprimés courraient un risque plus élevé de douleurs lombaires, de douleurs aux épaules et au cou et de symptômes musculo-squelettiques.
Du point de vue de la douleur, la prévalence de la dépression dans ce groupe de patients en soins primaires atteint en moyenne 27 % et peut atteindre 56,8 % si l’on considère la prévalence au cours de la vie. Ces résultats suggèrent que la relation entre la douleur chronique et la dépression peut non seulement être observée de manière concomitante, mais peut également se produire au fil des années. Compte tenu de l’origine de la douleur, la dépression chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques est moins fréquente que chez les patients souffrant de douleurs sans cause connue.
L’association entre ces deux conditions se reflète également dans le pronostic.
Chez les patients déprimés qui présentent des douleurs au début de leur état, il a été observé que la plus grande sévérité de la douleur est associée à de pires résultats, notamment : une dépression plus sévère, une plus grande limitation fonctionnelle liée à la douleur, un chômage plus élevé, une moins bonne perception de soi. de la santé, une utilisation accrue d’opioïdes et des visites médicales ambulatoires. Pendant ce temps, la lombalgie est le type de douleur le plus étudié et il a été constaté que son association avec la dépression se reflète dans un pire pronostic.
| Physiologie |
Les premières découvertes neurobiologiques sur la relation entre la douleur et l’humeur ont été observées lors de l’objectivation de l’effet analgésique des antidépresseurs tricycliques, qui s’avère indépendant de leur effet sur les symptômes dépressifs. Cependant, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine n’avaient pas le même niveau d’efficacité que les tricycliques.
Cette situation a généré les premiers soupçons sur le rôle de la noradrénaline (en particulier son équilibre avec la sérotonine) dans l’effet analgésique ; cependant, l’effet des inhibiteurs de la sérotonine et de la noradrénaline n’atteint pas l’efficacité des tricycliques. Face à ce dilemme, le blocage des récepteurs NMDA et des canaux calciques pourrait être responsable de cette différence.
Avec le développement de modèles animaux de stress chronique, notamment en ce qui concerne l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA), il a été possible de comprendre et de décrire plusieurs changements dans la régulation endocrinienne, qui coïncident notablement avec les découvertes d’altérations neuroendocriniennes dans les études. de dépression chez l’homme, par exemple : une augmentation de l’activation centrale de l’axe HPA, une élévation des concentrations basales de glucocorticoïdes, une altération du rythme circadien de libération d’adrénocorticotropine, une suppression lente de la réponse au stress et une hypertrophie surrénalienne.
On sait qu’au moins la moitié des patients déprimés ont un taux de cortisol élevé.
Des modifications inadaptées de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA) empêchent la régulation des cytokines, c’est ainsi que le TNF qui se trouve normalement dans l’hippocampe augmentera sa concentration.
L’augmentation de cette cytokine a un impact sur la transmission noradrénergique, en la diminuant par différentes voies. D’une part, il inhibe la libération de noradrénaline, mais il active également les récepteurs présynaptiques de la noradrénaline (I2-AR), qui augmentent son expression et sa sensibilité à une exposition prolongée au stress et à la douleur, ralentissant la libération de noradrénaline.
Dans des conditions normales, la libération de noradrénaline exerce un rétrocontrôle négatif sur le TNFI, la situation décrite précédemment favorise donc un taux élevé de TNFI dans l’hippocampe.
L’augmentation du TNFI a été associée, par exemple, au développement d’une hyperalgésie, ainsi qu’à des comportements dépressifs après microinfusions dans l’hippocampe chez des modèles animaux. L’augmentation des cytokines affecte également négativement la neurogenèse.
Les cytokines activent le système immunitaire, y compris les macrophages qui libèrent encore plus de cytokines ; Cela entraîne une altération de la relation neurone-glie qui, dans des conditions normales, est basée sur une relation bidirectionnelle dans laquelle les cellules gliales modulent les neurotransmetteurs, les cytokines et les facteurs neurotrophiques et, à leur tour, le neurone répond par des signaux neurotrophiques. Lorsque cette relation est altérée, cela aboutit à une atrophie neuronale et à la mort. Le phénomène précédent est également partagé avec la dépression.
Pour nos besoins, l’effet sur les structures supraspinales revêt une importance particulière. Une exposition prolongée au stress et à la douleur augmente l’expression et la sensibilité des récepteurs I2 ainsi que l’expression du transporteur de noradrénaline dans les neurones du locus ceruleus (LC). Il est intéressant de noter qu’une étude sur un modèle animal a démontré que ces changements sont temporellement corrélés à l’apparition de symptômes anxieux et dépressifs.
| La génétique |
La sensibilité à la douleur a une composante génétique importante ; cela a été observé à la fois chez les modèles animaux et chez les humains8. Des études récentes sur des jumeaux ont établi un lien entre certaines douleurs chroniques et des symptômes anxieux et dépressifs, ce qui pourrait impliquer une base génétique commune.
Un autre fait intéressant est que les patients souffrant de douleur chronique ont plus de parents au premier degré qui souffrent de dépression que la population générale, même s’ils ne présentent pas d’épisodes dépressifs.
| Conclusions |
La douleur et la dépression sont des troubles très courants, qui peuvent évoluer vers une chronicité ou une récidive et qui ont un impact sérieux sur diverses variables, tant au niveau de la santé publique qu’au niveau de la santé individuelle de ceux qui souffrent ensemble des deux pathologies. Malgré son importance, les études faisant référence à sa comorbidité sont rares et présentent des limites importantes.
La présence des deux maladies ensemble est très courante, et cela pourrait être dû en partie au fait que chacune d’elles favorise l’apparition de l’autre et, plus encore, cette comorbidité aggrave l’évolution des deux maladies. Comme mentionné dans cette revue, d’un point de vue clinique, l’association entre douleur et dépression est observée depuis de nombreuses années.
Cependant, les études physiopathologiques susceptibles de soutenir cette association sont rares. Parmi les premiers faits à souligner, il y a la réponse clinique de la douleur chronique avec l’utilisation d’antidépresseurs tricycliques, ensuite on a tenté de reproduire cela avec l’inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS), le résultat étant une réponse plus faible, ce qui a donné origine à l’étude de la noradrénaline en tant que neurotransmetteur important impliqué dans cette association.
En revanche, le modèle du stress chronique a permis de développer une hypothèse capable de rendre compte de cette relation. Cette hypothèse intègre différents dysfonctionnements décrits dans les deux pathologies, tels que des altérations endocriniennes, inflammatoires et des neurotransmetteurs. La vulnérabilité à présenter les deux conditions pourrait également être médiée par des facteurs génétiques, comme cela a été proposé dans des études de population.
Certains gènes candidats sont une mutation du gène codant pour le BDNF, du gène du transporteur de sérotonine et du gène codant pour COMT. La revue présente les preuves disponibles à ce jour, et même si la relation étroite qui existe entre les deux pathologies est claire, les bases neurobiologiques de cette interaction continuent de se développer. L’approche clinique optimale envers les patients nécessite la gestion simultanée des deux pathologies.
