| Introduction |
Le virus de l’hépatite C (VHC) est l’infection transmissible par le sang la plus courante aux États-Unis, touchant aujourd’hui environ 2,4 millions de personnes.1 Les rapports de nouvelles infections par le VHC sont en augmentation, en particulier parmi les jeunes adultes ruraux, en particulier les jeunes blancs ayant des antécédents de consommation de drogues injectables.2,3
À mesure que de nouvelles infections par le VHC sont apparues chez les jeunes adultes aux États-Unis, les taux d’infections par le VHC ont également augmenté chez les femmes enceintes.
De 2009 à 2014, les infections par le VHC chez les femmes ayant donné naissance à des enfants vivants ont presque doublé aux États-Unis, atteignant 3,4 pour 1 000 naissances.4 Le taux de transmission verticale du VHC est estimé entre ∼3 % et 6 %, mais il peut atteindre 11 %. % si la mère est co-infectée par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).5,6
Étant donné que la transmission verticale est la voie d’infection la plus courante chez les enfants7,8, l’augmentation rapide des infections par le VHC chez les femmes enceintes aux États-Unis constitue un problème de santé publique émergent pour la population pédiatrique. Les estimations actuelles suggèrent que l’exposition périnatale au VHC affecte environ 40 000 enfants nés chaque année aux États-Unis, entraînant environ 2 700 à 4 000 nouvelles infections par le VHC.7,9
Malgré l’augmentation rapide des infections par le VHC chez les femmes enceintes et les données démontrant le rapport coût-efficacité du dépistage universel du VHC pendant la grossesse10, les données sur l’évaluation des tests chez les nourrissons exposés au VHC sont limitées. Les directives nationales recommandent que les nourrissons exposés au VHC soient testés avec un anticorps anti-VHC à l’âge de 18 mois ou avec une réaction en chaîne par polymérase (PCR) de l’ARN du VHC entre 1 et 2 mois. .
Les quelques études publiées sur ce sujet suggèrent que les nourrissons exposés au VHC ne sont pas couramment soumis à des tests de dépistage du VHC, avec des taux de tests allant de 16 % à 68 %11-15. Cependant, ces données sont limitées par le petit nombre de personnes générées. à partir d’études portant sur une seule ville11 ou un seul centre de soins tertiaires.14,15. D’autres études sont limitées par la période d’étude relativement courte11,15 ou par le suivi d’une population maternelle spécifique, comme les nourrissons de femmes souffrant de troubles liés à l’usage d’opioïdes.13
Pour combler les lacunes de la littérature existante, les objectifs de cette étude étaient de (1) déterminer quelle proportion de nourrissons exposés au VHC ont été testés dans une vaste cohorte basée sur la population, (2) évaluer si le test était approprié selon les directives nationales, et (3) déterminer si des facteurs au niveau de l’hôpital et du patient étaient associés à la performance des tests.
| Méthodes |
Cette étude de cohorte rétrospective comprenait des dyades mère-enfant pour des nourrissons nés au Tennessee entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2014 et inscrits à TennCare (le programme Medicaid du Tennessee). Les enfants ont été suivis jusqu’à l’âge de 2 ans, jusqu’au 31 décembre 2016.
Les données ont été obtenues à partir de TennCare et des actes de naissance.16,17 Cette étude a été approuvée par les comités d’examen institutionnel du centre médical de l’université Vanderbilt et du ministère de la Santé du Tennessee.
> Cohorte
Les dyades mère-enfant ont été incluses si la mère avait entre 15 et 44 ans au moment de l’accouchement et était inscrite à TennCare au moins 30 jours avant l’accouchement, et si le nourrisson était inscrit à TennCare dans les 30 jours suivant la naissance. et a maintenu cette inscription jusqu’à l’âge de 2 ans avec pas plus de 30 jours d’arrêt pendant cette période. Les nourrissons décédés au cours de la période de suivi de 2 ans ont été exclus.
Le statut maternel du VHC a été obtenu à partir des actes de naissance et des codes suivants
d’hospitalisation maternelle pour accouchement de la Classification internationale des maladies, neuvième révision, modification clinique : 070.41, 070.44, 070.51, 070.54, 070.70 et 070.71.
> Mesures des résultats
Le principal résultat d’intérêt était l’évaluation du VHC chez les nourrissons exposés en période périnatale au cours des 24 premiers mois. Le dépistage du VHC a été déterminé à l’aide des codes de terminologie procédurale actuelle pour le test des anticorps anti-VHC (86803 et 86804), l’ARN du VHC (87520, 87521 et 87522) et le génotype du VHC (87902).
Le résultat secondaire était un test adéquat du VHC conformément aux directives nationales de dépistage en vigueur, défini comme un test d’anticorps anti-VHC à l’âge de 18 mois ou après ou un test d’ARN du VHC à l’âge de 2 mois ou après. 18-20 ans
> Covariables
Les covariables associées au test du VHC ont été choisies a priori en fonction de la littérature et de leur pertinence clinique. On a émis l’hypothèse que les mères plus jeunes et moins instruites seraient moins susceptibles de faire tester leurs bébés. On a également considéré que les nourrissons atteints
les malformations congénitales ou admis à l’unité de soins intensifs néonatals (USIN) seraient plus susceptibles de subir des visites de suivi supplémentaires et auraient donc des taux plus élevés de dépistage du VHC. De même, on a émis l’hypothèse que des taux plus élevés d’utilisation du système de santé maternelle et infantile se traduiraient par une probabilité plus élevée de dépistage du VHC.
Les covariables maternelles comprenaient : l’âge de la mère, la race, l’origine ethnique, le niveau d’éducation, la grossesse et la parité maternelles, le tabagisme, l’admission de la mère aux soins intensifs et les co-infections maternelles par l’hépatite B ou le VIH.
Les covariables du nourrisson comprenaient : l’âge gestationnel à la naissance, le poids à la naissance, la classification comme petit pour l’âge gestationnel (poids à la naissance < 10e percentile), le sexe, l’allaitement à la sortie, l’admission à l’USIN, les convulsions du nourrisson, les traumatismes crâniens. naissance et troubles congénitaux (fente labiale, fente palatine, trisomie 21 confirmée, hernie congénitale, gastroschisis, maladie cardiaque, hypospadias, réduction de membre, omphalocèle et spina bifida).
Les facteurs au niveau de l’hôpital et du prestataire comprenaient : l’hôpital, le comté de résidence et l’utilisation du système de santé, défini comme le nombre de visites prénatales de la mère et le nombre de visites d’enfants en bonne santé. Le comté de résidence de la mère a été classé selon le Code de continuité rurale-urbaine (CCRU) de 201321 comme étant urbain (CCRU 1, 2 ou 3), rural adjacent (CCRU 4, 6 ou 8) ou rural éloigné (CCRU 5). , 7 ou 9).
> Analyse des données
Des statistiques descriptives ont été utilisées pour comparer les nourrissons exposés au VHC avec les nourrissons non exposés et les populations testées pour le VHC avec les populations non testées. Celles-ci ont été présentées sous forme de fréquence (pourcentage) pour les variables catégorielles et de médiane (intervalle interquartile) pour les variables continues. Les tests χ et les tests de rang de Wilcoxon ont été utilisés pour comparer respectivement les variables catégorielles et continues.
Le modèle principal était un modèle de régression logistique multivariable et multiniveau construit pour évaluer si les facteurs suivants étaient associés au dépistage du VHC chez les nourrissons : âge de la mère, race de la mère, ruralité, éducation de la mère, parité maternelle, nombre de visites prénatales chez la mère, tabagisme maternel, co-infection par l’hépatite B ou le VIH, l’admission à l’USIN, l’âge gestationnel, petit pour l’âge gestationnel, le sexe du nourrisson, la présence d’une anomalie congénitale ou d’un trouble néonatal identifié à la naissance (comme des convulsions ou des blessures à la naissance) et le nombre d’enfants en bonne santé. contrôles enfants.
Ce modèle de régression a pris en compte les effets aléatoires au niveau de l’hôpital d’accouchement. Le coefficient de corrélation intra-classe a été calculé pour déterminer dans quelle mesure la variabilité des tests était prise en compte pour être regroupée au niveau hospitalier. Un modèle similaire a ensuite été construit pour évaluer le résultat secondaire d’un dépistage approprié du VHC, tel que défini précédemment.
Une série d’analyses supplémentaires ont été réalisées pour tester la robustesse des hypothèses de l’étude. Premièrement, le niveau de données manquantes a été évalué. Dans l’ensemble, 11,3 % des observations comportaient des données manquantes. Pour chacune des covariables, 0,5 % des observations manquaient, sauf pour le nombre de visites prénatales, où 10,1 % des observations manquaient.
Une analyse supplémentaire utilisant l’imputation multiple avec 11 itérations a été réalisée pour tenir compte de ces données manquantes. Ensuite, comme les visites prénatales présentaient des niveaux plus élevés de données manquantes, une analyse supplémentaire a été réalisée excluant les visites prénatales comme covariable.
La signification statistique a été fixée à P <0,05 pour tous les tests. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de R version 3.5.1 (R Foundation for Computing Statistics, Vienne, Autriche) et de Stata version 15.1 (Stata Corp, College Station, Texas).
| Résultats |
Parmi 384 837 dyades mère-enfant de nourrissons nés au Tennessee et inscrits à TennCare de 2005 à 2014, un total de 4 072 (1,1 %) mères ont eu une infection par le VHC pendant la grossesse. Les mères VHC positives, par rapport aux mères VHC négatives, étaient plus susceptibles (P < 0,001) d’être blanches que les Afro-Américaines (92,9 % contre 6,4 %), d’avoir plus de grossesses (2 contre 1), d’avoir consommé du tabac. (72 % contre 29 %), et étaient plus susceptibles d’être séropositifs pour l’hépatite B (2,5 % contre 0,2 %) et séropositifs pour le VIH (0,6 % contre 0,2 %).
Les nourrissons exposés au VHC, par rapport aux nourrissons non exposés, étaient plus susceptibles (P < 0,001) d’avoir un poids de naissance inférieur (médiane 3 027 contre 3 204 g), d’être petits pour leur âge gestationnel (21 % contre 14 %) et être admis à l’USIN (11,5 % contre 6,9 %). Les dyades mère-enfant VHC-négatives étaient plus susceptibles d’avoir plus de visites prénatales (médiane 11 contre 10 ; P < 0,001) et d’avoir des nourrissons allaités (54 % contre 33 % ; P < 0,001).
La prévalence des nourrissons exposés au VHC a augmenté chaque année, passant de 5,1 pour 1 000 naissances vivantes en 2005 à 22,7 pour 1 000 naissances vivantes en 2014 (P < 0,001). Dans l’ensemble, 92,9 % des mères séropositives au VHC étaient blanches, contre 6,4 % d’Afro-Américaines et 0,6 % d’autres races. Bien que les taux de VHC soient restés relativement constants pour les mères afro-américaines ou d’autres races, les taux de VHC ont fortement augmenté pour les mères blanches.
Il y avait une variation significative selon les comtés dans les taux d’exposition au VHC, les taux les plus élevés d’exposition périnatale au VHC étant observés dans la région orientale, principalement des Appalaches, du Tennessee.
Au total, 946 (23 %) nourrissons exposés au VHC ont subi un test de dépistage du VHC au cours des 24 premiers mois de leur vie, avec une légère variation d’une année sur l’autre de 18 % à 26 %. La majorité (57,3 %) des tests effectués étaient des tests d’anticorps anti-VHC, contre 39 % de tests PCR d’ARN du VHC et 3,7 % de tests de génotypage du VHC.
La majorité des nourrissons testés (70 %) ont subi un seul test pour évaluer l’infection par le VHC. Le nombre de tests variait cependant, avec une valeur aberrante de 1 enfant subissant 13 tests VHC. Il y avait une variation significative des taux de dépistage entre comtés, avec des taux de dépistage du VHC plus faibles dans l’ouest du Tennessee.
Parmi les nourrissons exposés au VHC qui ont été testés, 733 (18 %) répondaient à la définition des auteurs d’une évaluation appropriée. Trois cent cinquante-quatre (48 %) de ces enfants correctement dépistés ont subi un test de dépistage des anticorps anti-VHC à l’âge de 18 mois ou après, 298 (41 %) ont subi un test PCR d’ARN du VHC à l’âge de 2 mois ou après, et 81 (11 %) a subi les deux tests.
Parmi les nourrissons exposés au VHC, le niveau de scolarité de la mère, la parité et le nombre de visites prénatales étaient similaires entre les nourrissons dépistés et ceux non dépistés.
Cependant, les nourrissons exposés au VHC qui ont été testés étaient plus susceptibles d’être nés de mères ayant consommé du tabac (78 % contre 70 % ; P < 0,001) ou ayant eu une co-infection par le VIH (1,3 % contre 0,4 % ; P < 0,001). . De plus, les nourrissons exposés au VHC, nés à un âge gestationnel inférieur (38 contre 39 semaines), avec un poids de naissance inférieur (2 960 contre 3 040 g), qui ont été admis dans une USIN (14 % contre 11 %), ou qui avaient des enfants témoins en meilleure santé (médiane 7 contre 6) étaient également plus susceptibles d’être testés (P < 0,001). Chez les nourrissons
exposé au VHC, une évaluation adéquate du VHC était significativement plus probable avec les covariables suivantes : race blanche (96,5 % contre 3,1 % contre 0,4 % ; P < 0,001), résidence urbaine (73 % contre 22,1 % contre 4,9 % ; P = 0,02), tabagisme maternel (78 % contre 70 % ; P < 0,001), co-infection maternelle par le VIH (1,2 % contre 0,5 % ; P = 0,01), faible poids à la naissance (2 954 contre 3 037 g ; P < 0,001), petit pour âge gestationnel (24 % contre 21 % ; P = 0,048), admission en USIN (15 % contre 11 % ; P = 0,001) et enfants témoins en meilleure santé (médiane 7 contre 6 ; P < 0,001), similaire aux facteurs associés à tout VHC test.
Après avoir pris en compte les caractéristiques maternelles et infantiles, les modes d’utilisation du système de santé et l’hôpital de naissance, les nourrissons afro-américains exposés au VHC étaient moins susceptibles d’être testés que les nourrissons blancs exposés (rapport de cotes ajusté [aOR] 0,32 ; intervalle de confiance à 95 % [IC ], 0,13-0,78).
Les nourrissons exposés au VHC résidant dans les comtés ruraux adjacents aux zones métropolitaines étaient également moins susceptibles d’être testés (aOR, 0,73 ; IC à 95 %, 0,58-0,92). Les nourrissons exposés au VHC qui ont assisté à un plus grand nombre de visites d’enfants en bonne santé (aOR 1,29 ; IC à 95 % : 1,24-1,33), dont les mères ont consommé du tabac (aOR 1,41 ; IC à 95 %, 1,14-1,74) ou qui ont été exposés au VIH (ORa, 7,85 ; IC à 95 %, 2,82 à 21,84) étaient plus susceptibles de subir un test de dépistage du VHC.
De plus, les bébés exposés au VHC avec un âge gestationnel plus élevé (aOR 0,95 ; IC à 95 %, 0,91 à 0,99) et dont les mères ont eu un plus grand nombre de grossesses antérieures (aOR 0,93 ; IC à 95 %, 0,86 à 0,99) étaient moins susceptibles d’être infectés. un dépistage du VHC. Les résultats étaient similaires pour le dépistage approprié du VHC et dans les analyses supplémentaires.
| Discussion |
Dans un État touché de manière disproportionnée par l’augmentation du VHC chez les femmes ayant donné naissance à des enfants vivants, les tests de dépistage des nourrissons exposés au VHC ont été effectués chez < 1 nourrisson à risque sur 4 dans l’ensemble et chez seulement 1 enfant afro-américain sur 10.
De plus, les nourrissons exposés au VHC résidant dans les comtés ruraux adjacents aux zones métropolitaines étaient également moins susceptibles de subir un test, ce qui est préoccupant compte tenu de l’augmentation rapide des taux de VHC chez les jeunes adultes des communautés rurales.
En supposant un taux de transmission verticale de 3 % à 6 % parmi les 4 072 femmes nées vivantes qui ont été identifiées comme porteuses du VHC5,6, on estime que 122 à 244 enfants dans l’État du Tennessee auraient été infectés par le virus au cours de l’étude. période, avec 94 à 187 enfants non identifiés faute d’évaluation.
La plus grande probabilité de dépistage en cas d’exposition périnatale au VIH, un âge gestationnel plus faible et un plus grand nombre de visites d’enfants en bonne santé pourraient être dus à une plus grande exposition au système de santé et potentiellement à un meilleur accès aux soins spécialisés.
La diminution de la probabilité de tester les bébés dont les mères résidaient dans des zones rurales pourrait être due à des problèmes de transport, à un manque d’informations professionnelles sur les recommandations en matière de dépistage ou à une disponibilité globale moindre des tests.
Une plus grande parité aurait pu entraîner une faible probabilité de dépistage, car les mères pourraient avoir un faux sentiment de sécurité en raison du taux relativement faible de transmission verticale et du fait d’avoir potentiellement d’autres enfants qui n’ont pas été infectés de manière périnatale.
Malheureusement, il n’existe actuellement aucune intervention médicale recommandée pour réduire le risque de transmission verticale pendant la grossesse.7,22
Parmi les nourrissons qui contractent le VHC, 20 % verront leur infection aiguë résolue, 50 % développeront une infection chronique asymptomatique et 30 % développeront une infection chronique active.23 Compte tenu de ces risques et de la possibilité d’un traitement avant l’âge En tant qu’adulte, les nourrissons infectés par le VHC doivent être identifiés, testés et pris en charge afin qu’un traitement efficace puisse être mis en œuvre dès que possible.
Il existe plusieurs recommandations émanant d’organisations nationales concernant l’évaluation des enfants exposés. Toutes les organisations recommandent le dépistage des anticorps anti-VHC comme dépistage de première intention à partir de 18 mois. Les tests d’anticorps avant l’âge de 18 mois ne sont pas fiables en raison de l’acquisition transplacentaire ou passive d’anticorps maternels, qui peut persister jusqu’à 18 mois ; cela peut conduire à des résultats faussement positifs.
Les opinions concernant le moment de l’initiation et de la répétition du test d’ARN du VHC varient.18-20,24 Avant l’âge de 1 à 2 mois, le test d’ARN du VHC n’est pas recommandé étant donné la faible sensibilité au début de la vie d’un enfant et le risque de faux négatifs dus à une virémie intermittente.25
Certaines études ont également révélé des tests inadéquats chez les nourrissons exposés au VHC aux États-Unis.11–15 Pris ensemble, ces résultats suggèrent qu’il existe un besoin urgent d’assurer une évaluation adéquate des nourrissons exposés au VHC. Le dépistage universel du VHC chez les femmes enceintes pourrait améliorer la détection des nourrissons exposés.
En outre, créer des systèmes de données garantissant que les résultats de laboratoire maternels sont inclus dans le dossier médical de l’enfant et accroître l’éducation des prestataires et des patients sur les recommandations nationales en matière de dépistage du VHC chez les nourrissons, en particulier dans les groupes à risque tels que les Afro-Américains et les résidents des zones rurales, pourrait améliorer l’évaluation des enfants exposés.
Étant donné que les options de traitement du VHC se sont considérablement améliorées26, la grossesse devrait être l’occasion d’identifier les femmes séropositives pour le VHC et de les traiter après l’accouchement. Cette stratégie facilite l’identification rapide des nourrissons exposés au VHC et élimine également potentiellement le risque de transmission verticale lors des grossesses ultérieures.
Les stratégies actuelles visant à identifier les femmes séropositives au VHC pendant la grossesse en utilisant une approche de dépistage basée sur le risque ont été évaluées dans la littérature et ont suggéré des échecs dans l’identification du VHC.27–29 De plus, il existe des preuves dans la littérature qui indiquent que le dépistage universel pendant la grossesse peut être réalisable et à un coût acceptable.10,30
L’Association américaine pour l’étude des maladies du foie et l’Infectious Diseases Society of America recommandent actuellement que toutes les femmes enceintes subissent un test de dépistage du VHC, de préférence au début des soins prénatals.31
De plus, certains États, comme le Kentucky, ont adopté un dépistage universel du VHC pendant la grossesse, qui peut être préférable au dépistage basé sur le risque, en particulier dans les communautés où la prévalence des infections par le VHC est élevée.
Même si les responsables de la santé publique et les médecins adultes reconnaissent que le VHC est devenu une épidémie, il semble y avoir moins de sensibilisation parmi ceux qui s’occupent des enfants. Par exemple, le dépistage des nourrissons est resté faible tout au long de la période d’étude malgré une identification accrue des cas maternels.
Il est important de noter que les nourrissons exposés au VHC ne présentent généralement pas de signes cliniques d’exposition et que les facteurs de risque maternels liés au VHC peuvent ne pas être identifiés ou signalés. De plus, même parmi les cliniciens qui envisagent la possibilité d’une infection par le VHC chez l’enfant, l’absence de changements dans les politiques et les lignes directrices concernant l’approche des mères et des nourrissons touchés par le VHC peut entraver l’évaluation.
Les centres, en particulier ceux situés dans des contextes à forte prévalence du VHC, devraient envisager de standardiser leurs approches pour les femmes enceintes et allaitantes afin de garantir l’identification et le traitement du VHC.
Il existe des limites à cette étude, comme à toute étude impliquant une analyse secondaire de données administratives. Premièrement, comme le dépistage du VHC chez les femmes enceintes du Tennessee n’est pas universel mais est basé sur le risque, il est possible que les nourrissons exposés au VHC n’aient pas été identifiés.22
Dans ce cas, les estimations de prévalence de l’étude pourraient être sous-estimées. De plus, le recours aux données des dossiers administratifs et d’état civil peut avoir entraîné des erreurs de classification dues à des erreurs d’omission ou de commission.
Les critères d’inclusion exigeant que les femmes enceintes s’inscrivent à TennCare au moins 30 jours avant l’accouchement pourraient avoir exclu les femmes qui n’ont pas reçu de soins prénatals, une population qui peut également être à risque d’infection par le VHC et un mauvais suivi.
Le taux d’infection par le VHC dans un comté donné du Tennessee ne représente pas nécessairement le fardeau de la maladie, mais plutôt l’initiative prise dans ce comté pour identifier la maladie. De plus, étant donné que la positivité maternelle au VHC
a été obtenue à partir des actes de naissance et des données de facturation et non des données de laboratoire, la positivité au VHC pourrait être le signe d’une infection passée ou d’une infection faussement positive et pas nécessairement active pendant la grossesse.
Cette étude n’incluait que les naissances financées par Medicaid, représentant environ la moitié de toutes les naissances au Tennessee ; par conséquent, cette étude pourrait ne pas être généralisable à d’autres populations.
| Conclusions |
- L’infection par le VHC constitue un problème de santé publique croissant qui affecte la santé maternelle et infantile.
- Le dépistage du VHC chez les nourrissons connaissant l’exposition au VHC était faible, avec moins de 1 enfant sur 4 testé, et était pire chez les nourrissons afro-américains et ceux résidant en milieu rural.
- De plus, même parmi les bébés testés, les tests étaient souvent inadéquats.
- Des stratégies visant à améliorer l’éducation des professionnels et des patients sur le VHC et à cibler les populations à risque pourraient améliorer les soins des personnes touchées ou exposées au VHC.32–34
