| Points forts |
- Les diagnostics basés sur l’âge sont des considérations importantes. Exclure d’abord les tumeurs sécrétant des androgènes. - L’hirsutisme est le symptôme le plus courant - La testostérone totale est le meilleur paramètre de l’hyperandrogénie. Il ne doit pas être évalué chez les patientes utilisant une forme de contraception hormonale. - L’hyperandrogénie non tumorale peut être traitée médicalement et la résection chirurgicale est curative dans les étiologies tumorales. |
L’hyperandrogénie est tout état caractérisé par une production excessive d’hormones « mâles », bien que ces hormones se trouvent normalement à des niveaux inférieurs chez les femmes. L’hormone la plus cliniquement pertinente dans l’hyperandrogénie est la testostérone , qui est convertie périphériquement en dihydrotestostérone (DHT), sa forme biologiquement active.
Le symptôme le plus courant de l’hyperandrogénie chez les femmes est l’hirsutisme, et la cause la plus fréquente est le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). L’approche de l’hyperandrogénie chez la femme diffère selon le stade de la vie.
Cet article servira de revue concise de l’hyperandrogénie chez les femmes à différentes périodes de la vie adulte.
| Physiologie des androgènes |
Chez la femme, les deux sources d’androgènes pendant les années de procréation sont les glandes surrénales et les ovaires.
33 % de la testostérone circulante est produite par les cellules thèques des ovaires. La testostérone restante provient de l’androstènedione (A4), produite à la fois par les ovaires et les glandes surrénales. La testostérone est ensuite convertie par la 5-alpha réductase en DHT à la fois dans la cellule de la granulosa de l’ovaire et dans les tissus périphériques tels que la peau.
L’A4 et la déhydroépiandrostérone (DHEA) sont sécrétées par les ovaires et les glandes surrénales. Le sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEA-S) est produit uniquement dans la zone réticulaire de la glande surrénale. La DHEA est convertie en A4. La production d’androgènes surrénaliens est sous le contrôle de l’hormone adrénocorticotrophique (ACTH), tandis que la production d’androgènes ovariens est sous le contrôle de l’hormone lutéinisante (LH).
La DHEA, la DHEA-S et l’A4 sont considérées comme des pré-androgènes puisque leur action sur le récepteur des androgènes est beaucoup moins puissante que la testostérone. Chez les femmes, ils peuvent jouer un rôle dans les symptômes et signes hyperandrogènes car les niveaux globaux de testostérone sont relativement faibles.
Les androgènes ont des effets directs sur la reproduction via le récepteur des androgènes et des effets indirects via leur conversion en œstrogènes. Le récepteur des androgènes est présent dans les cellules situées le long de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. Par conséquent, des niveaux élevés d’androgènes peuvent supprimer la sécrétion hypothalamique et hypophysaire de GnRH, de LH et d’hormone folliculo-stimulante (FSH) directement et par aromatisation en estradiol.
| La génétique |
Le SOPK est de loin la cause la plus fréquente d’hyperandrogénie chez les femmes, c’est pourquoi la plupart des données génétiques sur l’hyperandrogénie féminine proviennent d’études sur le SOPK.
Il s’agit d’une maladie polygénique héréditaire comportant de multiples facteurs de risque qui contribuent à la maladie. Cependant, le mécanisme sous-jacent exact par lequel il influence les concentrations et les actions des androgènes n’est pas clair.
| Histoire de la clinique |
Les trois aspects les plus importants lors de l’examen des antécédents médicaux des femmes atteintes d’hyperandrogénie sont l’âge, l’origine ethnique et la durée des symptômes. Les principaux diagnostics différentiels évoluent en fonction de ces caractéristiques.
> Âge
Les femmes préménopausées sont plus susceptibles de souffrir du syndrome des ovaires polykystiques ou d’une hyperplasie surrénalienne congénitale non classique (NCCAH). Les principaux diagnostics se tourneraient vers l’hyperthécose ovarienne et les tumeurs productrices d’androgènes chez les femmes ménopausées. Si la femme est enceinte, l’hyperandrogénie gestationnel en serait probablement la cause.
> Origine ethnique
Les femmes des ethnies méditerranéennes, moyen-orientales, sud-asiatiques et hispaniques ont des seuils plus élevés pour les échelles d’évaluation de l’hirsutisme par rapport aux Asiatiques de l’Est et aux Caucasiens d’origine nord-européenne.
> Durée des symptômes
L’apparition rapide (sur plusieurs mois) d’une croissance accrue des cheveux est préoccupante pour une tumeur productrice d’androgènes par rapport au SOPK. Les symptômes les plus courants de l’hyperandrogénie chez les femmes sont les suivants :
- Hirsutisme : défini comme la croissance de poils terminaux de type masculin chez une femme. L’emplacement de la pousse des cheveux qui dérange la femme et le type de développement des cheveux influencent le plan de traitement.
- Alopécie : le schéma typique de perte de cheveux chez les femmes atteintes d’hyperandrogénie suit un modèle masculin avec un amincissement/calvitie vertex (chute de cheveux masculine ou MPHL). Le MPHL ou alopécie androgénique est généralement associé à des taux élevés d’androgènes circulants. La perte de cheveux chez la femme (FPHL) se produit généralement sur le cuir chevelu central avec préservation de la racine des cheveux frontale.
- Acné : la formation de sébum est favorisée en présence d’un environnement proandrogène.
- Oligoménorrhée/Aménorrhée : la documentation de l’âge à la première ménarche, l’historique du cycle menstruel et l’utilisation de tout contraceptif hormonal sont des aspects importants pour élucider davantage l’étiologie sous-jacente de l’hyperandrogénie. Les symptômes et les signes de virilisation sont plus susceptibles d’indiquer une tumeur ovarienne ou surrénale. Ces signes incluent un approfondissement de la voix, une clitoromégalie et une augmentation de la masse musculaire.
| Évaluation diagnostique |
Le test de laboratoire le plus utile est la concentration totale de testostérone. La méthode de test influence cependant la précision de cette mesure. La chromatographie liquide/spectrométrie de masse (LC-MS/MS) est la méthode la plus fiable pour quantifier l’excès d’androgènes chez la femme.
La mesure de la testostérone totale par dosage radioimmunologique direct (RIA) est la méthode la plus largement disponible. La testostérone libre est fortement corrélée à l’hyperandrogénie. Cependant, sa mesure est truffée d’imprécisions.
Il convient de noter que les analyses de laboratoire ne doivent être réalisées qu’au moins 3 mois après l’arrêt de toute contraception hormonale, quelle qu’elle soit, et en l’absence de DIU progestatif. Les hormones supprimeront les androgènes endogènes et rendront les mesures inexactes à des fins de diagnostic clinique.
De faibles niveaux de globuline liant les hormones sexuelles (SHBG) peuvent être utilisés comme marqueur de substitution pour des niveaux plus élevés de testostérone libre.
> Images
Si l’examen physique révèle une virilisation ou si les mesures de laboratoire montrent un excès biochimique d’androgènes sévère (testostérone totale par LC/MS -150 ng/dL chez une femme préménopausée ou -64 ng/dL chez une femme ménopausée), une imagerie pelvienne doit être réalisée. sera la prochaine étape de l’évaluation.
En raison de son coût inférieur, l’échographie Doppler couleur transvaginale devrait être la première intention d’imagerie. Cependant, les tumeurs ovariennes sont généralement de petite taille (tumeurs à cellules de Leydig <3 cm) et isoéchogènes. Ils sont facilement manqués avec l’échographie transabdominale.
L’IRM serait la meilleure étape suivante si l’échographie pelvienne est négative. Le 18 fluorodésoxyglucose (18FDG)-PET est généralement réservé à des cas sélectionnés.
Lorsque l’imagerie pelvienne est négative ou si les taux d’androgènes suggèrent une étiologie surrénale (DHEA-S > 700 µg/dL), la tomodensitométrie (TDM) surrénalienne serait l’étape suivante. La tomodensitométrie surrénalienne doit être réalisée avec et sans contraste afin de calculer les unités Hounsfield et le lavage absolu et relatif. Si la tomodensitométrie est contre-indiquée, une IRM avec mesure du déplacement chimique peut être réalisée. Le 18FDG-PET/CT peut également être considéré comme une deuxième intention dans certains cas.
| Diagnostics différentiels |
Les principaux diagnostics différentiels diffèrent selon le stade de la vie de la femme.
Nous énumérons les 3 diagnostics les plus courants chez les femmes préménopausées et postménopausées. De plus, l’hyperandrogénie gestationnelle est brièvement explorée.
> Hyperandrogénie préménopausique
- Syndrome des ovaires polykystiques : le SOPK est le trouble endocrinien le plus fréquent chez les femmes en âge de procréer et touche environ 10 % de la population. Deux des trois critères de Rotterdam sont requis pour établir le diagnostic : (1) oligoménorrhée/aménorrhée, (2) hyperandrogénie clinique ou biochimique et/ou (3) ovaires polykystiques à l’échographie, qui sont définis comme 20 follicules antraux ou plus et/ou ou volume ovarien supérieur à 10 cm3.
- Hirsutisme idiopathique : Lorsqu’aucune anomalie n’est trouvée à l’investigation, c’est-à-dire un taux élevé de testostérone ou de DHEA-S et des ovaires normaux à l’échographie chez une femme de moins de 40 ans et qui ne prend pas de contraceptifs hormonaux et il n’y a pas de troubles menstruels, la procédure est effectuée. diagnostic d’hirsutisme idiopathique.
- Hyperplasie surrénalienne congénitale non classique : la NCCAH est due à un déficit en 21-hydroxylase (P450c21) entraînant une augmentation du précurseur 17-hydroxyprogestérone disponible pour la voie androgène avec une production accrue d’androstènedione et de testostérone. Contrairement à la forme classique, le NCCAH présente rarement un déficit en cortisol et, par conséquent, un remplacement par des glucocorticoïdes ou une suppression de l’ACTH n’est pas nécessaire, sauf si la fertilité est souhaitée.
> Hyperandrogénie postménopausique
- Hyperthécose ovarienne : c’est un diagnostic histologique observé lorsqu’il y a la présence de nids de cellules thèques lutéinisées dans tout le stroma ovarien. Les femmes ménopausées présentent des symptômes d’hyperandrogénie à évolution lente. Dans les cas graves, une virilisation peut survenir. Les signes typiques de résistance à l’insuline sont généralement présents (acanthose nigricans, acrochordons, obésité centrale).
- Tumeurs ovariennes et surrénales : Les tumeurs productrices d’androgènes sont plus fréquentes chez les femmes ménopausées. La plupart des sources ovariennes sont bénignes, tandis que les tumeurs surrénaliennes peuvent être bénignes ou malignes. Les femmes présentent des symptômes rapides et progressifs d’hyperandrogénie, souvent accompagnés de virilisation. La résection chirurgicale entraîne une résolution rapide des symptômes.
- Hyperandrogénie iatrogène : Les androgènes, dont la DHEA, sont souvent prescrits pour traiter les symptômes postménopausiques. Les substituts de testostérone actuellement disponibles ont été développés pour l’hypogonadisme masculin, mais peuvent être une cause d’hyperandrogénie chez les femmes exposées à la testostérone topique de leur partenaire.
> Hyperandrogénie gestationnel
L’hyperandrogénie pendant la grossesse est extrêmement rare. Au cours d’une grossesse normale, les concentrations de testostérone et d’A4 augmentent progressivement à chaque trimestre, revenant aux concentrations initiales après l’accouchement.
Rarement, un lutéome de grossesse, vestige physiologique du corps jaune du cycle menstruel de conception, produit des taux élevés de testostérone et entraîne une hyperandrogénie.
| Traitement |
Les objectifs du traitement sont doubles : (1) identifier et traiter chirurgicalement une virilisation sévère et (2) diminuer tout symptôme/signe perçu d’hyperandrogénie.
Les tumeurs de l’ovaire et des surrénales doivent si possible subir une résection chirurgicale complète. L’ovariectomie bilatérale est le traitement de choix de l’hyperthécose ovarienne. Si aucune tumeur n’est identifiée chez la femme ménopausée, une ovariectomie bilatérale doit être réalisée, étant donné la forte probabilité d’origine ovarienne. Chez les femmes préménopausées, une chirurgie cytoréductrice préservant la fertilité doit être envisagée.
Pour les tumeurs surrénaliennes, des techniques non chirurgicales peuvent être utilisées si la chirurgie est contre-indiquée ou si elle n’est pas souhaitée. L’ablation par radiofréquence et la cryoablation guidée par tomodensitométrie ont été utilisées dans les adénomes surrénaliens fonctionnels avec des résultats similaires à ceux de la résection chirurgicale.
> Gestion médicale
Mode de vie : Chez les femmes obèses atteintes du SOPK, la perte de poids entraîne une légère diminution du taux de testostérone, mesuré par l’indice des androgènes libres. Son impact sur l’amélioration de l’hyperandrogénie est limité et ne devrait pas être la seule stratégie de prise en charge.
Contraceptifs oraux : Les contraceptifs oraux contenant de l’éthinylestradiol (EE) suppriment la production de LH et augmentent les concentrations de SHBG, entraînant respectivement une diminution de la production d’androgènes ovariens et une diminution des concentrations de testostérone libre.
Antiandrogènes : après 6 mois d’utilisation d’un contraceptif oral, un antiandrogène peut être ajouté pour améliorer les symptômes de l’hyperandrogénie.
Spironolactone : Elle est efficace pour réduire les scores d’hirsutisme. Il est contre-indiqué pendant la grossesse en raison du blocage de l’action des androgènes.
Finastéride : diminue les niveaux locaux de DHT dans les follicules pileux avec des effets comparables à ceux d’autres antiandrogènes. L’effet dépend de la dose.
Acétate de cyprotérone – est un inhibiteur compétitif des récepteurs androgènes et est couramment utilisé en dehors des États-Unis. Il est disponible en association avec l’EE sous forme de pilule contraceptive orale combinée. Il présente un risque de thromboembolie veineuse.
Traitement local/topique : Si le traitement médical est contre-indiqué ou si les symptômes ne sont pas suffisamment préoccupants pour justifier un traitement systémique, les options de traitement local doivent être discutées. L’épilation directe peut être utilisée par rasage, décoloration, crèmes chimiques, photoépilation ou électrolyse.
Glucocorticoïdes : dans l’hyperplasie surrénalienne congénitale classique à la 21-hydroxylase, les glucocorticoïdes sont efficaces pour supprimer la production d’androgènes surrénaliens stimulée par l’ACTH.
Agonistes de la GnRH : ils sont aussi efficaces que les contraceptifs oraux pour réduire l’hirsutisme. Son utilisation doit être réservée aux cas rares de virilisation qui ne se prêtent pas à d’autres thérapies.
Les médicaments qui réduisent les niveaux d’insuline ou améliorent l’action de l’insuline : n’étaient pas plus efficaces que le placebo dans le traitement de l’hyperandrogénie dans le SOPK. La metformine doit donc être réservée au traitement du prédiabète ou du diabète de type 2 chez les femmes atteintes du SOPK, car elle n’est pas aussi efficace que d’autres médicaments en raison de problèmes esthétiques ou pour la protection utérine en cas de menstruations irrégulières.
