La vulvovaginite est reconnue comme une affection courante du système génital chez les filles prépubères et pubères, qui provoque de l’anxiété chez les parents et les filles. Différents agents physiques, chimiques ou infectieux ont été impliqués comme causes de cette entité clinique.1 Bien que la suggestion d’un abus sexuel doive toujours être étudiée et exclue, des données antérieures suggèrent que, principalement chez les filles prépubères, la vulvovaginite est généralement non spécifique, causée par des irritants. , des réactions allergiques ou des affections dermatologiques.2
Avant la puberté, le manque d’œstrogènes et le pH vaginal généralement neutre ou alcalin avec peu ou pas de lactobacilles créent un environnement favorable aux infections.1, 3
Au contraire, la puberté représente une période de transition importante entre l’enfance et l’âge adulte. Dès leur apparition, les lactobacilles augmentent et deviennent la partie prédominante du microbiome vaginal, et le pH devient acide.4 En plus de maintenir un pH vaginal acide, les lactobacilles jouent un rôle important dans la minimisation du risque d’infections vaginales.
Toute perturbation de l’environnement vaginal sain peut prédisposer la patiente à la vulvovaginite. Chez la patiente pubertaire, la vulvovaginite infectieuse est plus fréquente et les infections sexuellement transmissibles doivent également être envisagées et étudiées.5
L’anatomie féminine, avec l’urètre et la région anale très proches du vagin, expose le tractus génital à un risque d’infection, en particulier lorsque l’hygiène locale est mauvaise ou inadéquate. De plus, les agents pathogènes oropharyngés peuvent facilement atteindre la région génitale par auto-inoculation. Une telle infection, si elle ne répond pas aux mesures d’hygiène, nécessite des investigations plus approfondies car le traitement doit être adapté à chaque patient spécifique.
Le diagnostic microbiologique, grâce à l’évaluation microscopique et aux cultures d’échantillons vulvo-vaginaux, peut être un outil important pour exclure ou identifier les agents pathogènes impliqués dans ces infections. Cependant, l’importance des agents pathogènes isolés des cultures vaginales ne doit être évaluée qu’après avoir pris en compte les informations cliniques et les facteurs de risque potentiels, le cas échéant.
Les auteurs ont mené cette étude pour étudier les agents pathogènes isolés chez les filles prépubères et pubères qui se sont présentées à l’hôpital avec des signes et symptômes de vulvovaginite.
| Matériels et méthodes |
Il s’agit d’une analyse rétrospective des données de 2314 filles âgées de 2 à 16 ans, qui ont fréquenté la clinique externe de gynécologie pédiatrique et adolescente de l’hôpital universitaire d’Aretaieio, présentant des symptômes suspects de vulvovaginite (écoulement vaginal, érythème génital, prurit, douleurs pelviennes, vulvodynie, (mauvaise odeur ou saignement), entre janvier 2009 et décembre 2020. Tous les cas faisant référence à des infections récurrentes, à un corps étranger vaginal ou à un abus sexuel ont été exclus, ainsi que toutes les filles qui recevaient un traitement antibiotique à cette date ou dans le mois précédent.
Des échantillons vaginaux ont été prélevés par des gynécologues pédiatriques et adolescents à l’aide d’un cathéter d’aspiration stérile pour nouveau-né soigneusement inséré dans le vagin et immédiatement envoyés au laboratoire de microbiologie. Les supports humides et les colorations de Gram ont été examinés au microscope pour détecter la présence de leucocytes, de cellules épithéliales, de trichomonas, de cellules indices, d’hyphes, de pseudohyphes ou de levures en herbe.
Pour le diagnostic de vaginose bactérienne (VB), le score de Nugent a été appliqué aux frottis vaginaux colorés au Gram et le nombre de lactobacilles, de Gardnerella vaginalis et de morphotypes de Gram variables petits et/ou courbés a été évalué.6 Un score > 6 était indicatif. de VB. De plus, les échantillons vaginaux ont été directement inoculés sur une gélose au sang de mouton à 5 %, une gélose MacConkey, une gélose au sel de mannitol, une gélose au chocolat et une gélose Wilkins Chalgren, ainsi que sur une gélose Sabouraud dextrose et une gélose Gardnerella, suivies d’une incubation dans un milieu aérobie, anaérobie ou CO2. à 37 ° C pendant 24 ou 48 h, selon le cas.
Tous les micro-organismes classés comme pathogènes ont été cultivés sous forme d’isolats purs ou de bactéries clairement dominantes dans les plaques de culture et ont ensuite été identifiés par des méthodes conventionnelles, en utilisant les caractéristiques morphologiques et biochimiques, la coloration de Gram, tandis que l’identification définitive a été réalisée à l’aide du système automatisé. VITEK. 2
Chez les filles présentant un prurit génital ou des démangeaisons anales, un test de Graham pour l’oxyurius a été réalisé tôt le matin pendant 3 jours consécutifs, en appuyant une bande de ruban adhésif sur la peau adjacente à l’anus qui a ensuite été retirée et placée sur une lame pour examen. . la présence d’œufs d’Enterobius vermicularis par microscopie. L’analyse statistique a été réalisée avec SPSS pour Windows version 25.0. Les variables catégorielles ont été analysées à l’aide du test du chi carré pour comparer les données entre les groupes. La signification statistique a été fixée à une valeur p de 0,05.
| Résultats |
Sur une période de 12 ans , 2 314 patients pédiatriques présentant une vulvovaginite symptomatique ont été inclus dans cette étude. Les cas ont été divisés en 2 groupes : 1 094 filles en état prépubère, stade Tanner 1, avec absence de caractères sexuels secondaires, et 1 220 filles pubertaires au stade Tanner ≥2. Les symptômes cliniques les plus courants lors de la présentation étaient des pertes vaginales, un érythème génital et un prurit.
Les symptômes étaient significativement plus fréquents chez les filles pubères, à l’exception de la vulvodynie , qui était plus fréquente chez les filles prépubères. Un échantillon vaginal a été prélevé sur chaque patiente ; Ainsi, 2314 échantillons ont été prélevés au total.
Les symptômes étaient significativement plus nombreux (P < 0,01) de cultures positives enregistrées chez les filles à la puberté (926/1 220, 75,9 %) par rapport aux résultats obtenus dans le groupe de filles avant la puberté (587/1 094, 53,7 %). Un plus grand nombre d’agents pathogènes a été détecté dans le vagin dans les échantillons provenant de filles pubères par rapport aux filles prépubères (984 contre 613, P < 0,01).
Parmi les coques à Gram positif et les bacilles à Gram négatif isolés dans cette étude, les agents pathogènes fécaux étaient les plus répandus.
Un résultat inattendu a été l’augmentation de la prévalence de la VB dans les deux groupes, bien qu’elle ait augmenté de manière significative chez les filles pubères (P < 0,01). Enfin, les espèces de Candida ont été principalement isolées chez les filles pubères.
| Discussion |
La vulvovaginite est l’une des affections gynécologiques les plus courantes dans la population pédiatrique. La flore microbienne chez les filles présentant des signes et symptômes cliniques de vulvovaginite est variable. Ce qui est considéré comme une flore vaginale normale selon les différentes tranches d’âge reste un sujet de controverse et différentes données peuvent être trouvées dans la littérature. Le microbiome vaginal est complexe et la présence d’agents pathogènes potentiels n’implique pas nécessairement qu’ils soient responsables de l’infection.7-9 Par conséquent, les cultures vaginales obtenues à partir de cas de vulvovaginite doivent être évaluées avec prudence avant de choisir un traitement antibactérien spécifique.
Les causes courantes de vulvovaginite chez la patiente prépubère sont différentes de celles envisagées chez la patiente pubertaire. Lorsque les filles présentent des démangeaisons, des brûlures ou des douleurs vulvaires, l’étiologie la plus courante est la vulvovaginite non spécifique ; aucun agent pathogène ne peut être isolé et des mesures d’hygiène sont recommandées.5 De plus, les jeunes filles ne peuvent pas exprimer avec précision leurs symptômes ; L’examen clinique doit donc faire la distinction entre vulvovaginite non spécifique et infectieuse.1
Une grande attention est requise chez les filles présentant des symptômes secondaires à des corps étrangers intravaginaux ou à des infections sexuellement transmissibles, où l’attention des spécialistes devrait se concentrer sur la possibilité d’abus sexuels.1, 2
Dans cette étude, même si un agent pathogène spécifique n’a pas été isolé dans tous les cas, les symptômes de toutes nos patientes étaient caractéristiques d’une vulvovaginite. Comme indiqué précédemment, les plaintes les plus fréquemment détectées chez les patientes étaient les pertes vaginales, l’érythème vulvaire et le prurit.10-12 Les agents pathogènes peuvent atteindre la région génitale à partir de la peau environnante, ainsi que la région rectale et urétrale.1
Les résultats des cultures vaginales obtenues chez les filles prépubères différaient de ceux échantillonnés chez les filles pubères. Chez les filles prépubères, les coques à Gram positif et les entérobactéries ont été principalement isolées, comme démontré dans des études antérieures.11, 13 En revanche, la candidose vulvo-vaginale et la VB ont été fréquemment détectées chez les adolescentes, comme cela a été publié précédemment.2, 14–16 Au meilleur de nos connaissances , il existe très peu de rapports dans la littérature comprenant des séries aussi importantes que celles présentées dans cette étude.
Les agents pathogènes les plus fréquemment isolés chez les patients pédiatriques symptomatiques atteints de vulvovaginite comprennent les micro-organismes des voies respiratoires et entériques.3
Haemophilus influenzae est un agent pathogène courant des voies respiratoires. Les jeunes enfants, en particulier, ont tendance à avoir une incidence plus élevée d’infections des voies respiratoires supérieures et, en touchant leur nez et leur bouche avec leurs mains, ils peuvent facilement propager des agents pathogènes à d’autres régions anatomiques, telles que la région génitale. Bien que des études antérieures aient indiqué que H. influenzae de type b était l’un des agents pathogènes les plus fréquemment isolés chez les filles atteintes de vulvovaginite, l’introduction du vaccin correspondant contre cet agent pathogène a entraîné une diminution significative de sa prévalence, protégeant ainsi contre les infections des voies respiratoires et, par conséquent, , contre la vulvovaginite.1, 8, 17, 18
Les cas encore signalés, même dans les populations vaccinées, sont probablement principalement causés par des souches non encapsulées ou non typables de H. influenzae. Le faible taux détecté dans cette étude peut être attribué à la mise en œuvre du vaccin à partir de 1995 en Grèce, et ce résultat est en accord avec les rapports de différents pays où la vaccination est disponible.13, 19, 20 Au contraire, un rapport récent identifié H. influenzae comme le deuxième agent pathogène le plus courant chez les filles d’âge préscolaire avec une prévalence de 27,2 %, tandis que McGreal et Wood l’ont signalé comme le troisième agent pathogène le plus courant avec une prévalence de 10 % chez les filles prépubères. 12, 21
Streptococcus pyogenes (streptocoque bêta-hémolytique du groupe A) est un agent pathogène humain important responsable de différentes infections dans le corps humain. Il a souvent été rapporté qu’il s’agit de la cause la plus fréquente ou de l’une des causes les plus fréquentes de vulvovaginite chez les filles.8, 12, 13, 19, 20, 22 Il s’agit d’un agent pathogène courant des voies respiratoires supérieures et, par conséquent, les enfants colonisés par S . pyogenes présentent un risque accru de vulvovaginite streptococcique, car cet agent pathogène peut être facilement transmis à la région génitale.23 Bien qu’il ne s’agisse pas de l’agent pathogène le plus courant dans la population étudiée, la prévalence de S. pyogenes était similaire à celle des rapports récents.12, 20 Staphylococcus aureus est un pathogène humain important.
Chez l’enfant, elle représente la principale cause d’infections de la peau et des tissus mous et peut par la suite provoquer des infections diverses, voire invasives, avec une morbidité et une mortalité importantes. Bien que la colonisation nasale et cutanée par S. aureus soit associée à un risque accru d’infection, son importance dans la vulvovaginite reste controversée.20 Cependant, de nombreux rapports dans la littérature ont montré que S. aureus est un agent pathogène important chez les patientes symptomatiques atteintes de vulvovaginite.2 , 3, 5, 8, 19, 24
Au contraire, Jariene et ses collaborateurs ont isolé S. aureus dans les groupes d’étude (9,6 %) et de contrôle (7,1 %), en culture mixte et ne l’ont pas considéré comme le principal agent pathogène.20 Cependant, Kim et ses collaborateurs ont isolé S. aureus dans 15 % des filles prépubères souffrent de vulvovaginite, tandis que d’autres, selon nos données, ont signalé une prévalence de 5,8 %.8, 12, 19
Streptococcus agalactiae ou streptocoque bêta-hémolytique du groupe B colonise fréquemment le tractus génito-urinaire et gastro-intestinal, ainsi que l’oropharynx.25 Cependant, l’implication de cet agent pathogène pendant la grossesse pour la santé du nouveau-né est de la plus haute importance et est toujours un sujet de préoccupation. chez les femmes en âge de procréer. S. agalactiae a été inclus comme agent pathogène courant chez les patientes symptomatiques présentant une vulvovaginite.5 Les auteurs ont isolé S. agalactiae chez 6,7 % et 2,2 % des filles prépubères et pubères, respectivement.
Semblable à ces données, Randelovic et al ont détecté cet agent pathogène chez 7 % des patientes prépubères, tandis que d’autres ont signalé un taux d’isolement beaucoup plus élevé de 12 %, ce qui en fait la deuxième cause la plus fréquente de vulvovaginite dans leur groupe de filles prépubères. 8, 21 Il y a eu une augmentation de la prévalence des uropathogènes entériques.
Le rôle des agents pathogènes fécaux dans la pathogenèse de la vulvovaginite est encore flou et fait l’objet de controverses parmi les spécialistes, puisque ces agents pathogènes sont également considérés comme des contaminants dans les groupes témoins sains.10, 13, 20, 24. Il est intéressant de noter que Gorbachinsky et al. ont signalé une augmentation significative dans les bactéries uropathogènes (79 %) dans les échantillons périurétraux provenant de filles atteintes de vulvovaginite par rapport aux filles sans vulvovaginite (18 %).26
Randelovic et ses collaborateurs ont signalé des bactéries d’origine fécale chez 33,8 % des filles symptomatiques, en culture pure, principalement Proteus mirabilis (14,4 %), Enterococcus faecalis (12,2 %) et Escherichia coli (7 %).8 D’autres ont également isolé des agents pathogènes fécaux dans des proportions significatives. quantités.2, 19, 22 Comme dans les rapports précédents, les agents pathogènes trouvés dans la flore fécale étaient une cause importante de vulvovaginite chez les filles prépubères et pubères dans la présente étude, probablement en raison du manque d’hygiène concernant la miction et les habitudes de nettoyage.
Chez les filles prépubères, le pH vaginal est alcalin avec un environnement hypoestrogénique qui permet la croissance excessive de différents micro-organismes, souvent d’origine entérique ou oropharyngée.2, 3, 9 L’isolement fréquent d’agents pathogènes entériques dans les échantillons vaginaux pourrait s’expliquer par la proximité anatomique de la vulve et de l’anus, une mauvaise hygiène ou des habitudes d’hygiène favorisant la colonisation.
Les enfants ont souvent une mauvaise hygiène dans la région anogénitale, ne se lavent pas régulièrement les mains et peuvent facilement transmettre des agents pathogènes de l’oropharynx à la région génitale.
D’un autre côté, les filles pubères, bien que plus résistantes aux infections que les garçons prépubères, en raison d’une flore microbienne plus élevée, peuvent toujours être sujettes aux infections par des agents pathogènes entériques.
De nombreux cas de vulvovaginite s’amélioreront et disparaîtront grâce à la mise en œuvre de mesures d’hygiène minutieuses et à une meilleure hygiène périnéale.24 Cependant, il a été suggéré que les patients pédiatriques symptomatiques devraient être traités en conséquence, car les micro-organismes gastro-intestinaux sont caractérisés par une plus grande pathogénicité.5
La VB a été retrouvée dans des pourcentages significatifs dans les deux groupes étudiés. La VB a rarement été rapportée dans la littérature comme cause de vulvovaginite chez les filles et n’était pas associée à l’activité sexuelle.13, 27
Dans un vagin prépubère normal, les lactobacilles sont absents et, outre différentes espèces aérobies, des bactéries anaérobies peuvent également être trouvées.2, 7, 9, 15 McGreal et Wood ont signalé une augmentation des bactéries anaérobies (51 %) chez les filles prépubères.21 Cependant, Chez les filles pubères, les causes les plus fréquentes de vulvovaginite infectieuse sont la VB, les espèces Candida et Trichomonas vaginalis.2, 15 Malheureusement, leur prévalence exacte est inconnue car ces infections ne sont pas à déclaration obligatoire. Chez ces filles dont la flore vaginale est enrichie en lactobacilles, G. vaginalis et différents anaérobies peuvent être isolés même sans preuve de transmission sexuelle.1, 14, 21
Huppert et al ont signalé une prévalence de BV de 23 % chez les adolescents âgés de 14 à 19 ans, tandis que Xu et al ont rapporté une incidence de BV et de type intermédiaire de BV de 25,7 % et 19,3 %, respectivement, chez les filles en fin de puberté, déclarant que ces filles sont plus sensibles à la VB et qu’une plus grande attention devrait être accordée à l’hygiène menstruelle.16, 28
Vaca et al. ont rapporté une prévalence de VB de 31,5 % chez les adolescentes en Équateur, ce qui suggère que des causes génétiques, comportementales et environnementales seraient des facteurs possibles de l’augmentation de la prévalence.14 Cependant, en raison d’un taux d’activité plus élevé des infections sexuellement transmissibles chez les adolescentes, les infections sexuellement transmissibles devrait également être prise en compte.5 En fait, il a été documenté que la VB facilite l’acquisition d’infections sexuellement transmissibles.14 La VB diffère des autres infections vaginales car, en général, elle ne présente pas d’inflammation.
Elle se caractérise par une modification de la microflore vaginale avec une diminution significative voire une disparition des lactobacilles et une augmentation de G. vaginalis, Atopobium vaginae, de différentes bactéries anaérobies et d’une pléthore d’autres micro-organismes non cultivables et, par conséquent, d’identification ne peut être obtenue que par des méthodes moléculaires.29, 30. De plus, il a été démontré que la VB n’est pas seulement une infection polymicrobienne, mais une entité clinique plus complexe, puisqu’elle se caractérise par la formation de biofilms,30, 31 qui pourraient offrir une explication possible des récidives fréquentes observées.15
La prévalence accrue de micro-organismes associés à la VB dans les deux groupes, bien que significativement plus élevée dans le groupe pubertaire, est une source d’inquiétude quant aux implications futures sur leur potentiel reproductif, puisque la VB a été associée à une maladie inflammatoire pelvienne (PEV) et, par conséquent, à hypofertilité.32 Généralement, la vulvovaginite due à l’espèce Candida, en tant qu’affection dépendante des œstrogènes, est plus fréquente chez les filles pubères et assez inhabituelle chez les prépubères.3, 4, 8, 10 , vingt
Des niveaux plus élevés d’œstrogènes pendant la puberté ainsi que des niveaux plus élevés de glucose dans l’environnement vaginal et une mauvaise hygiène menstruelle sont des facteurs prédisposant à la candidose vaginale.13, 16 Sans aucun doute, en présence de facteurs de risque tels qu’un traitement antibiotique systémique, des antécédents récents, une immunosuppression, diabète sucré ou abus sexuel, l’incidence peut augmenter dans les deux groupes.33
Les espèces de Candida font partie de la flore cutanée ou intestinale normale. La plupart des infections fongiques sont causées par Candida albicans, tandis que les espèces non albicans présentent une sensibilité réduite aux antifongiques, en particulier aux azoles topiques ou oraux actuellement utilisés comme traitement de première intention.2
Dans cette étude, la vulvovaginite à Candida a été définie significativement plus fréquemment chez les filles pubères que chez les filles prépubères, ce qui est conforme aux travaux antérieurs.13, 14, 16 Au contraire, Hu et al12 ont rapporté une prévalence accrue de 22,3% dans une grand groupe de filles prépubères, tandis que Xu et al.16 ont isolé Candida chez 29,4 % des filles en fin de puberté. Il existe certaines limites dans la présente étude.
Ils n’ont pas inclus de groupe témoin asymptomatique en bonne santé pour comparer les résultats. Cependant, cela aurait été très difficile à tenter car il n’est pas facile d’obtenir la permission des parents ou des tuteurs pour prélever des échantillons vaginaux sur des filles virginales asymptomatiques et en bonne santé. De plus, les cultures nasopharyngées n’ont pas été réalisées en parallèle et nous n’avons pas étudié la flore gastro-intestinale des patients. Ces cultures auraient fourni des informations importantes sur les agents pathogènes qui ont colonisé les patients. Enfin, l’examen rétrospectif des dossiers a limité la capacité de recueillir et d’analyser les résultats du traitement.
| Conclusions |
Bien que les cultures vaginales représentent un outil important pour l’identification correcte des agents pathogènes responsables, leurs résultats doivent être évalués avec prudence lorsqu’il s’agit de déterminer la cause de la vulvovaginite chez les filles. Chez les filles prépubères, les agents pathogènes isolés les plus courants étaient des bactéries opportunistes d’origine fécale, tandis que les filles en fin de puberté étaient plus sensibles à la VB et à la candidose vulvo-vaginale.
La combinaison d’une anamnèse complète avec un examen physique approprié et une évaluation méthodique en laboratoire doit conduire le médecin à un diagnostic correct et à un traitement spécifique. Cependant, des recommandations générales en matière d’hygiène personnelle doivent toujours être fournies aux filles symptomatiques de tout âge.
La vulvovaginite est le motif le plus fréquent d’orientation vers les services de gynécologie pédiatrique et adolescente et, pour garantir la santé reproductive plus tard dans la vie, la connaissance des agents pathogènes souvent impliqués est essentielle.
| Commentaire |
La vulvovaginite est une cause d’inquiétude et de consultation relativement fréquente chez les filles prépubères et pubères et est généralement due à des étiologies diverses. Cette étude s’est concentrée sur l’étude des agents pathogènes isolés chez les filles prépubères et pubères présentant des signes et symptômes de vulvovaginite.
La vaginose bactérienne a été diagnostiquée chez 22,8 % des filles prépubères et 37,9 % des filles pubères. Candida a été isolé principalement chez les filles pubères.
Selon ce qui a été évalué dans cette étude, les résultats de culture doivent être évalués avec prudence chez les filles atteintes de vulvovaginite. Chez les filles prépubères, les agents pathogènes les plus fréquemment isolés étaient des bactéries opportunistes d’origine fécale, tandis que les filles en fin de puberté étaient plus sensibles à la vaginose bactérienne et à la candidose.
