Approche pragmatique de la gestion de la ménopause explorée

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La ménopause est définie comme une aménorrhée d’un an provoquée par une diminution de la réserve ovarienne ou par l’apparition de symptômes vasomoteurs chez les personnes présentant une aménorrhée iatrogène. Elle est précédée de la périménopause ou du passage à la ménopause, qui peut durer jusqu’à 10 ans. Bien qu’il existe de nombreux traitements pour les symptômes de la ménopause, les craintes concernant les risques liés à l’hormonothérapie ménopausique et le manque de connaissances sur les options de traitement empêchent souvent les patientes de recevoir un traitement.

Cette revue résume les données probantes sur le traitement des symptômes de la ménopause et discute de ses risques et bénéfices pour aider à guider les médecins dans l’évaluation et le traitement des patientes pendant la transition vers la ménopause.

Encadré 1 : Preuves utilisées dans cette revue

Nous avons effectué des recherches dans PubMed depuis sa création jusqu’en avril 2022 en utilisant le terme « ménopause » avec les mots-clés « symptômes », « diagnostic » et « traitement ». Nous avons également examiné les articles pertinents des listes de références des articles sélectionnés. Les articles sélectionnés comprenaient une combinaison de revues systématiques, de lignes directrices de pratique, d’essais contrôlés randomisés et d’études de cohorte.

Les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes et les troubles du sommeil sont des symptômes courants de la ménopause qui peuvent affecter la santé, la qualité de vie et la productivité au travail. Une nouvelle revue publiée dans le JAMC ( Journal de l’Association médicale canadienne ) recommande l’hormonothérapie de la ménopause, historiquement connue sous le nom d’hormonothérapie substitutive (THS), comme traitement de première intention chez les personnes sans facteurs de risque.

Les symptômes de la ménopause peuvent survenir jusqu’à 10 ans avant les dernières règles et durer plus de 10 ans, avec des effets négatifs pour de nombreuses personnes.

"La ménopause et la périménopause peuvent être associées à des symptômes pénibles et à une qualité de vie réduite", écrit le Dr Iliana Lega, du Women’s College Hospital et de l’Université de Toronto, à Toronto, en Ontario, avec les co-auteurs. "L’hormonothérapie de la ménopause constitue le traitement de première intention des symptômes vasomoteurs en l’absence de contre-indications."

La revue résume les dernières preuves pour diagnostiquer et traiter les symptômes de la ménopause, ainsi que les risques et les avantages des thérapies pour aider les médecins et les patients à gérer la maladie.

"Bien qu’il existe de nombreux traitements pour les symptômes de la ménopause, les craintes concernant les risques liés à l’hormonothérapie ménopausique et le manque de connaissances sur les options de traitement empêchent souvent les patientes de recevoir un traitement", écrivent les auteurs.

Les avantages de l’hormonothérapie pour la ménopause comprennent

• Réduction des bouffées de chaleur chez jusqu’à 90 % des patients présentant des symptômes modérés à sévères.
   
• Amélioration des taux de lipides sanguins et réduction possible du risque de diabète.
   
• Moins de fractures de fragilité de la hanche, de la colonne vertébrale et d’autres os.

Et les risques ?

• Bien que des preuves antérieures aient montré un risque accru de cancer du sein, le risque est beaucoup plus faible chez les personnes âgées de 50 à 59 ans et chez celles qui commencent un traitement hormonal ménopausique au cours des 10 premières années de la ménopause.
   
• Certaines études montrent un risque accru d’accident vasculaire cérébral ischémique chez les femmes de plus de 60 ans qui commencent un traitement 10 ans après le début de la ménopause, mais le risque est faible pour celles de moins de 60 ans.
   
• Pour les personnes présentant des facteurs de risque ou celles qui ne souhaitent pas recevoir d’hormonothérapie ménopausique, des thérapies non hormonales, telles que certains inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) et d’autres médicaments, peuvent aider à soulager les symptômes.

"Malgré les inquiétudes initiales concernant un risque accru d’événements cardiovasculaires avec l’hormonothérapie ménopausique suite à l’essai Women’s Health Initiative, de plus en plus de preuves montrent une réduction possible des maladies coronariennes avec cette thérapie." " l’hormonothérapie ménopausique chez les patientes ménopausées plus jeunes, en particulier celles qui commencent l’hormonothérapie ménopausique avant l’âge de 60 ans ou dans les 10 ans suivant la ménopause", écrivent les auteurs.

Ils soulignent qu’il est important que les médecins s’interrogent sur les symptômes avant et pendant la ménopause et discutent des traitements avec les patientes en fonction de leurs préférences personnelles et des facteurs de risque possibles.

Quelles sont les considérations à prendre en compte avant de commencer un traitement hormonal pour la ménopause ?

Pour les patientes ménopausées ou périménopausées d’âge moyen sans contre-indications à l’hormonothérapie ménopausique et sans facteurs de risque individuels spécifiques, aucun régime hormonal spécifique n’est privilégié pour la prise en charge de la ménopause. Lors de l’initiation d’un traitement hormonal pour la ménopause, les cliniciens doivent prendre en compte le risque individuel de maladie de la patiente (par exemple, cancer du sein, événements thromboliques veineux, accident vasculaire cérébral), le mode d’administration préféré (oral ou transdermique, posologie combinée ou séparée), la nécessité de pour la protection utérine et le coût.

Les patientes présentant des facteurs de risque de maladies spécifiques telles que le cancer du sein doivent se voir proposer un régime individualisé (par exemple, TSEC, œstrogènes conjugués seuls, thérapie combinée avec de la progestérone cyclique). De même, un patient présentant un risque d’événements thromboemboliques veineux doit se voir proposer un traitement transdermique à faible dose.

Les effets indésirables courants de l’hormonothérapie ménopausique comprennent les saignements vaginaux, la mastalgie et les maux de tête. Les saignements vaginaux inattendus constituent l’événement indésirable le plus courant associé à l’hormonothérapie ménopausique. Des études sur l’hyperplasie ou le cancer de l’endomètre (c’est-à-dire échographie, prélèvement de l’endomètre) doivent être réalisées si le saignement persiste plus de 4 à 6 mois, ou chez une patiente présentant des facteurs de risque de cancer de l’endomètre.

Il n’est pas nécessaire d’arrêter l’hormonothérapie ménopausique pendant que des recherches sont en cours. Les options permettant de réduire les saignements vaginaux inattendus comprennent l’administration séquentielle de progestatif (c’est-à-dire 12 à 14 jours par mois) ; utilisation d’un système intra-utérin libérant du lévonorgestrel, de tibolone ou de TSEC (si disponible) ; ou, dans de rares cas, une hystérectomie. L’évaluation de l’endomètre par échographie et prélèvement histologique, ainsi que la titration de la dose d’œstrogène ou de progestatif en fonction de l’épaisseur et de la phase histologique, peuvent être effectuées avec ou sans référence à un gynécologue en fonction du confort du médecin traitant.

La mastalgie est un effet indésirable œstrogénique courant et peut susciter des inquiétudes concernant le cancer du sein. Vous vous améliorerez généralement au cours des 3 à 4 premiers mois de traitement. Les approches de gestion de la mastalgie comprennent la réduction des œstrogènes à la dose efficace la plus faible ou l’utilisation d’œstrogènes conjugués, d’un dosage cyclique de progestatif, de tibolone ou de TSEC (si disponible).

La migraine ne constitue pas une contre-indication à l’hormonothérapie systémique de la ménopause. Les symptômes de la migraine peuvent être améliorés chez certains patients grâce à l’utilisation régulière et continue de doses d’œstrogène et de progestérone. Pour les patientes présentant des contre-indications au traitement hormonal de la ménopause, l’escitalopram et la venlafaxine ont démontré une amélioration des symptômes vasomoteurs et une suppression de la migraine.50

Questions sans réponse

• Quelle est la durée optimale du traitement hormonal de la ménopause ?
   
• Existe-t-il des formulations hormonales supérieures pour la protection cardiovasculaire ou osseuse ?
   
• Quelles sont les formulations hormonales optimales pour minimiser le risque d’hormonothérapie ménopausique en ce qui concerne le cancer du sein et les événements thromboemboliques veineux ?
   
• Les nouveaux agents non hormonaux agissant directement sur les récepteurs cérébraux offriront-ils une protection cardiovasculaire ou osseuse ?
   
• Quel bilan faire en cas de symptômes vasomoteurs suspectés de ne pas être d’étiologie ménopausique ?
   
• Quelles sont les données probantes en faveur d’approches non pharmacologiques et liées au mode de vie pour la gestion de la ménopause ?