La vulvovaginite è riconosciuta come un disturbo comune del sistema genitale nelle ragazze in età prepuberale e pubescente che causa ansia sia nei genitori che nelle ragazze. Diversi agenti fisici, chimici o infettivi sono stati implicati come cause di questa entità clinica.1 Anche se l’ipotesi di abuso sessuale dovrebbe sempre essere indagata ed esclusa, dati precedenti suggeriscono che, soprattutto nelle ragazze in età prepuberale, la vulvovaginite è solitamente aspecifica, causata da sostanze irritanti , reazioni allergiche o condizioni dermatologiche.2
Prima della pubertà, la mancanza di estrogeni e il pH vaginale generalmente neutro o alcalino con pochi o nessun lattobacilli creano un ambiente favorevole alle infezioni.1, 3
Al contrario, la pubertà rappresenta un importante periodo di transizione dall’infanzia all’età adulta. Con la sua insorgenza, i lattobacilli aumentano e diventano la parte predominante del microbioma vaginale e il pH diventa acido.4 Oltre a mantenere un pH vaginale acido, i lattobacilli svolgono un ruolo importante nel ridurre al minimo il rischio di infezioni vaginali.
Qualsiasi interruzione dell’ambiente vaginale sano può predisporre la paziente alla vulvovaginite. Nel paziente puberale, la vulvovaginite infettiva è più comune e dovrebbero essere prese in considerazione e indagate anche le infezioni trasmesse sessualmente.5
L’anatomia femminile, con l’uretra e la regione anale in stretta prossimità della vagina, espone il tratto genitale a rischio di infezione, in particolare quando l’igiene locale è scarsa o inadeguata. Inoltre, i patogeni orofaringei possono raggiungere facilmente la zona genitale attraverso l’autoinoculazione. Tale infezione, se non risponde alle misure igieniche, necessita di ulteriori indagini poiché il trattamento deve essere adattato a ciascun paziente specifico.
La diagnosi microbiologica, attraverso la valutazione microscopica e le colture di campioni vulvovaginali, può essere uno strumento importante per escludere o identificare i patogeni coinvolti in queste infezioni. Tuttavia, il significato dei patogeni isolati dalle colture vaginali dovrebbe essere valutato solo dopo aver preso in considerazione le informazioni cliniche e i potenziali fattori di rischio, se presenti.
Gli autori hanno condotto questo studio per indagare sugli agenti patogeni isolati nelle ragazze in età prepuberale e puberale che si presentavano in ospedale con segni e sintomi di vulvovaginite.
| Materiali e metodi |
Si tratta di un’analisi retrospettiva dei dati di 2314 ragazze di età compresa tra 2 e 16 anni, frequentate presso l’Ambulatorio di Ginecologia Pediatrica e dell’Adolescenza dell’Ospedale Universitario dell’Aretaieio, con sintomi sospetti di vulvovaginite (secrezione vaginale, eritema genitale, prurito, dolore pelvico, vulvodinia, cattivo odore o sanguinamento), tra gennaio 2009 e dicembre 2020. Sono stati esclusi tutti i casi riferiti a infezioni ricorrenti, corpi estranei vaginali o abusi sessuali, così come tutte le ragazze che erano in trattamento antibiotico in quel periodo o nel mese precedente.
I campioni vaginali sono stati raccolti da ginecologi pediatrici e adolescenti utilizzando un catetere di aspirazione neonatale sterile inserito con cura nella vagina e immediatamente inviati al laboratorio di microbiologia. I preparati umidi e le colorazioni di Gram sono stati esaminati al microscopio per la presenza di leucociti, cellule epiteliali, trichomonadi, cellule indizio, ife, pseudoife o lieviti in erba.
Per la diagnosi di vaginosi batterica (VB), il punteggio Nugent è stato applicato a strisci vaginali colorati con Gram e sono stati valutati il numero di lattobacilli, Gardnerella vaginalis e morfotipi Gram variabili piccoli e/o curvi.6 Un punteggio > 6 era indicativo. da VB. Inoltre, i campioni vaginali sono stati inoculati direttamente su agar sangue di pecora al 5%, agar MacConkey, agar sale mannitolo, agar cioccolato e agar Wilkins Chalgren, nonché su agar destrosio Sabouraud e agar Gardnerella, seguiti da incubazione in ambiente aerobico, anaerobico o a CO2. a 37 °C per 24 o 48 ore, a seconda dei casi.
Tutti i microrganismi classificati come patogeni sono stati coltivati come isolati puri o come batteri chiaramente dominanti nelle piastre di coltura e sono stati successivamente identificati con metodi convenzionali, utilizzando caratteristiche morfologiche e biochimiche, colorazione di Gram, mentre l’identificazione definitiva è stata eseguita utilizzando il sistema automatizzato. VITEK. 2
Nelle ragazze con prurito genitale o prurito anale, è stato eseguito un test di Graham per l’ossiurio al mattino presto per 3 giorni consecutivi, premendo una striscia di nastro adesivo sulla pelle adiacente all’ano che veniva poi rimossa e posizionata su un vetrino per l’esame . la presenza di uova di Enterobius vermicularis al microscopio. L’analisi statistica è stata eseguita con SPSS per Windows versione 25.0. Le variabili categoriche sono state analizzate utilizzando il test del chi quadrato per il confronto dei dati tra i gruppi. La significatività statistica è stata fissata al valore ap di 0,05.
| Risultati |
Nel corso di un periodo di 12 anni , sono stati inclusi in questo studio 2.314 pazienti pediatrici che presentavano vulvovaginite sintomatica. I casi sono stati divisi in 2 gruppi: 1.094 ragazze in stato prepuberale, stadio Tanner 1, con assenza di caratteristiche sessuali secondarie, e 1.220 ragazze puberali in stadio Tanner ≥2. I sintomi clinici più comuni alla presentazione erano perdite vaginali, eritema genitale e prurito.
I sintomi erano significativamente più diffusi nelle ragazze in età puberale, ad eccezione della vulvodinia , che era più comune tra le ragazze in età prepuberale. Da ciascuna paziente è stato raccolto un campione vaginale; In totale sono stati prelevati 2.314 campioni.
I sintomi erano significativamente più positivi (P < 0,01) delle colture positive registrate nelle ragazze durante la pubertà (926/1220, 75,9%) rispetto ai risultati ottenuti nel gruppo di ragazze prima della pubertà (587/1094, 53,7%). È stato rilevato un numero maggiore di agenti patogeni nella vagina nei campioni prelevati da ragazze pubescenti rispetto a ragazze in prepubertà (984 contro 613, P <0,01)
Tra i cocchi Gram-positivi e i bacilli Gram-negativi isolati in questo studio, i patogeni fecali erano i più diffusi.
Una scoperta inaspettata è stata l’aumento della prevalenza della VB in entrambi i gruppi, sebbene sia aumentata significativamente nelle ragazze in età puberale (P < 0,01). Infine, le specie Candida sono state isolate principalmente da ragazze in età puberale.
| Discussione |
La vulvovaginite è uno dei disturbi ginecologici più comuni nella popolazione pediatrica. La flora microbica nelle ragazze con segni e sintomi clinici di vulvovaginite è variabile. Ciò che è considerata normale la flora vaginale nelle diverse fasce d’età è ancora oggetto di controversia e in letteratura si possono trovare dati diversi. Il microbioma vaginale è complesso e la presenza di potenziali agenti patogeni non implica necessariamente che siano responsabili dell’infezione.7-9 Pertanto, le colture vaginali ottenute da casi di vulvovaginite dovrebbero essere valutate con cautela prima di scegliere un trattamento antibatterico specifico.
Le cause comuni di vulvovaginite nella paziente prepuberale sono diverse da quelle considerate nella paziente puberale. Quando le ragazze presentano prurito, bruciore o dolore vulvare, l’eziologia più comune è la vulvovaginite aspecifica; non è possibile isolare alcun agente patogeno e si raccomandano misure igieniche.5 Inoltre, le ragazze più giovani non riescono a esprimere con precisione i propri sintomi; Pertanto l’esame clinico deve fare la distinzione tra vulvovaginite aspecifica e infettiva.1
Molta attenzione è richiesta nelle ragazze con sintomi secondari a corpi estranei intravaginali o infezioni trasmesse sessualmente, dove la preoccupazione degli specialisti dovrebbe concentrarsi sulla possibilità di abuso sessuale.1, 2
In questo studio, sebbene non in tutti i casi sia stato isolato un agente patogeno specifico, i sintomi di tutti i nostri pazienti erano caratteristici della vulvovaginite. Come riportato in precedenza, i disturbi più comuni rilevati nei pazienti erano perdite vaginali, eritema vulvare e prurito.10-12 Gli agenti patogeni possono raggiungere l’area genitale dalla pelle circostante, nonché dall’area rettale e uretrale.1
I risultati delle colture vaginali ottenute da ragazze in età prepuberale differivano da quelli campionati da ragazze pubescenti. Nelle ragazze in età prepuberale, cocchi Gram-positivi ed Enterobacteriaceae sono stati isolati principalmente come dimostrato in studi precedenti.11, 13 Al contrario, candidosi vulvovaginale e BV sono stati frequentemente rilevati nelle adolescenti, come precedentemente pubblicato.2, 14–16 Per quanto ne sappiamo , in letteratura sono presenti pochissimi studi che comprendono serie così ampie come quelle presentate in questo studio.
Gli agenti patogeni isolati più frequentemente nei pazienti pediatrici sintomatici con vulvovaginite comprendono microrganismi del tratto respiratorio e enterici.3
L’Haemophilus influenzae è un comune patogeno del tratto respiratorio. I bambini piccoli, in particolare, tendono ad avere una maggiore incidenza di infezioni delle vie respiratorie superiori e, toccandosi naso e bocca con le mani, possono facilmente diffondere agenti patogeni ad altre regioni anatomiche, come la zona genitale. Sebbene studi precedenti indicassero che l’H. influenzae di tipo b era uno dei patogeni più comuni isolati nelle ragazze con vulvovaginite, l’introduzione del rispettivo vaccino contro questo patogeno ha comportato una significativa diminuzione della sua prevalenza, proteggendo così dalle infezioni del tratto respiratorio e di conseguenza , contro le vulvovaginiti.1, 8, 17, 18
I casi ancora segnalati, anche nelle popolazioni vaccinate, sono probabilmente per lo più causati da ceppi di H. influenzae non incapsulati o non tipizzabili. Il basso tasso rilevato in questo studio può essere attribuito all’implementazione del vaccino a partire dal 1995 in Grecia, e questo risultato è in accordo con i rapporti di diversi paesi in cui la vaccinazione è disponibile.13, 19, 20 Al contrario, un recente rapporto hanno identificato H. influenzae come il secondo patogeno più comune nelle ragazze in età prescolare con una prevalenza del 27,2%, mentre McGreal e Wood lo hanno segnalato come il terzo patogeno più comune con una prevalenza del 10% nelle ragazze in età prepuberale. 12, 21
Lo Streptococcus pyogenes (streptococco beta-emolitico di gruppo A) è un importante patogeno umano responsabile di diverse infezioni nel corpo umano. È stato spesso segnalato che è la causa più comune o una delle cause più comuni di vulvovaginite nelle ragazze.8, 12, 13, 19, 20, 22 Si tratta di un patogeno comune del tratto respiratorio superiore e pertanto, i bambini colonizzati da S pyogenes presentano un rischio maggiore di vulvovaginite streptococcica, poiché questo patogeno può essere facilmente trasmesso all’area genitale.23 Sebbene non sia il patogeno più comune nella popolazione in studio, la prevalenza di S. pyogenes è stata simile a quanto riportato recentemente.12, 20 Staphylococcus aureus è un importante patogeno umano.
Nei bambini rappresenta la principale causa di infezioni della pelle e dei tessuti molli e può successivamente causare infezioni varie e anche invasive con significativa morbilità e mortalità. Sebbene la colonizzazione nasale e cutanea da parte di S. aureus sia associata ad un aumentato rischio di infezione, la sua importanza nella vulvovaginite rimane controversa.20 Tuttavia, molti studi in letteratura hanno dimostrato che S. aureus è un importante patogeno nelle pazienti sintomatiche con vulvovaginite.2 , 3, 5, 8, 19, 24
Al contrario, Jariene e collaboratori hanno isolato S. aureus in entrambi i gruppi di studio (9,6%) e di controllo (7,1%), in coltura mista e non lo hanno considerato il principale patogeno.20 Tuttavia, Kim e collaboratori hanno isolato S. aureus in Il 15% delle ragazze in età prepuberale soffre di vulvovaginite, mentre le altre, secondo i nostri dati, hanno riportato una prevalenza del 5,8%.8, 12, 19
Lo Streptococcus agalactiae o Streptococco beta-emolitico di gruppo B colonizza frequentemente il tratto genito-urinario e gastrointestinale, nonché l’orofaringe.25 Tuttavia, l’implicazione di questo patogeno durante la gravidanza per la salute del neonato è della massima importanza ed è sempre motivo di preoccupazione nelle donne in età riproduttiva. S. agalactiae è stato incluso come patogeno comune nelle pazienti sintomatiche che presentano vulvovaginite.5 Gli autori hanno isolato S. agalactiae rispettivamente dal 6,7% e dal 2,2% delle ragazze in età prepuberale e puberale.
Analogamente a questi dati, Randelovic et al. hanno rilevato questo patogeno nel 7% dei pazienti in età prepuberale, mentre altri hanno riportato un tasso di isolamento molto più elevato, pari al 12%, essendo la seconda causa più comune di vulvovaginite nel loro gruppo di ragazze in età prepuberale. 8, 21 Si è verificato un aumento nella prevalenza degli uropatogeni enterici.
Il ruolo degli agenti patogeni fecali nella patogenesi della vulvovaginite non è ancora chiaro ed è oggetto di controversia tra gli specialisti, poiché questi agenti patogeni sono considerati contaminanti anche nei gruppi di controllo sani.10, 13, 20, 24 È interessante notare che Gorbachinsky et al hanno riportato un aumento significativo nei batteri uropatogeni (79%) nei campioni periuretrali di ragazze con vulvovaginite rispetto a ragazze senza vulvovaginite (18%).26
Randelovic e collaboratori hanno riportato batteri di origine fecale nel 33,8% delle ragazze sintomatiche, in coltura pura, principalmente Proteus mirabilis (14,4%), Enterococcus faecalis (12,2%) ed Escherichia coli (7%).8 Altri hanno anche isolato patogeni fecali in quantità significative quantità.2, 19, 22 Come nei rapporti precedenti, nel presente studio gli agenti patogeni riscontrati nella flora fecale sono stati un’importante causa di vulvovaginite nelle ragazze in età prepuberale e puberale, probabilmente a causa della mancanza di igiene relativa alla minzione e alle abitudini di pulizia.
Nelle ragazze in età prepuberale, il pH vaginale è alcalino con un ambiente ipoestrogenico che consente la crescita eccessiva di diversi microrganismi, spesso di origine enterica o orofaringea.2, 3, 9 Il frequente isolamento di agenti patogeni enterici nei campioni vaginali potrebbe essere spiegato dalla vicinanza anatomica della vulva e dell’ano, scarsa igiene o abitudini igieniche che favoriscono la colonizzazione.
I bambini spesso hanno scarsa igiene nella regione anogenitale, non si lavano le mani regolarmente e possono facilmente trasferire agenti patogeni dall’orofaringe alla zona genitale.
D’altra parte, le ragazze in età puberale, sebbene più resistenti alle infezioni rispetto ai ragazzi in età prepuberale, a causa di una flora microbica più elevata, possono comunque essere soggette a infezioni da agenti patogeni enterici.
Molti casi di vulvovaginite miglioreranno e si risolveranno implementando attente misure igieniche e una migliore igiene perineale.24 Tuttavia, è stato suggerito che i pazienti pediatrici sintomatici debbano essere trattati di conseguenza, poiché i microrganismi gastrointestinali sono caratterizzati da una maggiore patogenicità.5
La BV è stata riscontrata in percentuali significative in entrambi i gruppi studiati. La BV è stata raramente segnalata in letteratura come causa di vulvovaginite nelle ragazze e non è stata associata all’attività sessuale.13, 27
In una normale vagina prepuberale mancano i lattobacilli e, insieme a diverse specie aerobiche, si possono trovare anche batteri anaerobici.2, 7, 9, 15 McGreal e Wood hanno riportato un aumento degli anaerobi (51%) nelle ragazze in età prepuberale.21 Tuttavia, Nelle ragazze in età puberale, le cause più comuni di vulvovaginite infettiva sono la BV, le specie Candida e il Trichomonas vaginalis.2, 15 Sfortunatamente, la loro esatta prevalenza non è nota poiché queste infezioni non sono segnalabili. In queste ragazze in cui la flora vaginale è arricchita di lattobacilli, si possono isolare G. vaginalis e diversi anaerobi anche senza evidenza di trasmissione sessuale.1, 14, 21
Huppert et al hanno riportato una prevalenza della VB del 23% negli adolescenti di età compresa tra 14 e 19 anni mentre Xu et al hanno riportato un’incidenza della VB e della VB di tipo intermedio rispettivamente del 25,7% e del 19,3% nelle ragazze nella tarda pubertà, affermando che queste ragazze sono più suscettibili alla BV e occorre prestare maggiore attenzione all’igiene mestruale.16, 28
Vaca et al hanno riportato una prevalenza di BV del 31,5% nelle ragazze adolescenti in Ecuador, suggerendo cause genetiche, comportamentali e ambientali come possibili fattori per l’aumento della prevalenza.14 Tuttavia, a causa di un tasso di attività più elevato nelle infezioni a trasmissione sessuale negli adolescenti, le infezioni a trasmissione sessuale dovrebbero essere prese in considerazione.5 È stato infatti documentato che la BV facilita l’acquisizione di infezioni a trasmissione sessuale.14 La BV differisce dalle altre infezioni vaginali perché, generalmente, non presenta infiammazioni.
È caratterizzata da un cambiamento nella microflora vaginale con una significativa diminuzione o addirittura scomparsa dei lattobacilli e un aumento di G. vaginalis, Atopobium vaginale, diversi batteri anaerobici e una pletora di altri microrganismi che non possono essere coltivati e, di conseguenza, Identificazione può essere ottenuto solo attraverso metodi molecolari.29, 30 Inoltre, è stato dimostrato che la BV non è solo un’infezione polimicrobica, ma un’entità clinica più complessa, poiché è caratterizzata dalla formazione di biofilm,30, 31 che potrebbero offrire un possibile spiegazione per le frequenti recidive osservate.15
L’aumentata prevalenza di microrganismi associati alla BV in entrambi i gruppi, sebbene significativamente più elevata nel gruppo puberale, è motivo di preoccupazione per le future implicazioni sul loro potenziale riproduttivo, poiché la BV è stata associata alla malattia infiammatoria pelvica (EPI) e, quindi, alla malattia infiammatoria pelvica (EPI). subfertilità.32 Generalmente, la vulvovaginite dovuta alle specie Candida, in quanto condizione estrogeno-dipendente, è più comune nelle ragazze in età puberale e piuttosto insolita nella prepubertà.3, 4, 8, 10, venti
Livelli più elevati di estrogeni durante la pubertà insieme a livelli più elevati di glucosio nell’ambiente vaginale e scarsa igiene mestruale sono fattori predisponenti alla candidosi vaginale.13, 16 Senza dubbio, in presenza di fattori di rischio come il trattamento antibiotico sistemico dell’anamnesi recente, l’immunosoppressione, diabete mellito o abuso sessuale, l’incidenza può aumentare in entrambi i gruppi.33
Le specie Candida fanno parte della normale flora cutanea o intestinale. La maggior parte delle infezioni fungine sono causate da Candida albicans, mentre le specie non albicans mostrano una ridotta sensibilità agli antifungini, in particolare agli azoli topici o orali attualmente utilizzati come trattamento di prima linea.2
In questo studio, la vulvovaginite da Candida è stata definita significativamente più frequente nelle ragazze in età puberale rispetto a quelle in età prepuberale, il che risultato è in accordo con lavori precedenti.13, 14, 16 Al contrario, Hu et al12 hanno riportato un aumento della prevalenza del 22,3% in un ampio gruppo di ragazze in età prepuberale, mentre Xu et al.16 hanno isolato la Candida nel 29,4% delle ragazze nella tarda pubertà. Ci sono alcune limitazioni nel presente studio.
Non hanno incluso un gruppo di controllo asintomatico sano per confrontare i risultati. Tuttavia, questo sarebbe stato molto difficile da tentare poiché non è facile ottenere il permesso da genitori o tutori per raccogliere campioni vaginali da ragazze vergini sane e asintomatiche. Inoltre, le colture nasofaringee non sono state eseguite in parallelo né abbiamo studiato la flora gastrointestinale dei pazienti. Queste colture avrebbero fornito importanti informazioni sugli agenti patogeni che colonizzavano i pazienti. Infine, la revisione retrospettiva dei dati ha limitato la capacità di raccogliere e analizzare i risultati del trattamento.
| Conclusioni |
Sebbene le colture vaginali rappresentino uno strumento importante per la corretta identificazione dei patogeni responsabili, i loro risultati dovrebbero essere valutati con cautela quando si decide la causa della vulvovaginite nelle ragazze. Nelle ragazze in età prepuberale, i patogeni isolati più comuni erano batteri opportunistici di origine fecale, mentre le ragazze nella tarda pubertà erano più suscettibili alla BV e alla candidosi vulvovaginale.
La combinazione di un’anamnesi completa con un esame fisico appropriato e una metodica valutazione di laboratorio dovrebbe portare il medico ad una diagnosi corretta e ad un trattamento specifico. Tuttavia, le raccomandazioni generali sull’igiene personale dovrebbero sempre essere fornite alle ragazze sintomatiche di tutte le età.
La vulvovaginite è la ragione più comune per l’invio ai servizi di ginecologia pediatrica e dell’adolescenza e, per garantire la salute riproduttiva più avanti nella vita, la conoscenza degli agenti patogeni spesso coinvolti è essenziale.
| Commento |
La vulvovaginite è una causa relativamente comune di preoccupazione e consultazione nelle ragazze in età prepuberale e pubescente ed è solitamente dovuta a varie eziologie. Questo studio si è concentrato sullo studio degli agenti patogeni isolati nelle ragazze in età prepuberale e puberale con segni e sintomi di vulvovaginite.
La vaginosi batterica è stata diagnosticata nel 22,8% delle ragazze in età prepuberale e nel 37,9% delle ragazze in età puberale. La Candida è stata isolata principalmente nelle ragazze in età puberale.
Secondo quanto valutato in questo studio, i risultati delle colture dovrebbero essere valutati con cautela nelle ragazze con vulvovaginite. Nelle ragazze in età prepuberale, gli agenti patogeni più comunemente isolati erano batteri opportunistici di origine fecale, mentre le ragazze nella tarda pubertà erano più suscettibili alla vaginosi batterica e alla candidosi.
