Le trouble d’anxiété généralisée (TAG) est une affection psychiatrique courante reconnue dans les systèmes de classification modernes. Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) et la Classification internationale des maladies (CIM-11) incluent ce diagnostic, décrivant une gamme similaire de symptômes. Le DSM-5 met l’accent sur la présence d’une anxiété et d’une inquiétude excessives difficiles à contrôler. Les symptômes supplémentaires incluent l’agitation, la tension musculaire, des difficultés de concentration, une sensation de vide, de l’irritabilité et des troubles du sommeil.
La CIM-11 met en évidence la présence d’une appréhension générale (ou « anxiété flottante ») ou d’une inquiétude excessive face aux événements négatifs qui surviennent dans la vie quotidienne. Les symptômes associés comprennent l’agitation, la tension, l’hyperactivité autonome sympathique, les difficultés de concentration, l’irritabilité et les troubles du sommeil. Les deux systèmes exigent que les symptômes soient présents presque tous les jours pendant au moins 6 mois (DSM-5) ou plusieurs mois (ICD-11) et entraînent un certain degré de déficience fonctionnelle.
Des études de cohorte ont identifié certains facteurs étiologiques associés au développement du TAG, tels que des antécédents familiaux d’anxiété, de dépression ou de tout trouble psychiatrique, le sexe féminin, la dimension de personnalité du « névrosisme », les événements stressants de l’enfance et les faibles ressources économiques. Comparativement à d’autres troubles psychiatriques, son apparition est relativement tardive, au début ou au milieu de l’âge adulte. La persistance longitudinale du TAG est importante et est associée à un âge d’apparition plus jeune, à un faible niveau d’éducation et économique et au manque d’emploi.
Plusieurs études ont étudié les bases neurobiologiques du TAG, notamment le rôle de certains neurotransmetteurs et de leurs métabolites. Le TAG est associé à une augmentation des taux sériques du métabolite de la noradrénaline, le 3-méthoxy-4-hydroxyphénylglycol, et à une sensibilité de l’α2-adrénocoptère.
Les concentrations urinaires du métabolite de la sérotonine, l’acide 5-hydroxyindoléacétique, sont positivement corrélées aux symptômes d’anxiété somatique chez les patients atteints de TAG. Des études de neuroimagerie ont identifié des différences structurelles et fonctionnelles par rapport aux témoins sains. Les résultats courants incluent une augmentation de l’amygdale et une diminution du volume de matière grise de l’hippocampe, une connectivité accrue entre l’amygdale et le cortex préfrontal et une activation accrue de l’amygdale en réponse à des stimuli menaçants.
La plupart des patients atteints de TAG présentent des comorbidités psychiatriques supplémentaires , le plus souvent un trouble dépressif majeur (TDM), des phobies spécifiques et un trouble lié à la toxicomanie. Parmi toutes les maladies physiques et psychiatriques, les troubles anxieux constituent la sixième cause d’invalidité dans le monde.
| Options de traitement pharmacologique actuelles dans le trouble d’anxiété généralisée |
Une revue systématique récente et une méta-analyse en réseau ont identifié des essais contrôlés randomisés (ECR) chez des patients adultes atteints de TAG traités en ambulatoire, les principaux critères de jugement d’intérêt étant la modification du score sur l’échelle d’anxiété de Hamilton (HAM-A). ) et la tolérabilité (mesurée par le taux d’abandon des essais). Les preuves disponibles soutiennent bien l’efficacité et la tolérabilité particulières de la duloxétine, de l’escitalopram, de la prégabaline et de la venlafaxine dans le traitement du TAG. Bien que la quétiapine soit la plus efficace, elle est également associée à la pire tolérance.
> Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS).
Les preuves soutiennent l’efficacité du citalopram, de l’escitalopram, de la fluoxétine, de la paroxétine et de la sertraline.
Les ISRS sont prescrits comme traitement de première intention du trouble dépressif majeur (TDM), du trouble panique, du trouble d’anxiété sociale (TAS), du trouble de stress post-traumatique (SSPT) et du trouble obsessionnel-compulsif (TOC). Ils sont relativement sûrs en cas de surdosage. Ses effets indésirables comprennent des effets gastro-intestinaux (nausées, vomissements, modifications des habitudes intestinales), une sédation, un dysfonctionnement sexuel et un risque de saignement.
Les symptômes d’anxiété peuvent augmenter au cours des 2 premières semaines de traitement. Le citalopram et l’escitalopram sont également associés à un effet dose-dépendant sur l’allongement de l’intervalle QT. La paroxétine a une action anticholinergique supplémentaire avec des effets indésirables associés, ce qui explique le taux d’arrêt plus élevé. Les ISRS sont associés à des symptômes d’arrêt/de sevrage lorsque le traitement est interrompu. Ceci est plus fréquent et plus grave avec les antidépresseurs à demi-vie plus courte, comme la paroxétine.
> Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN).
La venlafaxine et la duloxétine sont largement utilisées en pratique psychiatrique, avec une bonne efficacité et tolérabilité. Le profil d’effets indésirables est très similaire à celui des ISRS. Des effets indésirables supplémentaires sont liés à une stimulation noradrénergique accrue : bouche sèche, transpiration accrue, rétention urinaire, vision floue et constipation. Les deux sont également associés à une augmentation de la pression artérielle dose-dépendante. La venlafaxine a une demi-vie relativement courte et est associée à un syndrome d’arrêt/sevrage plus marqué.
> Antidépresseurs tricycliques (TCA) et médicaments apparentés.
Il existe peu de preuves pour soutenir son utilisation dans le TAG. Les ATC agissent principalement par inhibition des transporteurs de sérotonine (TSER) et de noradrénaline (TNA) à différents degrés. Les ECR n’ont généralement pas démontré l’efficacité.
> Antidépresseurs supplémentaires modulateurs de la sérotonine.
Il existe des preuves étayant l’efficacité de l’agomélatine et de la mirtazapine dans le traitement du TAG. L’agomélatine exerce des effets agonistes sur les récepteurs de la mélatonine 1 et 2 et des effets antagonistes sur les récepteurs 5-HT 2C. Il est relativement bien toléré, mais est associé à des effets indésirables, notamment des nausées, des étourdissements, une sédation, des troubles gastro-intestinaux et, rarement, des tests de la fonction hépatique anormaux et une hépatotoxicité. La mirtazapine exerce des effets antagonistes sur plusieurs types de récepteurs (α2-adrénergiques, 5-HT 2 , 5-HT 3 et H 1 ). Ses principaux effets indésirables sont la prise de poids et la sédation. Des preuves similaires n’ont pas été trouvées pour les nouveaux modulateurs, la vilazodone et la vortioxétine.
> Inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline-dopamine (NDRI).
Le seul IRND largement utilisé en pratique psychiatrique est le bupropion, qui inhibe à la fois le TNA et le transporteur de dopamine (TDA), augmentant ainsi les concentrations extracellulaires des deux neurotransmetteurs. Ses effets indésirables comprennent la bouche sèche, l’insomnie, une anxiété accrue, un inconfort gastro-intestinal, une transpiration et une hypertension. Des doses plus élevées sont associées à une réduction du seuil de crise et à une suppression de l’appétit.
> Azapirones
Ils agissent comme anxiolytiques par agonisme partiel 5-HT 1A. Les ECR soutiennent l’efficacité de la buspirone dans le traitement à court terme du TAG. Sa demi-vie est courte et nécessite plusieurs doses quotidiennes. Ses effets indésirables comprennent des nausées, des étourdissements, des maux de tête et de l’akathisie.
> Gabapentinoïdes
Les gabapentinoïdes, tels que la gabapentine et la prégabaline, sont des dérivés de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) et présentent une forte affinité pour la sous-unité α2δ des canaux calciques voltage-dépendants, perturbant ainsi leur fonction. Ils sont largement utilisés en raison de leur effet analgésique, anticonvulsivant et anxiolytique. Plusieurs ECR soutiennent l’efficacité de la prégabaline dans le traitement du TAG. Il est généralement bien toléré, avec des effets indésirables tels que somnolence, étourdissements, vertiges, prise de poids et effets d’arrêt en cas d’arrêt brutal. Ces dernières années, il a été reconnu que les gabapentinoïdes pouvaient créer une dépendance en cas d’abus. Par conséquent, ces médicaments ont été classés comme médicaments contrôlés dans plusieurs pays.
> Antihistaminiques
L’hydroxyzine a démontré son efficacité par rapport au placebo dans le TAG. Son mécanisme d’action est l’agonisme inverse du récepteur H 1 ; cependant, il présente un faible antagonisme au niveau du récepteur 5-HT 2A, ce qui n’est pas observé avec d’autres antihistaminiques. Le principal effet indésirable observé est la somnolence diurne, qui disparaît généralement au bout de 10 jours de traitement.
> Anticonvulsivants
La tiagabine agit par inhibition sélective du transporteur GABA (GAT-1). Il n’existe aucune preuve étayant son efficacité dans le traitement du TAG par rapport au placebo.
> Antipsychotiques
La quétiapine s’est montrée la plus efficace dans le traitement du TAG à des doses de 50 à 300 mg/jour. Cependant, cela était également associé à des taux d’abandon de traitement importants. Ce médicament est largement utilisé dans le traitement des patients atteints de schizophrénie, de trouble bipolaire ou de dépression unipolaire. Ses effets indésirables courants comprennent la sédation, les étourdissements et la prise de poids. Contrairement aux autres antipsychotiques, il est rarement associé à des effets secondaires extrapyramidaux ou à une hyperprolactinémie. Aucun autre antipsychotique n’a été envisagé en monothérapie pour le TAG.
> Benzodiazépines et non-benzodiazépines
Les benzodiazépines (BDZ) agissent par modulation allostérique positive des récepteurs GABA A, augmentant leur affinité pour le GABA endogène. Les ECR sur le BDZ dans le traitement du TAG montrent une efficacité, bien qu’avec des taux d’abandon élevés. Les BDZ ayant des demi-vies relativement longues sont préférées afin d’éviter le besoin de doses quotidiennes multiples. Les effets indésirables comprennent des effets cognitifs (sédation, somnolence et ralentissement mental), des troubles psychomoteurs et le développement de la tolérance et de la dépendance.
Les hypnotiques non BDZ (ou « médicaments Z ») sont des modulateurs allostériques positifs du récepteur GABA A mais de classes chimiques différentes. Ils sont largement utilisés comme hypnotiques, mais n’ont pas encore été intégrés dans la pratique clinique pour le traitement des troubles anxieux.
| Lignes directrices actuelles sur le traitement du trouble d’anxiété généralisée |
Les lignes directrices consensuelles actuelles résument les preuves actuelles et les traitements suggérés pour le TAG. Les lignes directrices de la Fédération mondiale des sociétés de psychiatrie biologique 2022 (WFSBP) et de la British Association for Psychopharmacology (BAP) 2014 sont incluses.
> Traitement pharmacologique initial
Les lignes directrices de la WFSBP conseillent de proposer un ISRS ou un SNRI comme traitement pharmacologique de première intention. En raison de son potentiel d’abus, la prégabaline est suggérée comme traitement de deuxième intention. Les BDZ ne sont recommandés que si les ISRS ou les SNRI ne sont pas tolérés. Les lignes directrices du BAP recommandent les ISRS comme traitement de première intention, et les SNRI et la prégabaline comme options alternatives. Un essai d’au moins 12 semaines est recommandé pour le traitement de première intention ; l’absence de réponse dans les 4 premières semaines est prédictive d’un échec. Il n’existe aucune preuve solide que l’augmentation de la dose d’ISRS ou d’IRSN améliore la réponse, bien que la prégabaline puisse avoir une plus grande efficacité à des doses plus élevées.
> Résistance au traitement pharmacologique initial
L’échec de la réponse ou la rémission au traitement médicamenteux initial est fréquent et est estimé entre 40 et 50 %.
La résistance au traitement dans les troubles anxieux fait généralement référence à l’échec d’un traitement pharmacologique de première intention. Les causes possibles peuvent être divisées en pseudo ou vraie résistance. La « pseudo-résistance » comprend l’utilisation de médicaments inefficaces, des traitements à des doses ou des durées inappropriées et, le plus souvent, une mauvaise observance thérapeutique. La « véritable résistance » peut résulter de la consommation de substances, du manque de sommeil, d’un diagnostic initial erroné de TAG et/ou de troubles psychiatriques comorbides non diagnostiqués ou, rarement, d’un problème médical sous-diagnostiqué (comme l’hyperthyroïdie).
La résistance au traitement initial doit inciter à une évaluation plus approfondie du patient et à la prise en compte de causes pouvant être résolues. Les options pharmacologiques suggérées après l’absence de réponse au traitement initial comprennent le passage à un autre ISRS ou SNRI, à la prégabaline, à l’agomélatine, à la vilazodone, à la buspirone, à l’imipramine, à l’hydroxyzine, à la quétiapine et à la trazodone. Des BDZ spécifiques peuvent être utilisés, à condition que le patient n’ait pas d’antécédents de troubles liés à l’usage de substances. Un traitement pharmacologique combiné est également suggéré, en envisageant l’ajout d’olanzapine au traitement par fluoxétine, ou l’ajout de prégabaline à un ISRS ou un SNRI.
> Thérapies psychologiques
Diverses formes de psychothérapie ont été étudiées pour le TAG, notamment la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), la relaxation appliquée (RA), la psychothérapie psychodynamique et la psychothérapie basée sur la pleine conscience. La TCC a été largement étudiée et a démontré son efficacité dans le traitement du TAG et les lignes directrices soutiennent son utilisation comme traitement de première intention, bien que l’efficacité soit généralement plus grande avec les traitements pharmacologiques.
> Prise en charge des comorbidités psychiatriques
Étant donné que la plupart des patients atteints de TAG présentent des comorbidités psychiatriques, la prise en charge de ces comorbidités doit être concomitante au traitement du TAG. Le traitement spécifique dépendra de la nature et de la gravité de l’affection comorbide et pourra inclure un traitement pharmacologique. De nombreux traitements pharmacologiques du TAG, tels que les ISRS ou les SNRI, sont efficaces dans le TDM et d’autres troubles anxieux, et choisir un seul traitement pharmacologique efficace pour le TAG et la comorbidité psychiatrique est une stratégie judicieuse. Chez les patients avec un diagnostic ou une suspicion de trouble affectif bipolaire (TAB), le risque qu’un traitement pharmacologique induise une manie ou une hypomanie doit être pris en compte. Enfin, chez les patients présentant une toxicomanie comorbide, le potentiel d’interactions entre ces substances et les agents pharmacologiques (en particulier le BDZ et la prégabaline) doit être pris en compte.
> Traitement du TAG pendant la grossesse et le post-partum
Bien que les études sur le TAG pendant la grossesse et le post-partum soient limitées, les preuves suggèrent une prévalence post-partum plus élevée. La décision d’initier ou de poursuivre un traitement médicamenteux pendant cette période doit tenir compte des risques potentiels pour le fœtus ou le nourrisson et du risque de TAG non traité. Pour le traitement recommandé de première intention (ISRS), son utilisation pendant la grossesse est associée à une légère réduction de l’âge gestationnel et du poids de naissance et à un risque accru d’hémorragie du post-partum. Il peut y avoir un risque accru de malformations cardiaques et d’hypertension pulmonaire persistante chez le nouveau-né, en particulier avec la paroxétine, bien que cette association puisse résulter de facteurs confondants.
L’utilisation d’ISRS est associée à un syndrome néonatal à court terme caractérisé par de l’irritabilité, de la nervosité, des vomissements et des difficultés à manger et à dormir. Les ISRS sont présents dans le lait maternel, avec des niveaux d’exposition plus faibles à la sertraline et à la paroxétine. En raison du risque accru de symptômes d’arrêt du traitement avec la paroxétine, la sertraline est l’ISRS de choix chez les mères qui allaitent. Les thérapies psychologiques peuvent être l’option de traitement initiale privilégiée dans ces circonstances, afin d’éviter les risques potentiels pour le fœtus ou le nourrisson.
> Traitement du TAG chez les personnes âgées
Des études épidémiologiques ont estimé une prévalence du TAG entre 1,3 % et 3,7 % chez les personnes âgées, en ligne avec la population générale. La plupart des essais de traitement médicamenteux du TAG ont exclu cette population ; cependant, des ECR individuels ont démontré l’efficacité du citalopram, de la prégabaline et de la quétiapine.
Les directives thérapeutiques actuelles recommandent une utilisation similaire de médicaments, bien que la plus grande sensibilité aux effets indésirables de ce groupe de patients soit reconnue, comme un risque accru de syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique, une sensibilité aux symptômes extrapyramidaux, un allongement de l’intervalle QT C et une hypotension orthostatique ( avec pour conséquence des étourdissements et des chutes). L’utilisation du TTC dans le traitement des personnes âgées est soutenue.
> Traitement du TAG chez les enfants/adolescents
L’âge d’apparition du TAG est relativement tardif avec une médiane de 32 ans. Chez les enfants âgés de 5 à 16 ans au Royaume-Uni, 0,7 % souffraient de TAG. La présence de troubles anxieux comorbides semble particulièrement fréquente dans ce groupe de patients. Les traitements psychologiques sont préférés, bien que les lignes directrices recommandent l’utilisation des ISRS comme traitement pharmacologique de première intention.
> Traitement d’entretien
L’efficacité et la nécessité d’un traitement médicamenteux à long terme peuvent être évaluées au moyen d’essais de prévention des rechutes contrôlés par placebo. Les lignes directrices actuelles conseillent de poursuivre le traitement médicamenteux après une rechute pendant au moins plusieurs (ou 6) mois.
| Développements futurs dans le traitement pharmacologique du TAG |
Les traitements pharmacologiques efficaces dans le TAG suggèrent la modulation des systèmes de neurotransmetteurs sérotoninergiques ou GABA comme base des traitements les plus efficaces. Cependant, plusieurs autres systèmes de neurotransmetteurs ont été impliqués dans la neurobiologie du TAG et d’autres troubles anxieux. Ceux-ci incluent le glutamate et plusieurs neuropeptides, tels que le neuropeptide Y (NPY), les tachykinines, le facteur de libération des corticotropines (CRF), l’ocytocine, l’orexine et les endocannabinoïdes.
L’influence du système immunitaire et des mécanismes pro-inflammatoires est également considérée, les développements récents et en cours de nouveaux anxiolytiques basés sur la modulation sérotoninergique ou alternative GABAergique, via la modulation du glutamate ou des neuropeptides, et via le système immunitaire.
> Nouveaux agents sérotoninergiques
Plusieurs autres agonistes partiels 5-HT 1A sont actuellement en cours de développement pour le traitement des troubles anxieux. Il a été démontré que l’azapirone gépirone améliore les symptômes chez les patients présentant un TAG comorbide et un trouble panique avec agoraphobie. Chez les patients présentant des symptômes de TDM et d’anxiété, l’augmentation du traitement par ISRS avec de l’azapirone tandospirone a amélioré les symptômes dépressifs et l’anxiété. Un agoniste partiel 5-HT 1A avec des actions antagonistes 5-HT 2 (FKW00GA) est en cours de développement avec une efficacité dans les essais de phase 2 dans le TAG.
Ces dernières années, on a assisté à un regain d’intérêt pour les psychédéliques, composés pharmacologiques qui modifient la conscience de diverses manières. Ceux-ci sont produits naturellement par les plantes, les champignons et les animaux et ont été utilisés par différentes cultures à travers l’histoire. Le consensus actuel est que les psychédéliques agissent par agonisme ou agonisme partiel des récepteurs 5-HT 2A. Il existe certaines preuves de l’utilisation de la psilocybine dans le traitement de la dépression, et des preuves limitées pour étayer l’effet anxiolytique potentiel de ces agents.
> Nouveaux agents GABAergiques
Différents sous-types de récepteurs GABA A sont exprimés de manière sélective dans tout le cerveau et semblent avoir des fonctions différentes. La sous-unité α du récepteur GABA A revêt une importance particulière, la sous-unité α1 médiant les effets sédatifs des BZD et les sous-unités α2/3 médiant les effets anxiolytiques. Plusieurs modulateurs allostériques positifs des récepteurs α2/α3-GABA A ont été développés, avec quelques progrès dans les études sur des patients souffrant de troubles anxieux, mais sans résultats concluants à ce jour.
> Agents glutamatergiques
L’anesthésique dissociatif kétamine a été utilisé ces dernières années pour le traitement de la dépression, soit par voie intraveineuse (IV), soit par voie intranasale sous forme d’eskétamine.
La kétamine/eskétamine est un puissant antagoniste des récepteurs du glutamate N-méthyl-D-aspartate (NMDA), avec des actions sur les systèmes de neurotransmetteurs monoamines, opioïdes et cholinergiques. De nombreux essais ont démontré l’efficacité à court terme de la kétamine dans le traitement de la dépression. Aucun ECR n’a été mené à ce jour sur l’utilisation de la kétamine dans le traitement du TAG, bien que l’analyse combinée de deux ECR menés pour le TAS ait soutenu l’efficacité de la kétamine par rapport au placebo. Les récepteurs métabotropiques du glutamate, en particulier mGluR2 et mGluR3, ont été identifiés comme cibles anxiolytiques potentielles.
> Neuropeptides
Le neuropeptide Y (NPY) est exprimé dans tout le cerveau et a été impliqué dans la réponse au stress. À ce jour, le traitement modulateur du NPY n’a pas été étudié dans les populations cliniques atteintes de TAG.
Le système tachykinine est un système neuropeptidique impliqué dans diverses fonctions physiologiques. Il se compose de plusieurs neuropeptides et de trois récepteurs de neurokinines. La substance P (SP) est largement exprimée dans tout le cerveau et se lie préférentiellement au récepteur de la neurokinine 1 (NK1R). SP et NK1R ont été impliqués dans la réponse au stress et à l’anxiété dans des études animales. Les antagonistes de NK1R se sont révélés prometteurs dans des modèles animaux et ont été transposés dans des populations cliniques, mais sans succès à ce jour.
Le facteur/hormone de libération des corticotropines (CRF/CRH) est une hormone peptidique sécrétée par l’hypothalamus en réponse au stress. Il stimule la sécrétion d’ACTH et est un composant de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA). Le CRF se lie à deux récepteurs différents (CRF1 et CRF2) exprimés dans l’hypothalamus et d’autres régions du cerveau. Une fonction anxiogène (et pro-dépressive) des récepteurs CRF1 a été identifiée dans des études animales, conduisant au développement de plusieurs antagonistes des récepteurs. Mais les études ne sont pas encore prometteuses.
Le neuropeptide ocytocine (OT) est une hormone sécrétée par l’hypophyse postérieure ayant des fonctions physiologiques (éjection de lait, contraction utérine pendant le travail) et comportementales (comportement maternel, lien de couple). Il exerce ces actions en se liant à son récepteur OXTR, largement exprimé dans tout le cerveau. Un effet anxiolytique de l’OT a été identifié dans des modèles de rongeurs et plusieurs études translationnelles ont été réalisées chez des humains atteints de TAS, en utilisant l’OT exogène par voie intranasale.
Le système de neurotransmetteurs de l’orexine comprend deux neuropeptides (orexine-A et orexine-B) et deux récepteurs couplés aux protéines G (types 1 et 2). Le système orexine joue un rôle régulateur important dans le cycle veille-sommeil, la réponse au stress, la motivation, le traitement des récompenses et l’éveil.
Des études avec des antagonistes des récepteurs de l’orexine (ORA) chez des volontaires sains ont montré un effet anxiolytique potentiel. Plusieurs ORA sont utilisées en pratique clinique pour le traitement de l’insomnie, et il existe des preuves d’une réduction des symptômes d’anxiété lorsqu’elles sont utilisées à cette fin. À ce jour, aucune étude n’a étudié l’effet d’un agent modulateur de l’orexine dans une population de troubles anxieux.
Le système endocannabinoïde est un système de neurotransmetteurs composé de ligands endogènes (anandamide et 2-AG) et de deux récepteurs cannabinoïdes (CB 1 et CB 2 ). Les ligands exogènes des récepteurs cannabinoïdes sont produits par la plante de cannabis (Cannabis sativa). Les phytocannabinoïdes identifiés comprennent le Δ9 - tétrahydrocannabinol (Δ9 - THC) et le cannabidiol (CBD). Le CBD n’a pas les effets psychotomimétiques du Δ9 – THC et des études animales indiquent un effet anxiolytique potentiel. Cependant, à ce jour, il existe peu d’études cliniques sur l’effet des cannabinoïdes sur les troubles anxieux.
> Traitements immunologiques
Les interactions entre le système immunitaire et le système nerveux central ont été impliquées dans plusieurs maladies psychiatriques, notamment les troubles anxieux. Plusieurs études ont mesuré des marqueurs inflammatoires périphériques dans le TAG, avec des taux sériques élevés de protéine C-réactive, d’interféron-γ et de facteur de nécrose tumorale-α.
Les patients traités pour un « premier épisode » de TAG avec des ISRS montrent une réduction des taux sériques de cytokines pro-inflammatoires, suggérant un effet anti-inflammatoire des traitements anxiolytiques. À ce jour, un seul ECR a étudié l’effet d’un traitement anti-inflammatoire sur le TAG. Cette étude a comparé un traitement adjuvant par simvastatine à un placebo pendant 8 semaines. Cependant, aucune différence significative dans le score HAM-A n’a été observée entre les groupes.
| Conclusion |
Le TAG est une maladie psychiatrique courante associée à un handicap considérable et à de nombreuses comorbidités. Les directives thérapeutiques actuelles soutiennent l’utilisation des ISRS comme traitement pharmacologique de première intention, les ISRS et la prégabaline étant suggérés si les ISRS ne sont pas efficaces ou bien tolérés.
Un large éventail de systèmes de neurotransmetteurs et d’hormones sont à l’étude comme cibles potentielles pour de nouveaux traitements anxiolytiques. La plupart des essais n’ont pas démontré l’efficacité ; cependant, les essais avec la psilocybine, la kétamine et l’ocytocine se sont révélés prometteurs. Des essais cliniques à plus grande échelle sont nécessaires pour déterminer l’efficacité.
| Opinion d’expert |
Les données épidémiologiques démontrent systématiquement que le TAG est fréquent, persistant, invalidant et, dans la plupart des cas, comorbide avec d’autres maladies psychiatriques. Malgré le grand nombre de traitements anxiolytiques efficaces, une minorité importante de patients tire un bénéfice limité du traitement pharmacologique actuel.
La plupart des ECR sur le TAG ont été relativement courts et axés sur l’efficacité du traitement pharmacologique de première intention. Les lignes directrices actuelles recommandent de poursuivre les traitements médicamenteux pendant ≥ 6 mois, mais on ne sait pas exactement combien de temps les bénéfices du traitement pourraient s’étendre. De plus, l’épidémiologie et la gestion de la résistance au traitement dans le TAG n’ont pas été explorées en détail. L’élaboration d’une définition claire du TAG résistant au traitement permettra des études supplémentaires dans ce domaine.
