La cirrhose hépatique aiguë décompensée (ADLC) et l’insuffisance hépatique aiguë sur chronique (ACLF) sont deux affections importantes observées chez les patients atteints d’une maladie hépatique chronique qui décompensent de manière aiguë.
ADLC fait référence au développement d’une ascite, d’une encéphalopathie, d’une hémorragie gastro-intestinale ou de toute combinaison de ces troubles chez les patients atteints de cirrhose.
L’ACLF fait référence à un syndrome associé à un risque élevé de décès à court terme (c’est-à-dire un décès moins de 28 jours après l’hospitalisation) chez les patients atteints d’ADLC.
Trois caractéristiques principales caractérisent ce syndrome :
- Elle survient dans le contexte d’une inflammation systémique intense.
- Il se développe fréquemment en relation temporelle étroite avec des événements pro-inflammatoires déclencheurs (par exemple, infections ou hépatite alcoolique).
- Ils sont associés à la défaillance d’un ou plusieurs organes.
Il existe une littérature abondante reconnaissant l’ACLF comme une entité clinique (par exemple, 8 essais thérapeutiques randomisés recrutent actuellement des patients atteints d’ACLF), mais certains doutent de l’existence du syndrome. En revanche, les définitions proposées pour l’ACLF diffèrent les unes des autres.
| Définition de l’insuffisance hépatique aiguë ou chronique |
Bien que les définitions de l’ACLF diffèrent, la plupart prennent en compte le rôle des événements déclencheurs hépatiques et extrahépatiques et incluent les défaillances d’organes extrahépatiques.
La définition européenne, proposée par le Consortium de l’Association européenne pour l’étude de l’insuffisance hépatique Liver-Chrome (EASL-CLIF), qui inclut les défaillances d’organes extrahépatiques, s’applique uniquement aux patients atteints d’ADLC, avec ou sans décompensation préalable, et ne prend pas en compte exclut les événements précipitants extrahépatiques.
La définition est basée sur une enquête prospective portant sur 1 343 patients consécutifs hospitalisés pour CHADA. Les défaillances d’organes sont identifiées à l’aide du score modifié d’évaluation des défaillances séquentielles de Morgan (système de points du consortium EASL-CLIF), qui prend en compte les fonctions hépatique, rénale et cérébrale, ainsi que la coagulation, la circulation et la respiration, ce qui permet de stratifier les patients en sous-groupes. avec différents risques de décès.
La coagulation est incluse dans le score car la coagulation peut ne pas refléter uniquement le degré d’insuffisance hépatique chez les patients présentant une inflammation systémique sévère ou une septicémie.
La définition européenne inclut les patients présentant un risque élevé de décès jusqu’à 28 jours après leur admission à l’hôpital (patients présentant une insuffisance rénale seule ; ceux présentant une insuffisance organique non rénale seule, si elle est associée à un dysfonctionnement rénal ou cérébral ; et ceux présentant ≥ 2 insuffisances organiques). .
Selon le nombre de défaillances d’organes au moment du diagnostic, les patients atteints d’ADLC ont été stratifiés en 4 grades pronostiques : sans ACLF et avec les grades ACLF 1, 2 et 3.
Dans une étude portant sur 1 322 patients recrutés de manière prospective, le groupe chinois d’étude sur l’hépatite B sévère a développé une définition de l’ACLF dû au virus de l’hépatite B. Cette définition est très similaire à la définition européenne de l’ACLF.
À l’instar de la définition européenne, la définition de l’ACLF du Consortium américain pour l’étude des maladies hépatiques en phase terminale s’applique uniquement aux patients atteints d’ADLC et n’exclut pas les événements précipitants extrahépatiques.
En revanche, elle considère la défaillance d’un organe (définie par un choc, une encéphalopathie hépatique de grade 3 ou 4, ou la nécessité d’une dialyse ou d’une ventilation mécanique) comme composantes du syndrome. La définition est basée sur une enquête menée auprès de 507 patients atteints de cirrhose et d’infection en cours.
La définition de l’ACLF était basée sur la présence d’au moins 2 défaillances d’organes extrahépatiques. Cette définition a été validée dans une vaste cohorte nord-américaine de patients infectés et non infectés atteints de cirrhose.
Contrairement aux autres définitions, la définition de l’Association Asie-Pacifique pour l’étude du foie n’inclut pas la défaillance d’un organe extrahépatique. La définition est plutôt basée sur les avis d’experts qui considéraient l’ACLF comme une lésion hépatique aiguë (par exemple, réactivation du virus de l’hépatite B ou hépatite alcoolique aiguë), se manifestant par une jaunisse et une coagulopathie, et dans les 4 semaines, elle se complique d’une ascite clinique, d’une encéphalopathie, ou les deux.
La définition s’applique uniquement aux patients sans antécédents de décompensation et à ceux atteints d’une maladie hépatique chronique non cirrhotique. Par conséquent, les patients ayant subi une décompensation antérieure et ceux atteints d’ADLC ne sont pas inclus dans la définition.
Les lésions extrahépatiques, telles que la septicémie ou les hémorragies gastro-intestinales, ne sont pas considérées comme des affections qui précipitent l’ACLF, mais sont considérées comme des complications de ce syndrome. Les défaillances d’organes extrahépatiques sont considérées comme des manifestations progressives de l’ACLF ou des complications infectieuses, mais pas comme des composants du syndrome.
| Caractéristiques cliniques |
Dans une étude européenne utilisant des critères européens et incluant des patients hospitalisés pour ADLC, l’ACLF était présente chez 22,6 % des patients à l’admission et chez 8,3 % supplémentaires, elle s’est développée pendant l’hospitalisation.
Un ACLF nouvellement développé s’est produit quelques jours après l’hospitalisation (intervalle maximum de 2 semaines), ce qui indique que l’ACLF chez les patients atteints de cirrhose survient simultanément ou après une décompensation aiguë.
L’ACLF était particulièrement répandu chez les patients atteints de cirrhose alcoolique ; 60 % des patients présentaient des affections hépatiques déclenchantes (hépatite alcoolique), des affections déclenchantes extrahépatiques (le plus souvent des infections), ou les deux. Le fait que 40 % des patients restants n’ont pas présenté d’événement déclencheur cliniquement identifiable est cohérent avec l’idée selon laquelle l’ACLF peut survenir pour des raisons encore inconnues.
Chez les patients atteints d’ACLF, les taux de mortalité sans greffe à 28 et 90 jours étaient respectivement de 32,8 % et 51,2 %, et chez les patients sans ACLF, les taux étaient de 1,8 % et 9,8 %. 8%, respectivement. La prévalence de l’ACLF et le taux de mortalité associé étaient également élevés dans des études à grande échelle menées hors d’Europe mais utilisant des critères européens.
Il a été découvert qu’en quelques jours le trouble peut avoir une évolution variable de résolution, d’amélioration ou d’aggravation ou suivre une évolution constante. Par conséquent, le pronostic des patients présentant chaque grade d’ACLF était moins précis lorsqu’il était estimé 3 à 7 jours après le diagnostic que lorsqu’il était estimé plus tard.
Dans une étude nord-américaine utilisant la définition nord-américaine de l’ACLF chez des patients hospitalisés de manière non sélective pour une OCHA, la prévalence de l’ACLF était de 10 % et le taux de mortalité à 30 jours était de 41 % (contre 7 % de mortalité en l’absence d’ACLF). le syndrome). ). La prévalence diffère donc selon la définition utilisée.
En Asie, un facteur précipitant courant de l’ACLF est une épidémie d’infection par le virus de l’hépatite B. Dans une étude utilisant les critères ACLF Asie-Pacifique, 76 % des patients atteints de cirrhose et d’hépatite B liée au virus ACLF ont présenté des complications, notamment une infection bactérienne ou fongique (32 % des patients), un syndrome hépato-rénal (15 %) et des hémorragies gastro-intestinales. (9%). Les taux de mortalité chez les patients sans greffe à 28 et 90 jours étaient respectivement de 27,8 % et 40,0 %.
Une étude de la Veterans Health Administration portant sur une large série de patients atteints de cirrhose compensée a étudié l’ACLF nouvellement développé et comparé les définitions de l’Asie-Pacifique et de l’Europe.
Le taux d’incidence de l’ACLF était de 5,7 cas/1 000 années-personnes selon les critères Asie-Pacifique et de 20,1/1 000 années-personnes selon les critères européens. Les taux de mortalité à 28 et 90 jours après l’ACLF étaient respectivement de 41,9 % et 56,1 % avec les critères Asie-Pacifique et de 37,6 % et 50,4 %, respectivement, avec la définition européenne.
| Physiopathologie |
La physiopathologie de l’ACLF est largement inconnue, mais on pense qu’une inflammation systémique est impliquée.
Les patients atteints d’ACLF présentent une inflammation systémique intense et un stress oxydatif, contrairement aux patients qui présentent une décompensation aiguë mais sans défaillance d’organe.
Les études ACLF ont montré que l’inflammation systémique est directement corrélée à la gravité du syndrome ; Plus l’inflammation systémique est intense, plus le nombre de défaillances d’organes est élevé et plus la mortalité à court terme est élevée.
Les infections bactériennes et l’hépatite alcoolique aiguë sont deux facteurs précipitants d’inflammation systémique fréquemment associés à l’ACLF. Les mécanismes par lesquels les saignements gastro-intestinaux peuvent précipiter l’ACLF sont moins clairs. Cependant, une hémorragie grave peut provoquer une hépatite ischémique, qui produit une nécrose cellulaire et la libération de stimuli inflammatoires.
En revanche, les hémorragies gastro-intestinales confèrent une prédisposition au développement d’infections bactériennes. Chez 40 % des patients atteints de cirrhose, qui présentent une inflammation systémique et un ACLF sans aucune condition déclenchante identifiable, une translocation de sous-produits bactériens de la lumière intestinale vers la circulation systémique peut se produire.
| Principes thérapeutiques |
Le score Model for End-Stage Liver Disease avec l’ajout du taux de sodium sérique (MELD-Na), en plus des scores basés sur le nombre d’organes en échec, fournit un pronostic. précis pour les patients individuels atteints d’ACLF. Le principal principe thérapeutique consiste à diagnostiquer et à traiter l’événement déclencheur, puis à fournir une thérapie de soutien.
Le soutien des organes doit être effectué dans une unité de soins intensifs, avec des soins supervisés par des hépatologues experts, ce qui peut bénéficier aux patients présentant une défaillance potentiellement mortelle d’un ou de plusieurs organes, qui ne répondent pas au traitement standard.
De nombreuses recommandations thérapeutiques sont basées sur la pratique clinique ou sur des études impliquant des patients gravement malades sans cirrhose. À l’avenir, différentes thérapies pourront être validées, en fonction de l’événement déclencheur (hépatique ou extrahépatique).
| Traitement de l’événement déclencheur |
> Infection bactérienne ou fongique
La prévalence des infections, qu’elles soient déclenchantes ou complications du syndrome, est de près de 50 % chez les patients atteints d’ACLF et de 70 % chez les patients présentant ≥ 3 défaillances d’organes. Les microbes responsables les plus courants sont les bactéries, mais une infection fongique peut également survenir.
Le traitement des infections doit être commencé dès que possible. Le choix de la thérapie antimicrobienne. Elle est basée sur l’organisme isolé (le cas échéant), le site suspecté d’infection, le site d’acquisition et les profils locaux de sensibilité aux antimicrobiens.
> Hémorragie variqueuse aiguë
Le traitement médical standard comprend l’association d’un vasoconstricteur sûr (terlipressine, somatostatine ou analogues tels que l’octréotide ou le vapréotide, administrés dès l’admission et maintenu pendant 2 à 5 jours) et d’un traitement endoscopique (de préférence une ligature endoscopique des varices, réalisée lors d’une endoscopie diagnostique, moins de 12 heures après l’admission), ainsi qu’une antibiothérapie de courte durée, par la ceftriaxone. Le seul vasoconstricteur actuellement disponible aux États-Unis est l’octréotide.
> Hépatite alcoolique
Le traitement par prednisolone est indiqué chez les patients atteints d’hépatite alcoolique sévère. Le score de Lille est utilisé pour identifier précocement les patients ne répondant pas au traitement. Le score est calculé en fonction de l’âge, des valeurs de bilirubine et d’albumine, du temps de prothrombine, de la fonction rénale de base et de l’évolution des taux de bilirubine entre les jours 0 et 7 du traitement par prednisolone.
Le score varie de 0 à 1. Un score ≥0,45 au septième jour de traitement indique qu’il n’y a pas d’amélioration de la réponse à la prednisolone et que la probabilité de survie à court terme est faible par rapport aux patients qui répondent. ; le traitement doit être interrompu.
Un score < 0,45 indique une réponse positive au traitement, qui doit être poursuivi pendant 28 jours. La réponse à la prednisolone est négativement corrélée au nombre de défaillances organiques au départ.
> Réactivation du virus de l’hépatite B
Chez tous les patients infectés par le virus de l’hépatite B au moment de leur présentation, l’administration d’analogues nucléosidiques ou nucléotidiques doit être instaurée immédiatement, en attendant la confirmation de l’infection, en fonction du niveau d’ADN viral. Des médicaments antiviraux potentiels tels que le ténofovir, le ténofovir, l’alafénamide ou l’entécavir doivent être utilisés.
| Thérapie de soutien |
> Soutien cardiovasculaire
Dans les pays occidentaux, la lésion aiguë d’un organe la plus courante est celle du rein.
La prise en charge de l’ACLF chez les patients atteints d’insuffisance rénale aiguë comprend l’arrêt des diurétiques et l’augmentation du volume (avec albumine intraveineuse), ainsi qu’une analyse d’urine pour déterminer si l’insuffisance rénale est une nécrose tubulaire aiguë ou un syndrome hépato-rénal de type 1.
S’il n’y a pas de réponse à l’expansion volémique, un traitement par un vasoconstricteur (terlipressine ou noradrénaline) doit être instauré, en particulier si l’analyse d’urine révèle un syndrome hépato-rénal de type 1. La probabilité d’une réponse rénale au traitement vasoconstricteur est inversement proportionnelle. avec le nombre d’organes en défaillance au début de l’étude. Pour le traitement du choc persistant, l’agent vasopresseur de première intention est la noradrénaline .
> Traitement de l’encéphalopathie
Si les voies respiratoires ne peuvent pas être protégées, l’intubation est nécessaire.
Le traitement initial repose sur le lactulose , en prenant soin de ne pas provoquer de diarrhée abondante. Un complément utile au lactulose oral est l’administration de lavements pour nettoyer l’intestin. Lorsque l’encéphalopathie hépatique sévère est réfractaire au lactulose, la dialyse à l’albumine peut être utilisée.
> Soutien hépatique extracorporel
Deux grands essais randomisés ont montré que la dialyse à l’albumine, par rapport au traitement médical standard, n’améliorait pas la survie à court terme des patients atteints d’IHA. Plus récemment, le dispositif d’assistance hépatique extracorporelle intégrant des hépatocytes s’est avéré pas plus efficace que les soins standards.
Des essais randomisés sont actuellement en cours pour évaluer les échanges plasmatiques (p. ex. APACHE) et les stratégies ciblant l’échange d’albumine et l’élimination des endotoxines (essai DIALIVE) chez les patients atteints d’ACLF.
> Greffe de foie
Le taux de survie à un an après une transplantation hépatique chez les patients atteints d’ACLF et de défaillances d’un ou deux organes ne diffère pas significativement du taux observé chez les patients sans ACLF.
Pour les patients présentant ≥ 3 organes défaillants, le taux de survie à un an après la transplantation peut atteindre 80 %, contre un taux de survie < 20 % chez les patients non transplantés. Ces données fournissent des preuves convaincantes en faveur de la transplantation pour les patients atteints d’ACLF.
Conclusions
|
