Gestione della menopausa: Punti chiave
|
Commenti
La menopausa è definita come 1 anno di amenorrea causata dalla diminuzione della riserva ovarica o dalla comparsa di sintomi vasomotori nelle persone con amenorrea iatrogena. È preceduta dalla perimenopausa o dal passaggio alla menopausa, che può durare fino a 10 anni. Sebbene esistano molti trattamenti per i sintomi della menopausa, i timori sui rischi della terapia ormonale menopausale e la mancanza di conoscenza sulle opzioni terapeutiche spesso impediscono alle pazienti di ricevere il trattamento.
Questa recensione riassume le prove per il trattamento dei sintomi della menopausa e ne discute i rischi e i benefici per aiutare i medici a guidare la valutazione e il trattamento dei pazienti durante la transizione alla menopausa.
Riquadro 1: prove utilizzate in questa revisione
Abbiamo cercato PubMed dall’inizio fino all’aprile 2022 utilizzando il termine “menopausa” con le parole chiave “sintomi”, “diagnosi” e “trattamento”. Abbiamo anche esaminato articoli rilevanti dagli elenchi di riferimento di articoli selezionati. Gli articoli selezionati includevano una combinazione di revisioni sistematiche, linee guida pratiche, studi randomizzati e controllati e studi di coorte.
Vampate di calore, sudorazione notturna e disturbi del sonno sono sintomi comuni della menopausa che possono influire sulla salute, sulla qualità della vita e sulla produttività lavorativa. Una nuova revisione pubblicata sul CMAJ ( Canadian Medical Association Journal ) raccomanda la terapia ormonale in menopausa, storicamente nota come terapia ormonale sostitutiva (HRT), come trattamento di prima linea nelle persone senza fattori di rischio.
I sintomi della menopausa possono manifestarsi fino a 10 anni prima dell’ultimo ciclo mestruale e possono durare più di 10 anni, con effetti negativi per molte persone.
"La menopausa e la perimenopausa possono essere associate a sintomi dolorosi e a una ridotta qualità della vita", scrive la dott.ssa Iliana Lega, del Women’s College Hospital e dell’Università di Toronto, Toronto, Ontario, con i coautori. "La terapia ormonale della menopausa è il trattamento di prima linea per i sintomi vasomotori in assenza di controindicazioni."
La revisione riassume le prove più recenti per la diagnosi e il trattamento dei sintomi della menopausa, nonché i rischi e i benefici delle terapie per aiutare medici e pazienti a gestire la condizione.
"Sebbene esistano molti trattamenti per i sintomi della menopausa, i timori sui rischi della terapia ormonale menopausale e la mancanza di conoscenza sulle opzioni terapeutiche spesso impediscono alle pazienti di ricevere il trattamento", scrivono gli autori.
I benefici della terapia ormonale per la menopausa includono
- Riduzione delle vampate di calore fino al 90% dei pazienti con sintomi da moderati a gravi.
- Miglioramento dei livelli di lipidi nel sangue e possibile riduzione del rischio di diabete.
- Meno fratture da fragilità dell’anca, della colonna vertebrale e di altre ossa.
E i rischi?
- Sebbene prove precedenti abbiano dimostrato un aumento del rischio di cancro al seno, il rischio è molto più basso nelle persone di età compresa tra 50 e 59 anni e in coloro che iniziano la terapia ormonale in menopausa entro i primi 10 anni dalla menopausa.
- Alcuni studi mostrano un aumento del rischio di ictus ischemico nelle donne di età superiore ai 60 anni che iniziano la terapia 10 anni dopo l’inizio della menopausa, ma il rischio è basso per quelle sotto i 60 anni.
- Per le persone con fattori di rischio o che non vogliono ricevere la terapia ormonale in menopausa, le terapie non ormonali, come alcuni inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e altri farmaci, possono aiutare ad alleviare i sintomi.
"Nonostante le preoccupazioni iniziali di un aumento del rischio di eventi cardiovascolari con la terapia ormonale in menopausa a seguito dello studio Women’s Health Initiative, prove crescenti mostrano una possibile riduzione della malattia coronarica con la terapia." terapia ormonale in menopausa tra le pazienti in menopausa più giovani, in particolare quelle che iniziano la terapia ormonale in menopausa prima dei 60 anni o entro 10 anni dalla menopausa," scrivono gli autori.
Sottolineano che è importante che i medici chiedano informazioni sui sintomi prima e durante la menopausa e discutano i trattamenti con i pazienti in base alle loro preferenze personali e ai possibili fattori di rischio.
Quali sono le considerazioni da fare per iniziare la terapia ormonale in menopausa?
Per le pazienti in menopausa o perimenopausa di età media senza controindicazioni alla terapia ormonale menopausale e senza specifici fattori di rischio individuali, non è preferibile alcun regime ormonale specifico per la gestione della menopausa. Quando si avvia una paziente alla terapia ormonale in menopausa, i medici devono considerare il rischio individuale di malattia della paziente (ad es., cancro al seno, eventi trombolici venosi, ictus), la modalità di somministrazione preferita (orale o transdermica, combinata o separata), la necessità di per la protezione uterina e i costi.
Ai pazienti con fattori di rischio per malattie specifiche come il cancro al seno dovrebbe essere offerto un regime personalizzato (p. es., TSEC, soli estrogeni coniugati, terapia di combinazione con progesterone ciclico). Allo stesso modo, ad un paziente a rischio di eventi tromboembolici venosi dovrebbe essere offerta una terapia transdermica a basso dosaggio.
Gli effetti avversi comuni della terapia ormonale in menopausa comprendono sanguinamento vaginale, mastalgia e mal di testa. Il sanguinamento vaginale inatteso è l’evento avverso più comune della terapia ormonale in menopausa. Gli studi per l’iperplasia o il cancro dell’endometrio (ossia, ecografia, prelievo endometriale) devono essere eseguiti se il sanguinamento persiste per più di 4-6 mesi o in una paziente con fattori di rischio per il cancro dell’endometrio.
Non è necessario interrompere la terapia ormonale in menopausa mentre è in corso la ricerca. Le opzioni per ridurre il sanguinamento vaginale inaspettato comprendono la somministrazione sequenziale di progestinico (ossia, da 12 a 14 giorni al mese); uso di un sistema intrauterino a rilascio di levonorgestrel, tibolone o TSEC (quando disponibile); o, in rari casi, isterectomia. La valutazione dell’endometrio con ecografia e campionamento istologico e la titolazione del dosaggio di estrogeni o progestinici in base allo spessore e alla fase istologica possono essere eseguite con o senza rinvio a un ginecologo in base al comfort del medico curante.
La mastalgia è un effetto avverso estrogenico comune e può sollevare preoccupazioni per il cancro al seno. Di solito migliorerai durante i primi 3 o 4 mesi di trattamento. Gli approcci alla gestione della mastalgia comprendono la riduzione al minimo degli estrogeni alla dose efficace più bassa o l’uso di estrogeni coniugati, dosaggio ciclico di progestinico, tibolone o TSEC (quando disponibile).
L’emicrania non è una controindicazione all’uso della terapia ormonale sistemica in menopausa. I sintomi dell’emicrania possono essere migliorati in alcuni pazienti attraverso l’uso regolare e continuo di dosi di estrogeni e progesterone. Per le pazienti con controindicazioni alla terapia ormonale in menopausa, escitalopram e venlafaxina hanno dimostrato un miglioramento dei sintomi vasomotori e la soppressione dell’emicrania.50
Conclusione La menopausa e la perimenopausa possono essere associate a sintomi dolorosi e a una ridotta qualità della vita. La terapia ormonale in menopausa rappresenta il trattamento di prima linea dei sintomi vasomotori in assenza di controindicazioni. Ai pazienti con controindicazioni alla terapia estrogenica e progestinica possono essere offerte alternative non ormonali. La scelta dei trattamenti per la menopausa dipende dai sintomi, dalle preferenze della paziente, dai fattori di rischio, dalle controindicazioni assolute, dalla disponibilità e dai costi. I pazienti complessi dovrebbero essere indirizzati a specialisti. Importanti domande cliniche rimangono senza risposta e dovrebbero essere affrontate dalla ricerca futura. |
Domande senza risposta
- Qual è la durata ottimale del trattamento di terapia ormonale in menopausa?
- Esistono formulazioni ormonali superiori per la protezione cardiovascolare o ossea?
- Quali sono le formulazioni ormonali ottimali per minimizzare il rischio della terapia ormonale in menopausa rispetto al cancro al seno e agli eventi tromboembolici venosi?
- I nuovi agenti non ormonali che agiscono direttamente sui recettori cerebrali offriranno protezione cardiovascolare o ossea?
- Qual è l’iter diagnostico per i sintomi vasomotori sospettati di non avere un’eziologia menopausale?
- Quali sono le evidenze a favore di approcci non farmacologici e legati allo stile di vita per la gestione della menopausa?
