| Méthodes |
L’ampleur du problème de santé publique que représentent les troubles mentaux périnatals est discutée, suivie d’un examen des méthodes de recherche spécifiques utilisées pour étudier les résultats à la naissance et le développement associés à la maladie mentale maternelle et à son traitement. Les données probantes sur l’exposition aux psychotropes courants pendant la grossesse et l’allaitement sont examinées.
| Résultats |
> Antidépresseurs
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou les médicaments inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-norépinéphrine ne sont pas associés à des taux plus élevés d’anomalies congénitales ou à des changements à long terme dans le développement mental après ajustement pour tenir compte des facteurs de confusion associés aux maladies psychiatriques sous-jacentes. .
> Syndrome d’adaptation néonatale
Le syndrome d’adaptation néonatal (NAS) fait référence aux signes présentés par un nouveau-né exposé aux ISRS in utero. Aucune définition consensuelle ou outil de mesure n’a été développé pour les NAS associés aux ISRS.
Les signes comprennent des difficultés neuromusculaires, du système nerveux central, gastro-intestinales et respiratoires. Malm et coll. observé un risque accru de complications néonatales chez les nourrissons exposés aux médicaments ISRS, y compris le risque de scores d’Apgar plus faibles (OR = 1,68, IC à 95 % = 1,34-2,12) et d’admission à l’unité de soins intensifs néonatals (OR = 1,24, IC à 95 % = 1.14-1.35).
La NAS survient chez 0 à 30 % des nourrissons exposés à des antidépresseurs in utero.27 Ce taux très variable est révélateur de la difficulté à mesurer et à décrire le syndrome et du manque de compréhension du mécanisme. Elle survient plus fréquemment chez les nourrissons exposés à la paroxétine, à la venlafaxine et à la fluoxétine que chez les nourrissons exposés à d’autres antidépresseurs sérotoninergiques.
La paroxétine est hautement anticholinergique, la venlafaxine présente un syndrome d’arrêt bien décrit et la fluoxétine et son métabolite actif ont de longues demi-vies, affectant la capacité métabolique du nouveau-né.
Le mécanisme sous-jacent au NAS associé aux ISRS n’a pas été élucidé. On a émis l’hypothèse qu’il était secondaire au déclin rapide du médicament après la naissance (sevrage), à l’augmentation du tonus sérotoninergique comme effet secondaire du médicament (toxicité/syndrome sérotoninergique) et aux effets tératologiques neurocomportementaux sur le système nerveux central fœtal.
Ces mécanismes ne s’excluent pas mutuellement et sont associés aux caractéristiques pharmacologiques du médicament spécifique. L’exposition combinée concomitante aux benzodiazépines et aux antidépresseurs sérotoninergiques in utero entraîne une probabilité accrue de signes de NAS, certains d’entre eux persistant 30 jours après l’accouchement.
> Naissance prématurée
La dépression et les antidépresseurs ont été associés à l’accouchement prématuré, défini comme une naissance avant 37-0 semaines de gestation. Les patientes atteintes d’un trouble dépressif majeur (TDM), médicamentées ou non, ont des taux d’accouchement prématuré plus élevés (23 % et 21 %, respectivement) que les femmes sans TDM ni traitement antidépresseur (6 % d’accouchements prématurés).
Dans une revue systématique et une méta-analyse des accouchements prématurés et des antidépresseurs, le RC groupé ajusté pour le risque d’accouchement prématuré après exposition à des antidépresseurs pendant la grossesse était de 1,61 (IC à 95 % = 1,26-2,05 ; p = 0,039) après ajustement pour tenir compte des facteurs de confusion. variables et risque de maladie psychiatrique maternelle.
Les résultats suggèrent qu’il est difficile de déterminer l’association entre l’exposition aux antidépresseurs et l’accouchement prématuré et qu’elle dépend des contributions directes des médicaments par rapport à l’exposition à la maladie.
> Stabilisateurs de l’humeur
Le lithium est le traitement standard du trouble bipolaire, mais son association avec des malformations cardiaques fœtales rend difficile son utilisation chez la femme enceinte. En conséquence, de nombreux psychiatres, obstétriciens et patientes évitent son utilisation pendant la grossesse. Cependant, les femmes atteintes de trouble bipolaire qui arrêtent le traitement au lithium courent un risque élevé de rechute.
Environ 85 % des femmes qui ont arrêté le traitement au lithium à l’approche de leur grossesse ont connu au moins un épisode d’humeur pendant la grossesse. Lorsque les femmes ont arrêté brusquement le traitement au lithium après avoir découvert qu’elles étaient enceintes, 50 % d’entre elles ont eu une récidive dans les 2 semaines.
L’exposition au lithium est associée à un risque accru de malformations cardiaques fœtales, mais ce risque est plus faible qu’on ne le pensait auparavant (risque absolu d’anomalie d’Ebstein 6/1 000).
Les concentrations sériques de lithium changent pendant la grossesse. Des concentrations stables avant la grossesse et des déterminations mensuelles des concentrations pendant la grossesse sont recommandées. La posologie peut être modifiée d’une fois par jour à deux ou trois fois par jour pour stabiliser les concentrations plasmatiques en raison de la clairance rapide et de la diminution ultérieure de la demi-vie du médicament pendant la grossesse.
Les nourrissons exposés à des concentrations de lithium plus élevées (> 0,64 meq/L) lors de l’accouchement courent un risque de scores d’Apgar plus faibles, de séjours hospitaliers plus longs et de taux plus élevés de complications neuromusculaires et du système nerveux central. Ce risque peut être atténué en arrêtant le lithium 24 à 48 heures avant la livraison.
> Antipsychotiques
Les antipsychotiques sont utilisés pendant la grossesse pour les indications approuvées par la FDA de schizophrénie, de trouble bipolaire, de psychose et de dépression et sont couramment utilisés hors AMM pour les troubles du sommeil et l’anxiété.
On estime que 1,3 % des grossesses sont exposées à des antipsychotiques atypiques et 0,1 % des grossesses sont exposées à des antipsychotiques atypiques. exposé à des antipsychotiques typiques. Dans une population dérivée d’une base de données Medicaid, l’utilisation d’antipsychotiques au cours du premier trimestre de la grossesse n’a pas augmenté de manière significative le taux de malformations après ajustement pour tenir compte des variables confondantes.
Une exception était la rispéridone , qui était associée à une légère augmentation des malformations globales (aRR = 1,26, IC à 95 % = 1,02-1,56) et à un risque non significatif spécifiquement pour les malformations cardiaques (aRR = 1,26, IC à 95 % = 0,88-1,81). ).
Les auteurs de l’étude ont interprété cela comme un signal de sécurité possible pour l’utilisation de la rispéridone au cours du premier trimestre. Cette relation peut également s’appliquer à la palipéridone, qui est le principal métabolite actif de la rispéridone.
De plus, il existe un risque accru de diabète gestationnel avec certains antipsychotiques atypiques lié aux effets métaboliques indésirables associés à ces médicaments. Plus précisément, l’olanzapine et la quétiapine ont été associées à une augmentation des taux de diabète gestationnel lorsqu’elles sont poursuivies pendant la grossesse.
Les antipsychotiques, autres que la rispéridone et potentiellement la palipéridone, n’ont pas été associés à une augmentation des malformations congénitales ; l’olanzapine et la quétiapine ont été associées à un risque accru de diabète gestationnel.
> Stimulants
Les adultes atteints de TDAH développent souvent des stratégies d’adaptation ou travaillent avec des thérapeutes spécialisés dans le traitement non pharmacologique du TDAH. Cependant, le TDAH grave et d’autres affections peuvent nécessiter un traitement avec des stimulants pendant la grossesse.
Les chercheurs utilisant la base de données Medicaid ont évalué le risque de malformations congénitales liées à l’exposition aux stimulants au cours du premier trimestre.
Ils ont observé un RRa non significatif pour les malformations cardiaques après une exposition au méthylphénidate [aRR = 1,28 (IC à 95 % = 0,94-1,74)]. Ils ont combiné leurs résultats avec des informations sur la santé collectées auprès des registres de santé nordiques (Danemark, Finlande, Islande, Norvège et Suède) qui avaient également examiné le risque de malformations congénitales lors d’une exposition in utero à des stimulants.
La combinaison d’ensembles de données a permis au chercheur d’obtenir suffisamment de puissance statistique pour identifier un petit effet. Les données américaines combinées aux données nordiques ont abouti à un RR de 1,28 (IC à 95 % = 1,00-1,64).
Ceci suggère une légère augmentation des malformations cardiaques associées à l’exposition au premier trimestre aux dérivés du méthylphénidate. Aucune augmentation du risque de malformation n’a été observée avec l’exposition au cours du premier trimestre aux dérivés à base d’amphétamine.
> Benzodiazépines et hypnotiques
Les benzodiazépines sont utilisées par les femmes en cas de besoin comme médicaments programmés, principalement contre l’anxiété. Alors que les premières études rapportaient un risque élevé de fente labiale/palatine, 90 études plus vastes n’ont pas soutenu cette association. Une vaste étude d’une base de données européenne, portant sur près de 2 000 grossesses exposées aux benzodiazépines ou à d’autres hypnotiques au cours du premier trimestre, n’a révélé aucun risque accru de malformations congénitales.
Les benzodiazépines ont été associées à des signes de syndrome d’adaptation néonatal, notamment une détresse respiratoire, des infections, des anomalies cardiaques et des changements neurocomportementaux, et ces symptômes peuvent persister jusqu’à un mois après l’accouchement. Le lorazépam est la benzodiazépine préférée pendant l’allaitement en raison de sa demi-vie relativement plus courte et de l’absence de métabolites actifs.
L’insomnie est une plainte courante pendant la grossesse. Bien que la mélatonine soit une option raisonnable en dehors de la grossesse, il existe peu de données sur son utilisation pendant la grossesse.
La trazodone à faible dose (50 à 150 mg au coucher) est fréquemment utilisée comme hypnotique. Il n’augmente pas le risque de malformations congénitales et dispose de données de sécurité acceptables pour l’allaitement.
Le zolpidem n’a pas été associé à un risque accru de malformations congénitales, son excrétion dans le lait maternel est minime et peut être utilisé pendant l’allaitement.
En raison des changements physiologiques spectaculaires liés à la grossesse et de l’augmentation du métabolisme hépatique, il peut être nécessaire d’ajuster les doses du médicament pendant la grossesse pour maintenir son efficacité. Une maladie psychiatrique maternelle non traitée comporte également des risques importants pour la mère, le fœtus, le nourrisson et la famille.
? Conseils cliniques
|
Modifications de posologie pendant la grossesse et après l’accouchement
|
| Conclusions |
Les troubles psychiatriques pendant la grossesse et le post-partum sont fréquents et 14 % des femmes souffrent de dépression péripartum. Une évaluation et un traitement appropriés des troubles psychiatriques optimisent la santé des femmes, la grossesse et l’issue du nourrisson.
Le traitement implique une discussion avec la patiente sur les expositions possibles à des troubles de santé mentale maternelle, ainsi que sur les risques et les avantages de la pharmacothérapie et la documentation de cette prise de décision.
Les grandes études bien conçues qui prennent en compte les variables confusionnelles sont particulièrement utiles pour comprendre les risques et conseiller les patients concernant l’exposition in utero à des médicaments psychiatriques.
Les nouvelles conceptualisations de l’impact de la dépression et de l’exposition aux médicaments sur les couples mère-enfant évoquent un large éventail de résultats potentiels. Certains peuvent avoir des résultats très favorables associés à l’exposition aux médicaments ; Par exemple, des données récentes suggèrent que l’exposition au citalopram in utero inverse les effets néfastes du stress gestationnel maternel sur le développement cérébral du fœtus.
L’utilisation d’antidépresseurs pendant la grossesse peut protéger certains fœtus des effets néfastes de la maladie mentale maternelle. D’autres paires peuvent avoir des effets indésirables dus à l’exposition au médicament. À mesure que la littérature évolue, l’identification des caractéristiques des mères susceptibles de bénéficier de la pharmacothérapie (ou, alternativement, de connaître des difficultés) fournira aux cliniciens des informations cruciales.
L’objectif de la santé mentale périnatale est de traiter les femmes de manière optimale afin de réduire le fardeau des troubles psychiatriques maternels sur la mère, le fœtus, le nourrisson et la famille.
