Vignette clinique : Le cas d’une femme de 76 ans présentant une fréquence accrue des mictions, une dysurie et des urines malodorantes est présenté. Aucune bactérie n’a été identifiée dans les deux cultures d’urine réalisées. Quoi qu’il en soit, un traitement empirique aux antibiotiques a amélioré les symptômes. Après 3 mois, la patiente a eu un épisode d’hématurie pour lequel elle a été orientée vers un spécialiste et a reçu un diagnostic de carcinome transitionnel de la vessie. |
Quels sont les types de cancer de la vessie ?
Dans les pays développés, 90 % des carcinomes sont transitionnels et le reste sont épidermoïdes.
Dans les zones d’endémie, 70 % des cas sont des carcinomes épidermoïdes liés à la schistosomiase.
20 % des tumeurs envahissaient le muscle au moment du diagnostic, indiquant un mauvais pronostic.
Les facteurs de risque sont : le tabagisme, les infections chroniques, la radiothérapie et (avant d’être réglementés) les colorants industriels.
Pourquoi votre diagnostic tarde-t-il ?
Le cancer de la vessie est plus fréquent chez les hommes et chez les femmes, son diagnostic prend beaucoup de temps. L’audit national anglais du diagnostic du cancer dans les soins primaires (2009-10) a estimé que 435 femmes ont connu un retard plus long dans le diagnostic du cancer que les hommes. Il existe peu d’informations dans les services de soins primaires en Angleterre pour expliquer les raisons de ce retard.
Il n’existe aucun outil efficace pour le détecter. En général, le diagnostic est symptomatique, l’hématurie étant le symptôme le plus fréquent chez les deux sexes en soins primaires (rapport de probabilité 59,95 %, intervalle de confiance 51 à 57).
L’odds ratio résume le nombre de fois où les patients atteints d’un cancer de la vessie obtiendront un certain résultat par rapport aux patients sans cancer. Une probabilité (rapport) inférieure à 10 (ou inférieure à 0,1) est considérée comme un facteur de preuve solide pour confirmer (ou infirmer) le diagnostic.
Un constat récurrent qui apparaît dans une étude menée auprès de patients ambulatoires atteints d’hématurie est le retard du diagnostic après son apparition chez la femme. Cette étude a été menée auprès d’un échantillon de 7 649 individus de plus de 65 ans aux États-Unis (ratio femmes/hommes 1 : 2,43).
Le délai moyen jusqu’au diagnostic était de 85,5 jours chez les femmes (intervalle de confiance à 95 % : 81,3 à 89,4) contre 73,6 jours (71,2 à 76,1) chez les hommes (P<0,001). Cette différence semble persister dans le temps, les femmes avaient un retard de diagnostic de 26% à 3 mois après la consultation, 16% à 6 mois et 23% à 9 mois.
Au cours des investigations, les femmes ont subi davantage d’analyses d’urine (1,39 contre 1,19, P <0,001) et de cultures d’urine (0,83 contre 0,53, P <0,001) et ont eu plus de résultats positifs pour les infections des voies urinaires (rapport de cotes 2,32, intervalle de confiance à 95 % 2,07). à 2,59 ; P < 0,001), ils ont en outre reçu plus d’antibiotiques (40,1 % contre 35,4 % P < 0,001) et ont subi moins d’examens d’imagerie (rapport de cotes 0,80, 0,71 à 0,89, P < 0,001).
Le cancer de la vessie est également associé à des troubles mictionnels et à des douleurs abdominales. Les informations provenant du système de soins primaires et des services de gynécologie en Europe indiquent que les femmes présentant ces symptômes sont fréquemment traitées de manière empirique sans évaluation clinique correcte dans 47 % des cas, contre 19 % chez les hommes, dans l’année précédant le diagnostic (P<0,05). .
Bien que ces informations ne proviennent pas entièrement du système de soins primaires, il semble que l’investigation et le traitement prolongés des infections urinaires lors de consultations répétées (sans résolution des symptômes) soient un problème qui survient plus fréquemment chez les femmes.
Pourquoi est-ce important?
Malgré les différences sexuelles reconnues qui influencent la biologie des tumeurs, l’anatomie de la vessie et l’exposition environnementale et hormonale qui contribuent à des résultats différents, il existe des preuves d’une corrélation entre le retard dans les soins primaires et un plus mauvais pronostic.
Quelle est la fréquence du cancer de la vessie chez les femmes ?
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Des données prospectives du Royaume-Uni recueillies auprès de 1 537 cas de cancer de la vessie (1 340 au stade détaillé et 633 au stade détaillé + cause du décès) ont montré une association indiquant que plus le délai entre l’apparition des symptômes et la référence au spécialiste augmente l’incidence. de cancer de la vessie avec envahissement du tissu musculaire de 5% (p=0,04).
La survie à 5 ans était moindre chez les femmes qui présentaient une invasion musculaire au moment du diagnostic. (P<0,001).
Cette étude n’a pas fait de distinction entre le retard de consultation et le retard de référence vers un spécialiste, le délai plus long avant de référer le patient (> 14 vs < 14 jours) entraînait un risque accru de décès et une survie inférieure de 5 %. à 5 ans. (P = 0,02). Les patients dont l’orientation vers un spécialiste a été retardée semblent avoir une maladie plus avancée, avec de moins bons résultats.
Comment est-il diagnostiqué ?
Clinique :
Le NICE recommande d’orienter en urgence vers un urologue les personnes de plus de 40 ans présentant une hématurie en l’absence d’infection urinaire ou en présence d’infections urinaires récurrentes ou persistantes.
Il en va de même pour les patients de plus de 50 ans présentant une hématurie microscopique de cause inconnue et la présence d’une masse anormale au niveau de la vessie. L’orientation n’est pas urgente chez les patients de moins de 50 ans présentant une hématurie microscopique inexpliquée sans augmentation de la créatinine ou de la protéinurie.
La plupart des études menées dans des établissements de soins primaires ont examiné uniquement les cas d’hématurie. À l’exception de deux de ces études qui utilisaient des dossiers médicaux antérieurs et rapportaient un grand nombre de symptômes associés au cancer de la vessie en soi ainsi qu’au cancer des voies urinaires. La plupart des patients présentaient une hématurie sans douleur, sans symptômes fictifs ou une combinaison des deux.
Hématurie :
une étude cas-témoins menée au Royaume-Uni à l’aide de dossiers médicaux informatisés a montré que l’hématurie macroscopique indolore est le meilleur prédicteur du cancer de la vessie en soins primaires (rapport de cotes 34, intervalle de confiance à 95 % 29 à 41) avec une valeur prédictive positive dans patients de plus de 60 ans de 3,9% (3,5% à 4,6%).
Une évaluation nationale a montré que les deux tiers des patients présentent une hématurie comme premier symptôme en soins primaires. Une étude prospective en soins secondaires a révélé que 90 % des patients référés souffraient d’hématurie (sa gravité n’était pas corrélée à la gravité de la maladie), 25 % de ces patients référés souffriraient d’un carcinome transitionnel de la vessie.
Peu de symptômes spécifiques :
Cette étude cas-témoins a également montré qu’apparaissent fréquemment :
-Des symptômes de dysurie (rapport de cotes 4,1m, intervalle de confiance à 95% de 3,4 à 5,0),
-Des douleurs abdominales (2,0, 1,6 à 2,4)
-de la constipation (1,5, 1,2 à 1.9) -
Infection des voies urinaires diagnostiquée (2,2, 2,0 à 2,5)
Ces symptômes sont associés à une valeur prédictive plus faible du cancer. Les patients atteints d’une maladie avancée peuvent présenter des douleurs pelviennes ou une obstruction des voies urinaires. Chez certains de ces patients, une masse peut être palpée. Les symptômes persistants et les visites répétées sont associés à un risque plus élevé de cancer.
Réalisation d’études non spécifiques
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L’analyse d’urine est appropriée pour détecter une hématurie, une protéinurie, des nitrites, des leucocytes. Il est également nécessaire de réaliser une culture d’urine pour confirmer l’infection.
Bien que 3 analyses de sang avec des résultats anormaux (augmentation des globules blancs, augmentation des marqueurs inflammatoires et augmentation de la créatinine) soient associées à ce cancer, elles ne peuvent à elles seules être utilisées pour le diagnostic.
La règle principale en cytologie urinaire est le suivi des patients atteints de carcinome in situ.
Les études réalisées en soins primaires n’ont pas rendu compte de ces procédures dans le diagnostic, leur sensibilité est de 38 % en soins secondaires et probablement plus faible en soins primaires.
Diagnostic définitif
La cytologie flexible est la principale étude permettant de confirmer le diagnostic. Il permet une visualisation directe et la possibilité de biopsier les anomalies du tissu vésical. Ce n’est pas utile pour le traitement.
En cas de chevauchement des symptômes rénaux et vésicaux, une échographie est utilisée.
Pour stadifier les patients atteints d’un cancer de la vessie, une tomodensitométrie et une scintigraphie osseuse isotopique doivent être réalisées. La tomographie par émission de positons est de plus en plus utilisée dans les centres spécialisés.
Comment est-il traité ?
Le traitement initial dépend du stade.
Si la maladie n’est pas très avancée, elle peut être réséquée par voie transurétrale. Les patients présentant une maladie à faible risque peuvent être suivis par cystoscopie de surveillance.
Une maladie récurrente à faible risque ou à risque intermédiaire/élevé peut nécessiter une chimiothérapie ou une immunothérapie.
Des stades plus avancés peuvent nécessiter une cystectomie, une radiothérapie radicale avec ou sans chimiothérapie néo-adjuvante.
Points clés
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