Hydrocortisone dans la pneumonie communautaire sévère

La pneumonie communautaire reste un problème majeur de santé publique. Dans le monde, il y a eu 489 millions d’infections des voies respiratoires inférieures en 2019. Aux États-Unis, plus de 1,5 million d’adultes sont hospitalisés chaque année pour une pneumonie communautaire. En 2019, la pneumonie était la neuvième cause de décès aux États-Unis et la première cause de décès par infection (environ 50 000 décès). Dans les pays à revenu élevé, le taux de mortalité mensuel parmi les patients hospitalisés atteints de pneumonie communautaire est d’environ 10 à 12 %. 4,5 Parmi les patients recevant un certain type de ventilation mécanique, la mortalité peut atteindre 30 %.

La pneumonie peut entraîner une inflammation pulmonaire et systémique intense, entraînant une altération des échanges gazeux, une septicémie et une défaillance d’organe, ainsi qu’un risque accru de décès. Les glucocorticoïdes ont de puissantes activités anti-inflammatoires et immunomodulatrices qui atténuent les conséquences de la pneumonie.

Sept essais contrôlés randomisés ont montré que les glucocorticoïdes avaient des effets positifs chez les patients atteints de pneumonie communautaire de gravité variable ; Cependant, à l’exception d’un essai, aucun de ces essais n’a montré de différence entre les groupes en termes de mortalité. Une méta-analyse de six de ces essais a suggéré que les glucocorticoïdes réduisaient le délai de stabilisation clinique et la durée du séjour à l’hôpital sans améliorer la survie. Une autre méta-analyse incluant des essais ouverts ou jugés à risque de biais a suggéré que les glucocorticoïdes réduisaient la mortalité chez les patients atteints de pneumonie communautaire sévère, avec des preuves de qualité modérée.

Nous avons mené l’essai Community-Acquired Pneumonia: Evaluation of Corticosteroids (CAPE COD) pour évaluer si un traitement précoce à l’hydrocortisone réduisait la mortalité à 28 jours chez les patients admis dans une unité de soins intensifs (USI) pour une pneumonie communautaire sévère. .

Arrière-plan

On ne sait pas clairement si les effets anti-inflammatoires et immunomodulateurs des glucocorticoïdes peuvent réduire la mortalité chez les patients atteints de pneumonie communautaire grave.

Méthodes

Dans cet essai de phase 3, multicentrique, en double aveugle, randomisé et contrôlé, nous avons assigné des adultes admis en unité de soins intensifs (USI) pour une pneumonie communautaire grave à recevoir de l’hydrocortisone intraveineuse (200 mg par jour pendant 4 à 8 jours). tel que déterminé par l’amélioration clinique, suivie d’une diminution progressive sur un total de 8 ou 14 jours) ou recevoir un placebo. Tous les patients ont reçu un traitement standard, comprenant des antibiotiques et des soins de soutien. Le critère de jugement principal était le décès à 28 jours.

Résultats

Au total, 800 patients avaient été randomisés lorsque l’essai a été arrêté après la deuxième analyse intermédiaire prévue. Les données de 795 patients ont été analysées.

Au jour 28, le décès était survenu chez 25 des 400 patients (6,2 % ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 3,9 à 8,6) dans le groupe hydrocortisone et chez 47 des 395 patients (11,9 % ; IC à 95 %, 8,7 à 15,1). dans le groupe placebo (différence absolue, −5,6 points de pourcentage ; IC à 95 %, −9,6 à −1,7 ; P = 0,006).

Parmi les patients non sous ventilation mécanique au départ, une intubation endotrachéale a été réalisée chez 40 des 222 (18,0 %) dans le groupe hydrocortisone et 65 des 220 (29,5 %) dans le groupe placebo. (rapport de risque, 0,59 ; IC à 95 %, 0,40 à 0,86).

Parmi les patients qui ne recevaient pas de vasopresseurs au départ, les vasopresseurs ont été initiés au jour 28 chez 55 des 359 (15,3 %) dans le groupe hydrocortisone et chez 86 des 344 (25,0 %) du groupe placebo. (rapport de risque, 0,59 ; IC à 95 %, 0,43 à 0,82).

Les fréquences des infections nosocomiales et des hémorragies gastro-intestinales étaient similaires dans les deux groupes ; Les patients du groupe hydrocortisone ont reçu des doses quotidiennes d’insuline plus élevées au cours de la première semaine de traitement.

Chiffre . Sortie de l’USI le jour 28. Le pourcentage cumulé de patients sortis de l’USI le jour 28 (un résultat secondaire de l’essai) est indiqué. La durée du séjour en soins intensifs a été comparée dans le cadre d’un modèle de risque concurrent, considérant le décès comme un événement concurrent. Pour les critères de jugement secondaires, les largeurs des intervalles de confiance n’ont pas été ajustées en fonction de la multiplicité et ne peuvent pas être utilisées à la place du test d’hypothèse.

Discussion

Dans ce grand essai multicentrique, un traitement précoce par hydrocortisone a réduit le taux de décès au 28e jour chez les patients admis aux soins intensifs pour une pneumonie communautaire grave. Les résultats semblaient cohérents dans tous les sous-groupes importants. Nos données n’indiquent aucun problème de sécurité particulier, y compris l’absence de différences entre les groupes dans la survenue d’infections nosocomiales.

Peu d’essais multicentriques à grande échelle ont évalué les glucocorticoïdes chez des patients atteints d’une pneumonie communautaire grave qui ont été admis en soins intensifs. Dans un essai portant sur 120 patients gravement malades atteints de pneumonie nosocomiale et présentant un taux de protéine C-réactive supérieur à 15 mg par décilitre, le traitement à la méthylprednisolone a réduit un résultat composite d’échec thérapeutique mais n’a pas modifié la mortalité à l’hôpital. . Les résultats d’un essai récemment publié n’ont montré aucun bénéfice de la méthylprednisolone chez 584 patients hospitalisés en soins intensifs pour une pneumonie communautaire, avec une mortalité au jour 60 de 16 %, contre 18 % dans le groupe placebo.

Plusieurs facteurs peuvent expliquer ces écarts.

1. Premièrement, les propriétés pharmacodynamiques des glucocorticoïdes peuvent différer, notamment l’équilibre entre les effets des minéralocorticoïdes et des glucocorticoïdes. Dans un précédent petit essai suggérant une diminution de la mortalité, les patients recevaient également de l’hydrocortisone.
    
2. Deuxièmement, nous avons exclu les patients présentant un choc septique au départ car les processus physiopathologiques et le rôle des glucocorticoïdes peuvent différer.
    
3. Troisièmement, le délai médian entre l’admission aux soins intensifs et la première administration d’hydrocortisone ou de placebo dans notre essai (<15 heures) pourrait avoir favorisé un effet précoce.
    
4. Quatrièmement, notre population d’essai comprenait une proportion plus élevée de femmes (30,6 %) qu’un autre essai dans lequel le traitement aux glucocorticoïdes n’avait pas modifié la mortalité. et d’éventuelles différences dans la réponse aux glucocorticoïdes selon le sexe ont été suggérées.

L’hydrocortisone n’a pas été associée à une augmentation des infections nosocomiales ou des hémorragies gastro-intestinales.

Cependant, les patients du groupe hydrocortisone ont reçu des doses d’insuline plus élevées au cours des 7 premiers jours de traitement. Une incidence accrue d’hyperglycémie a été rapportée dans des essais et des méta-analyses, ce qui concorde avec les effets pharmacodynamiques des glucocorticoïdes. Ces augmentations sont généralement transitoires, ce que nous n’avons pas vérifié lors du test.

Notre essai présente plusieurs limites .

1. Premièrement, la mortalité observée de 11,9 % dans le groupe témoin était inférieure à celle attendue (27 %), ce qui peut indiquer une gravité de la maladie inférieure à celle attendue. Cependant, le recrutement d’une population à haut risque est suggéré par le pourcentage de patients ayant subi une ventilation mécanique, la distribution du score de l’indice de gravité de la pneumonie et le rapport Pa o 2 : F o 2 au départ. de l’étude. Cependant, nous avons exclu les patients présentant un choc septique au moment de l’inscription.
    
2. Deuxièmement, aucune enquête microbiologique standardisée n’a été ordonnée et aucun agent pathogène n’a été isolé chez 357 des 795 patients (44,9 %). Même dans les études comportant des évaluations microbiologiques approfondies, aucun agent pathogène n’est détecté chez 62 % des patients atteints de pneumonie communautaire.
    
3. Troisièmement, nous avons inclus un faible pourcentage de patients immunodéprimés et les résultats doivent être appliqués avec prudence à cette population.
    
4. Quatrièmement, nous n’avons pas évalué la réversibilité de l’hyperglycémie induite par les glucocorticoïdes. De plus, nous n’avons pas évalué spécifiquement les éventuels effets secondaires neuropsychologiques et neuromusculaires des glucocorticoïdes.
    
5. Cinquièmement, l’administration d’hydrocortisone par perfusion continue et à des doses décroissantes par rapport à d’autres schémas thérapeutiques potentiels n’est pas étayée par un niveau de preuve élevé.

Nous avons constaté qu’un traitement précoce à l’hydrocortisone réduisait la mortalité à 28 jours chez les patients admis aux soins intensifs pour une pneumonie communautaire grave.

(Financé par le ministère français de la Santé ; numéro CAPE COD ClinicalTrials.gov, NCT02517489. s’ouvre dans un nouvel onglet.)