La sindrome del dolore vescicale (BPS) è una condizione comune di dolore pelvico cronico che colpisce circa 7,9 milioni di donne negli Stati Uniti.1
Sebbene la nomenclatura della BPS rimanga controversa, l’American Urological Association definisce la BPS/cistite interstiziale come "una sensazione spiacevole (dolore, pressione, disagio) percepita come correlata alla vescica urinaria, associata a sintomi del tratto urinario inferiore della durata di oltre sei mesi". settimane, in assenza di infezione o altre cause identificabili. 1
I pazienti possono presentarsi a diversi medici e descrivere "riacutizzazioni di peggioramento dei sintomi causati dallo stress, dai rapporti sessuali, dalle mestruazioni o dalla dieta".
La sindrome del dolore vescicale non è completamente compresa e comprende uno spettro di condizioni dolorose sovrapposte piuttosto che un’anomalia uroteliale distinta.
| Le eziologie proposte includono lesioni allo strato di glicosaminoglicani della vescica con conseguente infiammazione neurogena, anomalie autoimmuni, disfunzione epiteliale e agenti infettivi, nonché sensibilizzazione periferica, sensibilizzazione centrale o entrambe, descritte come aumentata sensibilità agli stimoli nocicettivi.1 |
La presentazione dei sintomi può essere variabile, suggerendo che la BPS è una malattia multifattoriale con eziologie sovrapposte guidate da complessi circuiti neurali pelvici.
Mancano criteri diagnostici definitivi e misure di ricerca correlate ai risultati del trattamento. Questa complessità causa un ritardo diagnostico significativo e diagnosi errate e spesso richiede un trattamento coordinato da parte di più sottospecialisti.
Dovrebbero essere escluse altre condizioni che possono simulare la BPS, tra cui l’endometriosi, le infezioni del tratto urinario e la malattia infiammatoria pelvica.
Dovrebbero essere registrate le caratteristiche e la durata del dolore e i fattori esacerbanti e attenuanti, come i fattori scatenanti la dieta, il riempimento e lo svuotamento della vescica, le abitudini intestinali, i rapporti sessuali e le mestruazioni. Dovrebbero essere valutati anche gli abusi fisici o sessuali.
L’anamnesi dovrebbe includere dettagli sull’uso di farmaci che possono causare cistite (come farmaci antinfiammatori non steroidei, ciclofosfamide e ketamina), precedenti interventi chirurgici pelvici, infezioni trasmesse sessualmente, tumori maligni e condizioni associate alla BPS (come la sindrome dell’intestino irritabile , vulvodinia, endometriosi, fibromialgia, sindrome da stanchezza cronica e malattie autoimmuni).
Esame fisico
L’esame fisico dovrebbe includere esami addominali e pelvici. Dovrebbe essere completato un esame muscoloscheletrico per valutare il contributo al dolore della zona lombare, della cintura pelvica e dell’anca, insieme a un esame neurologico mirato degli arti inferiori.
Dolore e disfunzione miofasciale del pavimento pelvico (PFMP) sono stati riscontrati nell’85% dei pazienti con BPS.2 Pertanto, un esame muscolare del pavimento pelvico dovrebbe essere eseguito come componente aggiuntivo dell’esame pelvico, vaginale e/o. rettale (a seconda dei sintomi di comorbidità) in posizione litotomica dorsale.
L’esame deve includere la palpazione con i guanti dei muscoli elevatori dell’ano, la valutazione della dolorabilità, delle fasce strette e dei punti trigger, nonché del tono muscolare di base, della contrazione volontaria e involontaria e del rilassamento.
Esami complementari
I test di laboratorio di base dovrebbero includere un’analisi delle urine e un’urinocoltura.
I test urodinamici dovrebbero essere riservati alle donne in cui si sospetta una malattia neurologica rilevante.
Si prevede che la cistoscopia e la biopsia vescicale diano risultati normali nella maggior parte dei pazienti con BPS e non sono necessarie per la diagnosi.
In generale, la cistoscopia può essere riservata alla valutazione dell’ematuria e alle donne con una significativa storia di fumo, storia personale o familiare di neoplasie genitourinarie o fallimento delle terapie conservative.
Le lesioni Hunner, lesioni infiammatorie eritematose della mucosa che spesso presentano vasi che si irradiano verso il centro, sono evidenti alla cistoscopia nell’11%-16% dei pazienti con BPS e sono associate a sintomi vescicali più gravi. 4 L’ematuria terminale, le glomerulazioni e le emorragie petecchiali della vescica riscontrate mediante cistoscopia non sono né sensibili né specifiche per la BPS.
Gli specialisti possono prendere in considerazione un intervento di anestesia vescicale con instillazione di lidocaina diluita per facilitare la diagnosi e il trattamento futuro se un paziente migliora i sintomi dopo l’instillazione.1,4
Il test della sensibilità al potassio è costoso, doloroso e impreciso e pertanto non è raccomandato.1
Riepilogo
In sintesi, la BPS può essere diagnosticata in pazienti con dolore vescicale/sovrapubico e sintomi minzionali che durano più di 6 settimane se si escludono infezioni e patologie genito-urinarie strutturali.
Linee guida complete sostengono un approccio graduale al trattamento che bilanci i benefici e gli effetti avversi delle terapie scelte.1
I pazienti dovrebbero essere informati sulla cronicità della malattia, sugli obiettivi della gestione dei sintomi e sull’origine non infettiva dei sintomi.
Gli antibiotici non sono indicati senza un bersaglio microbico documentato.
Inoltre, le tecniche di auto-cura che enfatizzano la gestione dello stress e le modifiche del comportamento sono trattamenti chiave di prima linea. Ciò include l’evitamento di sostanze irritanti della vescica (p. es., cibi acidi, caffè/tè, carbonatazione, alcol) e fattori scatenanti individualizzati in base ai sintomi.
I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a valutare il loro livello di idratazione, il volume della vescica e la frequenza di minzione per migliorare i sintomi.
Può essere utile anche un regime intestinale incentrato sul trattamento della stitichezza correlata alla sindrome dell’intestino irritabile. Gli studi hanno dimostrato che fino al 45% dei pazienti ottiene miglioramenti con la sola modificazione del comportamento. A causa della complessa eziologia e delle condizioni di comorbilità spesso associate alla BPS, si raccomanda un approccio multidisciplinare.
L’inclusione di professionisti della salute comportamentale per le comorbidità psichiatriche e la gestione dello stress è fondamentale. Nelle donne con dipendenza da oppioidi, il trattamento deve essere coordinato con l’équipe del centro dolore.
La terapia fisica del pavimento pelvico (PFPT) è raccomandata per le donne con anomalie miofasciali.
In uno studio clinico multicentrico randomizzato che ha confrontato il PFPT con il massaggio terapeutico globale per donne con BPS, il 59% contro il 26% ha mostrato un miglioramento da moderato a marcato.5 Sebbene non sia ancora chiaro se il PFMP associato preceda i sintomi della BPS o si sviluppi in risposta alla BPS. L’opzione di trattamento presenta pochi rischi e ha dimostrato di avere successo.
Ulteriori opzioni terapeutiche aggiuntive possono essere incorporate precocemente nell’algoritmo di trattamento con un rischio minimo di complicanze. L’agopuntura è associata al miglioramento dei sintomi di altre condizioni di dolore e la ricerca preliminare suggerisce che ha benefici per la BPS. Se il trattamento conservativo non ha successo, altre terapie possono essere aggiunte o sostituite, compreso l’invio a un centro . con esperienza nella gestione multidisciplinare del dolore pelvico cronico.
Gli agenti orali tra cui amitriptilina, cimetidina, idrossizina e pentosano polisolfato possono apportare benefici a un sottogruppo di pazienti, ma hanno effetti avversi4 tra cui affaticamento, secchezza delle fauci e, in particolare con pentosano polisolfato, maculopatia pigmentaria. Inoltre, mancano studi che confrontino gli agenti orali.
Le instillazioni di lidocaina, eparina e dimetilsolfossido possono essere utili, sebbene nessuna combinazione terapeutica specifica abbia dimostrato di essere più efficace di altre.
Per una percentuale compresa tra l’11% e il 16% dei pazienti con lesioni di Hunner, dovrebbero essere prese in considerazione la folgorazione o le iniezioni intralesionali di steroidi1,4. Inoltre, l’evidenza suggerisce l’efficacia delle iniezioni di botulino intratrusore per i pazienti con sintomi refrattari4,7. Anche le evidenze emergenti a favore delle iniezioni botuliniche nel pavimento pelvico per la PFMP sono promettenti.4 Gli interventi chirurgici maggiori che comportano cistectomia o deviazione sono raramente indicati.
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