►Présentation
L’infection fébrile des voies urinaires (IVU) est une infection bactérienne courante chez les jeunes enfants, 1 avec 19 % de signes de cicatrices rénales lors d’un suivi tardif avec une analyse à l’acide dimercaptosuccinique (DMSA) au Tc 99m (scintigraphie). 2
Bien que le pronostic d’un seul épisode d’infection urinaire fébrile soit généralement bon, les principales préoccupations sont liées aux effets possibles à long terme sur la fonction rénale, secondaires au développement de cicatrices rénales.
Une prophylaxie antibiotique à long terme a été proposée pour réduire l’incidence des infections urinaires dans le but de réduire les cicatrices rénales associées ; Cependant, cela n’est pas sans coûts et sans risques. Le but de cette revue systématique est de déterminer si ces coûts et risques pourraient être compensés par un bénéfice dans la réduction des lésions rénales permanentes sous forme de cicatrices pyélonéphritiques.
Les auteurs ne conviennent pas que la prévention d’une seule infection urinaire symptomatique ou fébrile en l’absence d’une réduction significative de la guérison justifie jusqu’à 16 ans d’antibioprophylaxie continue par patient 3 ainsi qu’un réexamen de la nécessité d’une investigation radiologique invasive pour déterminer si l’infection vésico-urétérale le reflux a disparu.4 La plupart des études publiées sur la prophylaxie antibiotique se sont concentrées sur la réduction du nombre d’infections urinaires, bien que le critère de substitution le plus approprié pour évaluer l’efficacité à long terme en fonction de la fonction rénale soit la prévention des cicatrices rénales post-infectieuses, qui représentent le résultat indésirable le plus important du point de vue du patient.
Par conséquent, nous avons effectué la présente revue systématique de la littérature et la méta-analyse pour explorer le rôle de la prophylaxie antibiotique en tant que mesure préventive dans l’apparition et l’aggravation des cicatrices rénales chez les enfants après une infection urinaire symptomatique ou fébrile. , car aucune étude à ce jour n’a montré de différences dans les taux de guérison comme critère de jugement principal.
► Méthodes
La méta-analyse a été menée et rapportée conformément aux éléments de rapport préférés pour les revues systématiques et les lignes directrices de méta-analyse5 ; cependant, il n’a pas été enregistré sur un site Web. Nous avons effectué des recherches dans Medline (1946 à août 2016), Embase (1980 à août 2016) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés pour trouver des études rapportant sur les infections urinaires, les rapports étant limités aux enfants (≤ 18 ans) qui devaient être randomisés dans une étude impliquant l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques.
Les enfants devaient être randomisés prospectivement dans un groupe de traitement (prophylaxie antibiotique) ou un groupe témoin (pas de traitement ou placebo). La recherche électronique a été complétée par une recherche dans les bibliographies des articles inclus. Une exigence pour la détection des cicatrices rénales était la nécessité d’effectuer une analyse au technétium DMSA au départ avec une analyse retardée entre 12 mois et 2 ans pour documenter toute cicatrice. Le rapport d’analyse DMSA des études a été extrait manuellement, car il n’était pas documenté de manière fiable dans les vedettes-matières médicales des références récupérées électroniquement.
L’analyse DMSA au départ était nécessaire pour la détection d’une atteinte parenchymateuse rénale de l’infection urinaire avec une zone déficiente en photons, ou de cicatrices antérieures, où, en plus d’une zone déficiente en photons, une contraction et une distorsion du cortex rénal avec perte de volume est souvent observé. Un examen DMSA retardé était nécessaire pour détecter de nouvelles cicatrices et déterminer si l’intervention (prophylaxie antibiotique) entraînait une réduction des lésions parenchymateuses rénales. La recherche a été effectuée sans exclure la langue de base de la publication.
La sélection des études a été effectuée par deux évaluateurs indépendants (IKH et MP) sur la base des titres et des résumés. Le texte intégral des documents qui semblaient répondre aux critères de sélection a été examiné. Les désaccords concernant la sélection et la révision du texte intégral ont été résolus par consensus. Le résultat de l’examen était la présence d’une nouvelle formation de cicatrice ou d’une aggravation des cicatrices existantes, comme déterminé par l’analyse DMSA.
♦ Méthodes statistiques
Une méta-analyse à effets fixes Mantel-Haenszel a été réalisée, regroupant les données de toutes les études pour tester l’efficacité de l’intervention (prophylaxie antibiotique continue) par rapport aux témoins (placebo ou absence de traitement) sur le risque de nouvelles cicatrices ou d’aggravation des cicatrices existantes.
Des analyses statistiques descriptives ont été effectuées en utilisant les risques relatifs (RR) et les intervalles de confiance (IC) à 95 %, le cas échéant. L’hétérogénéité parmi les études incluses a été évaluée.
Une analyse de sous-groupe a été réalisée, limitée aux enfants atteints de RVU. Les statistiques ont été réalisées à l’aide de Review Manager version 5.3 (Nordic Cochrane Center, Cochrane Collaboration, Copenhague, Danemark).
► Risque de biais
L’évaluation des biais a été réalisée indépendamment par 2 auteurs de l’étude (IKH, MP) selon la liste de contrôle Cochrane Collaborative.
Les divergences ont été résolues par la discussion. Des tracés en entonnoir ont été utilisés pour détecter les preuves de biais de publication. Une analyse de sous-groupe a été réalisée pour les enfants atteints de RVU, avec une évaluation répétée des biais.
► Résultats
♦ Résultats de recherche
Au total, 1 398 études ont été identifiées à l’aide des critères de recherche. Après suppression électronique des doublons et examen des titres et des résumés, 189 études potentiellement pertinentes ont été identifiées pour un examen complet. Une analyse détaillée de ces études a été réalisée, y compris une revue du texte intégral lorsqu’un article pouvait répondre aux critères de sélection.
Les études publiées dans des langues autres que l’anglais étaient traduites par des auteurs d’études maîtrisant la langue, et le recours au personnel de traduction institutionnel était inutile. La recherche a été effectuée sur www.clinicaltrial .
La base de données gouvernementale (26 études identifiées) n’a trouvé aucun essai contrôlé randomisé (ECR) supplémentaire. Sept études publiées répondaient à tous les critères d’inclusion de la méta-analyse et ont été sélectionnées pour la revue finale.
♦ Description des études exclues
Les termes de recherche généraux ont été conçus pour capturer toutes les études pertinentes possibles. Les articles les plus fréquemment exclus étaient les commentaires et les critiques contenant les termes de recherche, les articles en double faisant état de différents aspects des mêmes études, les études sur différents agents antibiotiques, les études sur les adultes et les études prospectives comparant souvent différents antibiotiques ou antibiotiques à une intervention chirurgicale sans contrôle. ou un placebo ou tout autre groupe de traitement. Trois études portaient sur l’hydronéphrose prénatale sans infection urinaire préalable. Une étude a été rapportée de manière abstraite lors d’une réunion initiée ; cependant, une recherche des auteurs et du titre n’a pas révélé de résultats publiés.
♦ Description des études incluses
Toutes les études incluses dans cette méta-analyse étaient des ECR prospectifs. Sept ECR3,7-12 (1 427 sujets) ont été inclus dans la méta-analyse sur l’effet de la prophylaxie antibiotique sur les cicatrices rénales liées aux infections urinaires. Une méta-analyse de sous-groupe a été menée sur les études incluses, limitant la population aux personnes présentant un RVU documenté (1 076 sujets) afin de déterminer si la prophylaxie s’est avérée bénéfique dans cette population présentant un risque accru d’infection urinaire.
♦ Risque de biais dans les études incluses
Le graphique du risque de biais démontre que le principal biais est le manque de mise en aveugle adéquate. Quatre études 7 à 9, 11 n’ont fourni aucun traitement dans le bras témoin, tandis que seulement 3 études 3, 10, 12 ont fourni un placebo. Pour toutes les études sélectionnées, la cicatrice était un critère de jugement secondaire. Le critère de jugement principal était toujours la récidive symptomatique ou fébrile des infections urinaires. Une étude10 a laissé la performance et le calendrier des analyses DMSA pour la détection des cicatrices à la discrétion du médecin traitant, introduisant ainsi un biais en termes de sélection pour l’investigation de la formation de cicatrices. Dans plusieurs études, la méthode de génération de séquences aléatoires ou la méthode de dissimulation d’attribution n’étaient pas clairement identifiées. 7, 11 Dans une étude, l’attrition et le risque de biais lors de la présentation étaient possibles.7 Aucune des études n’a signalé une perte de suivi > 10 % dans l’un ou l’autre bras.
♦ Efficacité des interventions
Sept ECR 3, 7 à 12 (1 427 sujets) ont été inclus dans la méta-analyse, avec 6 ECR 3, 7 à 9, 11, 12 (1 004 sujets) inclus dans le sous-groupe de méta-analyse limité aux personnes atteintes de RVU. Les deux méta-analyses n’ont montré aucune différence dans l’incidence de la formation de cicatrices entre les groupes avec et sans prophylaxie (RR groupé, 0,83 ; IC à 95 %, 0,55-1,26 [cicatrice rénale chez tous les sujets] ; RR, 0,82 ; IC à 95 % : 0,51 -1,31 [cicatrice réservée aux sujets avec UVR]). Une nouvelle guérison a été observée chez 5,7 % de tous les enfants et 6,3 % de ceux atteints de RVU. Il n’y avait pas d’hétérogénéité significative. Les tracés en entonnoir n’ont démontré aucune preuve de biais de publication.
► Discussion
L’attention des pédiatres et des chercheurs étudiant les infections urinaires en tant que facteur de risque de lésions rénales s’est concentrée sur le risque de récidive des infections urinaires, plutôt que sur le risque de cicatrices, comme critère de substitution pour la fonction rénale à long terme. terme. À cet égard, presque tous les ECR menés avec une prophylaxie antibiotique ont supposé qu’une réduction des taux d’infections récurrentes entraînerait une réduction significative de la guérison. À ce jour, aucun essai n’a montré de bénéfice en termes de réduction des cicatrices rénales liées aux infections urinaires, à l’exception de l’étude suédoise sur le reflux.11 Dans cet essai portant sur des enfants atteints de RVU dilant, les filles du groupe de surveillance témoin ont été comparées au groupe de prophylaxie antibiotique, démontrant une augmentation significative des nouvelles lésions rénales.
Étant donné qu’à ce jour, aucun ECR n’a été conçu ou réalisé principalement pour évaluer le risque de cicatrices, une revue systématique et une méta-analyse ont été réalisées pour explorer plus en détail l’influence potentielle de la prophylaxie antibiotique sur les cicatrices. Chez les plus de 1 400 enfants (principalement des filles) étudiés qui présentaient une infection urinaire fébrile ou symptomatique, la prophylaxie antibiotique n’a eu aucune influence significative sur la prévention des cicatrices, comme le démontre la méta-analyse.
La même chose se produit avec l’analyse de sous-groupe limitée aux 1 076 enfants atteints de RVU. De plus, le risque de développer de nouvelles cicatrices était faible, ~ 6 %, dans la population considérée, la grande majorité des reins évalués étant normaux à la présentation et à la fin du suivi. Cela indique que la majorité des enfants présentant une première infection urinaire symptomatique ou fébrile ont des reins normaux (comme le montre l’étude Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux 3, où 96,4 % des 582 enfants avaient des reins normaux). au moment de l’inscription) et ne risquent pas d’effets indésirables à long terme.
La réduction des infections urinaires fébriles a été minime, la plus grande étude 3 nécessitant respectivement 16 à 22 ans de traitement antibiotique pour prévenir une infection urinaire symptomatique ou fébrile. Étant donné que 19 % des infections fébriles des voies urinaires entraînent des cicatrices2, tout bénéfice clinique de la prophylaxie est négligeable. Ce manque d’influence sur la cicatrisation est également confirmé par la présente méta-analyse, qui n’a démontré aucun bénéfice, malgré le fait que les études combinées documentent 1068 patients/an sous prophylaxie antibiotique.
De plus, les résultats de ces méta-analyses soutiennent l’approche de surveillance actuelle des lignes directrices publiées pour l’investigation et la prise en charge des premières infections urinaires fébriles chez les nourrissons et les jeunes enfants.13-17 Elles ne préconisent pas une prophylaxie antibiotique de routine. L’American Academy of Pediatrics, en particulier, a reconsidéré ses lignes directrices sur les infections urinaires à la lumière de l’intervention randomisée auprès des enfants atteints de RVU, le plus grand essai sur ce sujet, et réaffirme les recommandations de 2011. 18
Les données des registres internationaux d’insuffisance rénale terminale (IRT) 19 - 22 montrent que la population présentant un risque sérieux de lésions rénales chroniques sont les enfants, principalement des garçons, présentant des anomalies congénitales importantes des reins et des voies urinaires. (CAKUT- anomalies congénitales des reins et des voies urinaires), notamment l’hypodysplasie, tandis que le risque d’IRT après une infection urinaire chez l’enfant en bonne santé reste anecdotique. Les CAKUT sont la principale cause d’IRT et de traitement de remplacement rénal (dialyse ou transplantation) chez les enfants22 et sont désormais détectés par échographie prénatale.
Malheureusement, à notre connaissance, aucune étude prospective randomisée n’a été menée sur cette population spécifique. Il est reconnu que la vitesse à laquelle la fonction des reins hypodysplasiques diminue est lente 20, 22 ; Les interventions susceptibles de ralentir la progression de la maladie rénale chronique chez cette population d’enfants, y compris la prophylaxie antibiotique, n’ont pas été évaluées de manière prospective. En outre, il reste encore beaucoup à comprendre sur les déterminants génétiques du CAKUT, en particulier l’hypodysplasie et la propension aux cicatrices.
Les limites de cette méta-analyse concernent le fait que la guérison est un résultat secondaire plutôt que principal dans toutes les études, l’absence de mise en aveugle et de placebo dans la plupart des études, la tranche d’âge des populations étudiées varie considérablement et une proportion disproportionnée de filles dans plusieurs études. Les points forts de cette méta-analyse tiennent à la recherche restreinte aux ECR prospectifs avec un objectif bien défini : la cicatrisation rénale.
Il s’agit d’une période passionnante et difficile où il n’est plus nécessaire, ni justifié, de faire des recherches excessives et de traiter la grande majorité des enfants en bonne santé qui ont une infection urinaire sans complication, mais plutôt de se concentrer sur les nourrissons et les enfants qui sont destinés à souffrir d’infections urinaires chroniques. maladie rénale pour déterminer par quels moyens vos souffrances peuvent être soulagées. Chez les enfants avec ou sans RVU et reins normaux, l’absence de tout bénéfice statique dans la réduction des cicatrices rénales ne justifie pas les effets secondaires possibles d’une exposition à long terme aux antibiotiques.
