| Einführung |
Zu den Aspekten, die die Untersuchung des Zusammenhangs zwischen chronischen Schmerzen und Depressionen interessant machen, gehört der deutliche Anstieg ihrer Prävalenz in den letzten Jahren, der zu zwei der Hauptursachen für die Konsultation ambulanter Patienten geworden ist.
Beispielsweise kann die Prävalenz von Rückenschmerzen in Industrieländern bis zu 45 % erreichen. In Chile leiden schätzungsweise 5 Millionen Menschen unter chronischen Schmerzen, wobei 28,8 % von ihnen eine starke Schmerzintensität haben. Andererseits steht Depression weltweit an dritter Stelle der Krankheitslast.
Die nationale Gesundheitsumfrage (ENS 2011) ergab, dass die Prävalenz „depressiver Symptome“ in Chile 17,2 % bei Männern und 25,7 % bei Frauen erreicht. Allerdings liegen uns keine epidemiologischen Daten für beide Syndrome zusammen vor.
Die emotionale Komponente des Schmerzes wird in einer eigenen Definition berücksichtigt.
Die International Association for Study of Pain (IASP) definiert Schmerz als „eine unangenehme emotionale und sensorische Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist oder anhand dieser Schädigung beschrieben wird.“
Im speziellen Fall der Depression wurde der Zusammenhang mit schmerzhaften Symptomen schon früh in der Klinik erkannt und erhielt unterschiedliche Namen, wie zum Beispiel „depressive Äquivalente“ als Ähnlichkeit mit ängstlichen Äquivalenten oder „maskierte Depression“, was darauf hindeutet, dass Schmerzen eine Rolle spielen Symptom, das emotionales Unbehagen überdeckt oder sich mit diesem überschneidet.
Der Nutzen von Antidepressiva , insbesondere Trizyklika, bei der Behandlung chronischer Schmerzen, auch bei nicht depressiven Patienten, ist seit den 1960er Jahren bekannt. Diese wurden unter anderem bei Kopfschmerzen, Gesichtsschmerzen und peripheren Neuropathien mit positiven Ergebnissen bewertet. . Die Wirksamkeit dieser Medikamente sowohl bei Depressionen als auch bei Schmerzen warf die Frage nach der Natur dieses Zusammenhangs auf.
Die ersten Beobachtungen der Reaktion auf Trizyklika gingen als gemeinsame Grundlage von einem Neurotransmitterdefizit aus; Spätere Studien ergaben, dass selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer nicht die gleiche Wirkung erzielten, was darauf schließen lässt, dass mehr Komponenten beteiligt sind als nur ein Serotoninmangel.
| Epidemiologie |
Zu den Einschränkungen bestehender Bevölkerungsstudien zählen die mangelnde Homogenität der Stichproben und die Tatsache, dass verschiedene Arten von Schmerzen unterschiedliche Ursachen haben können, die mit depressiven Pathologien zusammenhängen (z. B. erhöhen entzündliche Erkrankungen das Depressionsrisiko auf unabhängige Weise). der Schmerzen), die Umgebung , in der sich der Patient befindet (Krankenhaus, Schmerzzentren, Psychiatriezentren usw.), die Verwendung verschiedener Schmerz- und Depressionsmessskalen, unter anderem.
Unter Berücksichtigung der beschriebenen Einschränkungen fanden wir eine Prävalenz schmerzhafter Symptome bei depressiven Patienten, die zwischen 15 % und 100 % schwankt. Bei depressiven Patienten in der Grundversorgung sind die am häufigsten berichteten Schmerzen Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Arthralgie und Brustschmerzen. Eine Kohortenstudie mit einer Nachbeobachtungszeit von 10 Jahren ergab, dass depressive Patienten ein höheres Risiko für Kreuzschmerzen, Schulter- und Nackenschmerzen sowie Muskel-Skelett-Symptome haben.
Unter Schmerzgesichtspunkten beträgt die Prävalenz von Depressionen bei dieser Patientengruppe in der Primärversorgung durchschnittlich 27 % und kann unter Berücksichtigung der Lebenszeitprävalenz 56,8 % erreichen. Diese Ergebnisse legen nahe, dass der Zusammenhang zwischen chronischen Schmerzen und Depressionen nicht nur gleichzeitig beobachtet werden kann, sondern auch über Jahre hinweg auftreten kann. Unter Berücksichtigung der Schmerzursache ist eine Depression bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen seltener als bei Patienten mit Schmerzen ohne bekannte Ursache.
Der Zusammenhang zwischen diesen beiden Erkrankungen spiegelt sich auch in der Prognose wider.
Bei depressiven Patienten, die zu Beginn ihrer Erkrankung Schmerzen verspüren, wurde beobachtet, dass eine größere Schwere der Schmerzen mit schlechteren Folgen verbunden ist, darunter: schwerere Depression, stärkere schmerzbedingte Funktionseinschränkung, größere Arbeitslosigkeit, schlechtere Selbstwahrnehmung der Gesundheit, erhöhter Konsum von Opioiden und ambulante Arztbesuche. Mittlerweile sind Schmerzen im unteren Rückenbereich die am besten untersuchte Schmerzart und es wurde festgestellt, dass ihr Zusammenhang mit Depressionen zu einer schlechteren Prognose führt.
| Physiologie |
Die ersten neurobiologischen Erkenntnisse zum Zusammenhang zwischen Schmerz und Stimmung ergaben sich bei der Objektivierung der analgetischen Wirkung trizyklischer Antidepressiva, die sich als unabhängig von deren Wirkung auf depressive Symptome erweist. Allerdings hatten selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer nicht die gleiche Wirksamkeit wie trizyklische Medikamente.
Diese Situation führte zum ersten Verdacht hinsichtlich der Rolle von Noradrenalin (insbesondere seines Gleichgewichts mit Serotonin) bei der analgetischen Wirkung; Allerdings erreicht die Wirkung von Serotonin- und Noradrenalinhemmern nicht die Wirksamkeit von Trizyklika. Angesichts dieses Dilemmas könnte die Blockade von NMDA-Rezeptoren und Kalziumkanälen für diesen Unterschied verantwortlich sein.
Mit der Entwicklung von Tiermodellen für chronischen Stress, insbesondere im Hinblick auf die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPA), war es möglich, mehrere Veränderungen in der endokrinen Regulation zu verstehen und zu beschreiben, die bemerkenswerte Übereinstimmungen mit den Ergebnissen neuroendokriner Veränderungen in Studien aufweisen Symptome einer Depression beim Menschen sind beispielsweise eine Erhöhung der zentralen Aktivierung der HPA-Achse, eine Erhöhung der basalen Glukokortikoidkonzentrationen, eine Veränderung des zirkadianen Rhythmus der Adrenocorticotropin-Freisetzung, eine langsame Unterdrückung der Stressreaktion und eine Nebennierenhypertrophie.
Es ist bekannt, dass mindestens die Hälfte der depressiven Patienten einen erhöhten Cortisolspiegel haben.
Maladaptive Veränderungen in der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPA) verhindern die Regulierung von Zytokinen, wodurch der TNF, der normalerweise im Hippocampus vorkommt, seine Konzentration erhöht.
Der Anstieg dieses Zytokins wirkt sich auf die noradrenerge Übertragung aus und verringert sie auf verschiedenen Wegen. Einerseits hemmt es die Freisetzung von Noradrenalin, aktiviert aber auch präsynaptische Noradrenalinrezeptoren (I2-AR), die seine Expression und Empfindlichkeit gegenüber längerem Stress und Schmerzen erhöhen und die Freisetzung von Noradrenalin verlangsamen.
Unter normalen Bedingungen übt die Freisetzung von Noradrenalin eine negative Rückkopplung auf den TNFI aus, sodass die zuvor beschriebene Situation einen hohen TNFI-Spiegel im Hippocampus begünstigt.
Der Anstieg des TNFI wurde beispielsweise mit der Entwicklung von Hyperalgesie sowie depressivem Verhalten nach Mikroinfusionen im Hippocampus in Tiermodellen in Verbindung gebracht. Erhöhte Zytokine wirken sich auch negativ auf die Neurogenese aus.
Zytokine aktivieren das Immunsystem, einschließlich Makrophagen, die noch mehr Zytokine freisetzen; Dies führt zu einer Veränderung der Neuron-Glia-Beziehung, die unter normalen Bedingungen auf einer bidirektionalen Beziehung basiert, bei der die Glia Neurotransmitter, Zytokine und neurotrophe Faktoren modulieren und das Neuron wiederum mit neurotrophen Signalen reagiert. Wenn diese Beziehung verändert wird, führt dies zu neuronaler Atrophie und zum Tod. Das vorherige Phänomen wird auch mit Depressionen geteilt.
Für unsere Zwecke ist die Wirkung auf supraspinale Strukturen von besonderer Bedeutung. Eine längere Einwirkung von Stress und Schmerzen erhöht die Expression und Empfindlichkeit von I2-Rezeptoren und die Expression des Noradrenalintransporters in Neuronen des Locus ceruleus (LC). Interessant ist, dass eine Studie an einem Tiermodell gezeigt hat, dass diese Veränderungen zeitlich mit dem Auftreten ängstlicher und depressiver Symptome korrelieren.
| Genetik |
Schmerzempfindlichkeit hat eine wichtige genetische Komponente; Dies wurde sowohl in Tiermodellen als auch beim Menschen beobachtet8. Jüngste Studien an Zwillingen haben einige chronische Schmerzzustände mit Angstzuständen und depressiven Symptomen in Verbindung gebracht, was auf eine gemeinsame genetische Grundlage hindeuten könnte.
Eine weitere interessante Tatsache ist, dass Patienten mit chronischen Schmerzen mehr Verwandte ersten Grades haben, die an Depressionen leiden als die Allgemeinbevölkerung, auch wenn sie keine depressiven Episoden aufweisen.
| Schlussfolgerungen |
Sowohl Schmerzen als auch Depressionen sind sehr häufige Erkrankungen, die sich chronisch entwickeln oder wiederkehren können und schwerwiegende Auswirkungen auf verschiedene Variablen haben, sowohl auf der Ebene der öffentlichen Gesundheit als auch auf der Ebene der individuellen Gesundheit derjenigen, die gleichzeitig an beiden Pathologien leiden. Trotz seiner Bedeutung gibt es nur wenige Studien, die sich auf seine Komorbidität beziehen und erhebliche Einschränkungen aufweisen.
Das gleichzeitige Auftreten beider Krankheiten ist sehr häufig, was zum Teil darauf zurückzuführen sein könnte, dass jede von ihnen das Auftreten der anderen begünstigt und noch mehr, weil diese Komorbidität den Verlauf beider Krankheiten verschlimmert. Wie in dieser Übersicht erwähnt, wird aus klinischer Sicht seit vielen Jahren ein Zusammenhang zwischen Schmerzen und Depression beobachtet.
Es gibt jedoch kaum Untersuchungen zur Pathophysiologie, die diesen Zusammenhang stützen könnten. Zu den ersten Tatsachen, die hervorgehoben werden sollten, gehört die klinische Reaktion auf chronische Schmerzen bei der Verwendung von trizyklischen Antidepressiva. Anschließend wurde versucht, dies mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) zu reproduzieren, wobei das Ergebnis eine geringere Reaktion war, die oben angegeben wurde zur Untersuchung von Noradrenalin als wichtigem Neurotransmitter, der an diesem Zusammenhang beteiligt ist.
Andererseits ermöglichte das Modell des chronischen Stresses die Entwicklung einer Hypothese, die diesen Zusammenhang erklären kann. Diese Hypothese integriert verschiedene Funktionsstörungen, die in beiden Pathologien beschrieben wurden, wie endokrine, entzündliche und Neurotransmitterveränderungen. Die Anfälligkeit für beide Erkrankungen könnte auch durch genetische Faktoren bedingt sein, wie in Bevölkerungsstudien vorgeschlagen wurde.
Einige Kandidatengene sind eine Mutation des für BDNF kodierenden Gens, des Serotonin-Transporter-Gens und des für COMT kodierenden Gens. Die Übersicht präsentiert die bisher verfügbaren Beweise, und obwohl Klarheit über den engen Zusammenhang zwischen beiden Erkrankungen besteht, entwickeln sich die neurobiologischen Grundlagen dieser Interaktion weiter. Der optimale klinische Ansatz für Patienten erfordert die gleichzeitige Behandlung beider Erkrankungen.
