| Metodi |
Viene discussa la portata del problema di salute pubblica dei disturbi mentali perinatali, seguita da un esame dei metodi di ricerca specifici utilizzati per studiare gli esiti della nascita e dello sviluppo associati alla malattia mentale materna e al suo trattamento. Vengono riviste le prove sull’esposizione ai comuni psicotropi durante la gravidanza e l’allattamento.
| Risultati |
> Antidepressivi
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o i farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina non sono associati a tassi più elevati di difetti alla nascita o cambiamenti a lungo termine nello sviluppo mentale dopo aggiustamento per i fattori confondenti associati a malattie psichiatriche sottostanti. .
> Sindrome da adattamento neonatale
La sindrome di adattamento neonatale (NAS) si riferisce ai segni presentati da un neonato esposto agli SSRI in utero. Non è stata sviluppata alcuna definizione di consenso o strumento di misurazione per i NAS associati agli SSRI.
I segni comprendono difficoltà neuromuscolari, del sistema nervoso centrale, gastrointestinali e respiratorie. Malm et al. osservato un aumento del rischio di complicanze neonatali nei neonati esposti a farmaci SSRI, compreso il rischio di punteggi Apgar più bassi (OR = 1,68, IC 95% = 1,34-2,12) e il ricovero in unità di terapia intensiva neonatale (OR = 1,24, IC 95% = 1,14-1,35).
La NAS si verifica nello 0%-30% dei bambini esposti ad antidepressivi in utero.27 Questo tasso altamente variabile è indicativo della difficoltà nel misurare e descrivere la sindrome e della mancanza di comprensione del meccanismo. Si verifica più comunemente nei neonati esposti a paroxetina, venlafaxina e fluoxetina rispetto ai neonati esposti ad altri antidepressivi serotoninergici.
La paroxetina è altamente anticolinergica, la venlafaxina presenta una sindrome da sospensione ben descritta e la fluoxetina e il suo metabolita attivo hanno una lunga emivita, influenzando la capacità metabolica del neonato.
Il meccanismo alla base del NAS associato agli SSRI non è stato chiarito. È stato ipotizzato che ciò sia secondario al rapido declino del farmaco dopo la nascita (astinenza), all’aumento del tono serotoninergico come effetto collaterale del farmaco (tossicità/sindrome della serotonina) e agli effetti teratologici neurocomportamentali sul sistema nervoso centrale del feto.
Questi meccanismi non si escludono a vicenda e sono associati alle caratteristiche farmacologiche del farmaco specifico. L’esposizione combinata concomitante a benzodiazepine e antidepressivi serotoninergici in utero determina un aumento della probabilità di segni di NAS, alcuni dei quali persistono 30 giorni dopo il parto.
> Nascita prematura
Sia la depressione che gli antidepressivi sono stati associati alla nascita pretermine, definita come nascita prima delle 37-0 settimane di gestazione. I pazienti con disturbo depressivo maggiore (MDD) che assumono farmaci o non farmaci hanno tassi più elevati di parto pretermine (rispettivamente 23% e 21%) rispetto alle donne senza disturbo depressivo maggiore o trattamento antidepressivo (6% di parto pretermine).
In una revisione sistematica e meta-analisi di parto pretermine e farmaci antidepressivi, un OR aggregato aggiustato per il rischio di parto pretermine dopo esposizione ad antidepressivi durante la gravidanza era 1,61 (IC 95% = 1,26-2,05; p = 0,039) dopo aggiustamento per fattori confondenti variabili e rischio di malattia psichiatrica materna.
I risultati suggeriscono che determinare l’associazione tra esposizione agli antidepressivi e nascita pretermine è impegnativo e dipende dal contributo diretto dei farmaci rispetto all’esposizione alla malattia.
> Stabilizzatori dell’umore
Il litio è il trattamento standard per il disturbo bipolare, ma la sua associazione con malformazioni cardiache fetali ne rende difficile l’uso nelle donne in gravidanza. Di conseguenza, molti psichiatri, ostetrici e pazienti ne evitano l’uso durante la gravidanza. Tuttavia, le donne con disturbo bipolare che interrompono il trattamento con litio sono ad alto rischio di ricaduta.
Circa l’85% delle donne che hanno interrotto il trattamento con litio in prossimità della gravidanza hanno avuto almeno un episodio di umore durante la gravidanza. Quando le donne hanno interrotto bruscamente il trattamento con il litio dopo aver scoperto di essere incinte, il 50% ha avuto una recidiva entro 2 settimane.
L’esposizione al litio è associata ad un aumento del rischio di malformazioni cardiache fetali, ma questo rischio è inferiore a quanto si pensasse in precedenza (rischio assoluto di anomalia di Ebstein 6/1.000).
Le concentrazioni sieriche di litio cambiano durante la gravidanza. Si raccomandano concentrazioni stabili prima della gravidanza e determinazioni mensili della concentrazione durante la gravidanza. Il dosaggio può essere modificato da una volta al giorno a due o tre volte al giorno per stabilizzare le concentrazioni plasmatiche a causa della rapida eliminazione e della conseguente ridotta emivita del farmaco durante la gravidanza.
I neonati esposti a concentrazioni di litio più elevate (>0,64 meq/L) al momento del parto sono a rischio di punteggi Apgar più bassi, degenze ospedaliere più lunghe e tassi più elevati di complicanze neuromuscolari e del sistema nervoso centrale. Questo rischio può essere mitigato interrompendo la somministrazione del litio da 24 a 48 ore prima del parto.
> Antipsicotici
Gli antipsicotici vengono utilizzati durante la gravidanza per le indicazioni approvate dalla FDA di schizofrenia, disturbo bipolare, psicosi e depressione e sono comunemente usati off-label per i disturbi del sonno e dell’ansia.
Si stima che l’1,3% delle gravidanze sia esposta ad antipsicotici atipici e lo 0,1% delle gravidanze sia esposta ad antipsicotici atipici. esposti agli antipsicotici tipici. In una popolazione derivata da un database Medicaid, l’uso di antipsicotici durante il primo trimestre di gravidanza non ha aumentato significativamente il tasso di malformazioni dopo aggiustamento per variabili confondenti.
Un’eccezione è stata il risperidone , che è stato associato a un piccolo aumento delle malformazioni complessive (aRR = 1,26, IC 95% = 1,02-1,56) e a un rischio non significativo specifico per malformazioni cardiache (aRR = 1,26, IC 95% = 0,88-1,81 ).
Gli autori dello studio hanno interpretato questo come un possibile segnale di sicurezza per l’uso di risperidone durante il primo trimestre. Questa relazione può applicarsi anche al paliperidone, che è il principale metabolita attivo del risperidone.
Inoltre, esiste un aumento del rischio di diabete gestazionale con alcuni antipsicotici atipici legati agli effetti metabolici avversi associati a questi farmaci. Nello specifico, olanzapina e quetiapina sono state associate ad un aumento dei tassi di diabete gestazionale se continuate durante la gravidanza.
Gli antipsicotici, diversi dal risperidone e potenzialmente dal paliperidone, non sono stati associati ad un aumento dei difetti alla nascita; Olanzapina e quetiapina sono state associate ad un aumentato rischio di diabete gestazionale.
> Stimolanti
Gli adulti con ADHD spesso sviluppano strategie di coping o lavorano con terapisti specializzati nel trattamento non farmacologico dell’ADHD. Tuttavia, l’ADHD grave e altre condizioni possono richiedere un trattamento con stimolanti durante la gravidanza.
I ricercatori che hanno utilizzato il database Medicaid hanno valutato il rischio di difetti alla nascita con l’esposizione a stimolanti durante il primo trimestre.
Hanno osservato un aRR non significativo per i difetti cardiaci dopo l’esposizione al metilfenidato [aRR = 1,28 (IC 95% = 0,94-1,74)]. Hanno combinato i loro risultati con le informazioni sanitarie raccolte dai registri sanitari nordici (Danimarca, Finlandia, Islanda, Norvegia e Svezia) che avevano esaminato in modo simile il rischio di difetti alla nascita con l’esposizione in utero a stimolanti.
La combinazione di set di dati ha permesso al ricercatore di ottenere una potenza statistica sufficiente per identificare un piccolo effetto. I dati statunitensi combinati con quelli nordici hanno prodotto un aRR di 1,28 (IC 95% = 1,00-1,64).
Ciò suggerisce un piccolo aumento delle malformazioni cardiache associate all’esposizione nel primo trimestre ai derivati del metilfenidato. Non è stato osservato alcun aumento del rischio di malformazioni con l’esposizione durante il primo trimestre a derivati a base di anfetamine.
> Benzodiazepine e ipnotici
Le benzodiazepine vengono utilizzate dalle donne quando necessario come farmaci programmati principalmente per l’ansia. Mentre gli studi iniziali hanno riportato un rischio elevato di labio/palatoschisi, 90 studi più ampi non hanno supportato questa associazione. Un’ampia revisione di database europei, che includeva quasi 2.000 gravidanze con esposizione nel primo trimestre a benzodiazepine o altri ipnotici, non ha riscontrato alcun aumento del rischio di difetti alla nascita.
Le benzodiazepine sono state associate a segni di sindrome di adattamento neonatale, tra cui difficoltà respiratoria, infezioni, anomalie cardiache e cambiamenti neurocomportamentali, e questi sintomi possono persistere fino a un mese dopo il parto. Il lorazepam è la benzodiazepina preferita durante l’allattamento a causa della sua emivita relativamente breve e della mancanza di metaboliti attivi.
L’insonnia è un disturbo comune durante la gravidanza. Sebbene la melatonina sia un’opzione ragionevole al di fuori della gravidanza, ci sono pochi dati sul suo utilizzo durante la gravidanza.
Il trazodone a basso dosaggio (da 50 a 150 mg prima di coricarsi) viene spesso utilizzato come ipnotico. Non aumenta il rischio di malformazioni congenite e dispone di dati di sicurezza accettabili nell’allattamento al seno.
Zolpidem non è stato associato ad un aumento del rischio di malformazioni congenite e ha un’escrezione minima nel latte materno e può essere utilizzato durante l’allattamento.
A causa dei drammatici cambiamenti fisiologici della gravidanza e dell’aumento del metabolismo epatico, potrebbe essere necessario aggiustare le dosi del farmaco durante la gravidanza per mantenerne l’efficacia. Anche la malattia psichiatrica materna non trattata comporta rischi sostanziali per la madre, il feto, il bambino e la famiglia.
? Guida clinica
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Variazioni del dosaggio durante la gravidanza e il postpartum
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| Conclusioni |
I disturbi psichiatrici durante la gravidanza e il postpartum sono comuni e il 14% delle donne soffre di depressione peripartum. Una valutazione e un trattamento adeguati dei disturbi psichiatrici ottimizzano la salute delle donne, la gravidanza e gli esiti del bambino.
Il trattamento prevede una discussione con il paziente sulle possibili esposizioni ai disturbi di salute mentale materni, nonché sui rischi e sui benefici della farmacoterapia e sulla documentazione di questo processo decisionale.
Studi ampi e ben progettati che tengono conto delle variabili confondenti sono molto utili per comprendere i rischi e consigliare i pazienti riguardo all’esposizione in utero agli psicofarmaci.
Nuove concettualizzazioni dell’impatto della depressione e dell’esposizione ai farmaci per le coppie madre/bambino invocano un ampio spettro di risultati potenziali. Alcuni potrebbero avere esiti molto favorevoli associati all’esposizione al farmaco; Ad esempio, prove recenti suggeriscono che l’esposizione al citalopram in utero inverte gli effetti negativi dello stress gestazionale materno sullo sviluppo del cervello fetale.
L’uso di antidepressivi durante la gravidanza può proteggere alcuni feti dagli effetti avversi della malattia mentale materna. Altre coppie potrebbero avere effetti avversi derivanti dall’esposizione al farmaco. Con l’evoluzione della letteratura, l’identificazione delle caratteristiche delle madri che potrebbero trarre beneficio dalla farmacoterapia (o, in alternativa, sperimentare avversità) fornirà ai medici informazioni critiche.
L’obiettivo della salute mentale perinatale è trattare le donne in modo ottimale per ridurre il peso dei disturbi psichiatrici materni sulla madre, sul feto, sul bambino e sulla famiglia.
