Le syndrome de douleur vésicale (BPS) est une douleur pelvienne chronique courante qui touche environ 7,9 millions de femmes aux États-Unis.1
Bien que la nomenclature du BPS reste controversée, l’American Urological Association définit le BPS/cystite interstitielle comme « une sensation désagréable (douleur, pression, inconfort) perçue comme étant liée à la vessie, associée à des symptômes des voies urinaires inférieures d’une durée de plus de six ans. semaines, en l’absence d’infection ou d’autres causes identifiables 1 .
Les patients peuvent consulter plusieurs médecins différents et décrire « des poussées d’aggravation des symptômes causées par le stress, les rapports sexuels, les menstruations ou le régime alimentaire ».
Le syndrome de douleur vésicale est incomplètement compris et comprend un spectre de douleurs qui se chevauchent plutôt qu’une anomalie urothéliale distincte.
| Les étiologies proposées incluent une lésion de la couche de glycosaminoglycanes de la vessie entraînant une inflammation neurogène, une anomalie auto-immune, un dysfonctionnement épithélial et des agents infectieux, ainsi qu’une sensibilisation périphérique, une sensibilisation centrale, ou les deux, décrites comme une sensibilité accrue aux stimuli nociceptifs.1 |
La présentation des symptômes peut être variable, ce qui suggère que le BPS est une maladie multifactorielle dont les étiologies se chevauchent et sont pilotées par des circuits neuronaux pelviens complexes.
Il manque des critères de diagnostic définitifs et des mesures de recherche en corrélation avec les résultats du traitement. Cette complexité entraîne des retards de diagnostic importants et des erreurs de diagnostic et nécessite souvent un traitement coordonné par plusieurs sous-spécialistes.
D’autres affections pouvant imiter le BPS doivent être exclues, notamment l’endométriose, les infections des voies urinaires et la maladie inflammatoire pelvienne.
Les caractéristiques et la durée de la douleur ainsi que les facteurs exacerbants et atténuants, tels que les déclencheurs alimentaires, le remplissage et la vidange de la vessie, les habitudes intestinales, les rapports sexuels et les menstruations, doivent être enregistrés. Les abus physiques ou sexuels doivent également être évalués.
L’anamnèse doit inclure des détails sur l’utilisation de médicaments pouvant provoquer une cystite (tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, le cyclophosphamide et la kétamine), une chirurgie pelvienne antérieure, les infections sexuellement transmissibles, les tumeurs malignes et les affections associées au BPS (telles que le syndrome du côlon irritable). , vulvodynie, endométriose, fibromyalgie, syndrome de fatigue chronique et maladies auto-immunes).
Examen physique
L’examen physique doit comprendre des examens abdominaux et pelviens. Un examen musculo-squelettique doit être effectué pour évaluer la contribution à la douleur lombaire, de la ceinture pelvienne et de la hanche, ainsi qu’un examen neurologique ciblé des membres inférieurs.
Des douleurs et dysfonctionnements myofasciaux du plancher pelvien (PFMP) ont été observés chez jusqu’à 85 % des patients atteints de BPS.2 Par conséquent, un examen musculaire du plancher pelvien doit être effectué en tant que composant supplémentaire de l’examen pelvien, vaginal et/ou. rectale (en fonction des symptômes comorbides) en position de lithotomie dorsale.
L’examen doit inclure une palpation avec des gants des muscles élévateurs de l’anus, une évaluation de la sensibilité, des bandes serrées et des points de déclenchement, ainsi que du tonus musculaire de base, des contractions volontaires et involontaires et de la relaxation.
Examens complémentaires
Les tests de laboratoire de base doivent inclure une analyse d’urine et une culture d’urine.
Les tests urodynamiques doivent être réservés aux femmes chez lesquelles une maladie neurologique pertinente est suspectée.
La cystoscopie et la biopsie de la vessie devraient donner des résultats normaux chez la plupart des patients atteints de BPS et ne sont pas nécessaires au diagnostic.
En général, la cystoscopie peut être réservée à l’évaluation de l’hématurie et aux femmes ayant des antécédents importants de tabagisme, des antécédents personnels ou familiaux de tumeurs malignes génito-urinaires ou un échec des thérapies conservatrices.
Les lésions de Hunner, lésions érythémateuses inflammatoires de la muqueuse qui présentent souvent des vaisseaux irradiant vers le centre, sont notables à la cystoscopie chez 11 à 16 % des patients atteints de BPS et sont associées à des symptômes vésicaux plus sévères. 4 L’hématurie terminale, les glomérulations et les hémorragies de la vessie pétéchiale découvertes par cystoscopie ne sont ni sensibles ni spécifiques du BPS.
Les spécialistes peuvent envisager une anesthésie vésicale avec instillation de lidocaïne diluée pour faciliter le diagnostic et le traitement futur si le patient s’améliore après l’instillation.1,4
Les tests de sensibilité au potassium sont coûteux, douloureux et imprécis et ne sont donc pas recommandés.1
Résumé
En résumé, le BPS peut être diagnostiqué chez les patients présentant des douleurs vésicales/suprapubiennes et des symptômes mictionnels durant plus de 6 semaines si l’infection et la pathologie génito-urinaire structurelle sont exclues.
Des lignes directrices complètes préconisent une approche progressive du traitement qui équilibre les avantages et les effets indésirables des thérapies choisies.1
Les patients doivent être informés de la chronicité de la maladie, des objectifs de la gestion des symptômes et de l’origine non infectieuse des symptômes.
Les antibiotiques ne sont pas indiqués sans cible microbienne documentée.
De plus, les techniques de soins personnels qui mettent l’accent sur la gestion du stress et les modifications du comportement constituent des traitements clés de première intention. Cela implique d’éviter les irritants de la vessie (par exemple, les aliments acides, le café/thé, la gazéification, l’alcool) et les déclencheurs individualisés basés sur les symptômes.
Les patients doivent être encouragés à évaluer leur niveau d’hydratation, le volume de leur vessie et la fréquence des mictions pour améliorer les symptômes.
Un régime intestinal axé sur le traitement de la constipation liée au syndrome du côlon irritable peut également être utile. Des études ont montré que jusqu’à 45 % des patients constatent une amélioration grâce à la seule modification du comportement. En raison de l’étiologie complexe et des comorbidités souvent associées au BPS, une approche multidisciplinaire est recommandée.
L’inclusion de professionnels de la santé comportementale pour les comorbidités psychiatriques et la gestion du stress est primordiale. Chez les femmes dépendantes aux opioïdes, le traitement doit être coordonné avec une équipe du centre antidouleur.
La physiothérapie du plancher pelvien (PFPT) est recommandée pour les femmes présentant des anomalies myofasciales.
Dans un essai clinique randomisé multicentrique comparant le PFPT au massage thérapeutique global pour les femmes atteintes de BPS, 59 % contre 26 % ont montré une amélioration modérée à marquée.5 Bien qu’il ne soit toujours pas clair si le PFMP associé précède les symptômes du BPS ou se développe en réponse au BPS. L’option de traitement comporte peu de risques et a démontré son succès.
Des options de traitement d’appoint supplémentaires peuvent être intégrées dès le début à l’algorithme de traitement avec un risque minimal de complications. L’acupuncture est associée à l’amélioration des symptômes d’autres affections douloureuses, et des recherches préliminaires suggèrent qu’elle présente des avantages pour le BPS. Si le traitement conservateur échoue, d’autres thérapies peuvent être ajoutées ou remplacées, y compris l’orientation vers un centre . avec une expérience dans la prise en charge multidisciplinaire des douleurs pelviennes chroniques.
Les agents oraux , notamment l’amitriptyline, la cimétidine, l’hydroxyzine et le polysulfate de pentosane, peuvent bénéficier à un sous-ensemble de patients, mais ont des effets indésirables4, notamment la fatigue, la sécheresse buccale et, en particulier avec le polysulfate de pentosane, la maculopathie pigmentaire. De plus, les études comparant les agents oraux font défaut.
Les instillations de lidocaïne, d’héparine et de diméthylsulfoxyde peuvent être bénéfiques, bien qu’aucune combinaison de traitement spécifique ne se soit révélée plus efficace que d’autres.
Pour 11 à 16 % des patients présentant des lésions de Hunner, une fulguration ou des injections intralésionnelles de stéroïdes doivent être envisagées1,4. De plus, des preuves suggèrent l’efficacité des injections botuliques intradétrusoriennes chez les patients présentant des symptômes réfractaires4,7. Les preuves émergentes sur les injections botuliques du plancher pelvien pour le PFMP sont également prometteuses.4 Une intervention chirurgicale majeure impliquant une cystectomie ou une dérivation est rarement indiquée.
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