Cancro alla vescica nelle donne

Quali sono i tipi di cancro alla vescica? 

Nei paesi sviluppati, il 90% dei carcinomi sono transitori e il resto è squamoso. 

Nelle aree endemiche, il 70% dei casi sono carcinomi a cellule squamose correlati alla schistosomiasi. 

Il 20% dei tumori invadeva il muscolo al momento della diagnosi, indicando una prognosi infausta. 

I fattori di rischio sono: fumo, infezioni croniche, radioterapia e (prima di essere regolamentati) coloranti industriali. 

Perché la diagnosi è ritardata? 

Il cancro alla vescica è più comune negli uomini e nelle donne richiede molto tempo per essere diagnosticato. L’English National Audit of Cancer Diagnosis in Primary Care (2009-10) ha stimato che 435 donne hanno riscontrato un ritardo maggiore nella diagnosi del cancro rispetto agli uomini. Ci sono poche informazioni nei servizi di assistenza primaria in Inghilterra per spiegare le ragioni di questo ritardo. 

Non esiste uno strumento efficace per rilevarlo. In generale, la diagnosi è sintomatica, con l’ematuria che è il sintomo più comune presente in entrambi i sessi nelle cure primarie (rapporto di probabilità 59,95%, intervallo di confidenza da 51 a 57). 

L’odds ratio riassume quante volte i pazienti con cancro della vescica avranno un certo risultato rispetto ai pazienti senza cancro. Una probabilità (rapporto) inferiore a 10 (o inferiore a 0,1) è considerata un forte fattore di evidenza per confermare (o escludere) la diagnosi. 

Un dato ricorrente che appare in uno studio su pazienti ambulatoriali con ematuria è il ritardo nella diagnosi dopo la sua insorgenza nelle donne. Questo studio è stato condotto su un campione di 7.649 individui di età superiore ai 65 anni negli Stati Uniti (rapporto femmine/maschi 1:2,43).

Il tempo medio alla diagnosi è stato di 85,5 giorni nelle donne (intervallo di confidenza al 95% da 81,3 a 89,4) rispetto a 73,6 giorni (da 71,2 a 76,1) negli uomini (P <0,001). Questa differenza sembra persistere nel tempo, le donne hanno avuto un ritardo nella diagnosi del 26% a 3 mesi dalla visita, del 16% a 6 mesi e del 23% a 9 mesi. 

Durante le indagini, le donne sono state sottoposte a più analisi delle urine (1,39 vs. 1,19, P<0,001) e colture di urina (0,83 vs. 0,53, P<0,001) e hanno avuto risultati più positivi per le infezioni del tratto urinario (odds ratio 2,32, intervallo di confidenza al 95% 2,07 a 2,59; P<0,001) inoltre, hanno ricevuto più antibiotici (40,1% vs 35,4% P <0,001) e sono stati sottoposti a meno studi di imaging (odds ratio 0,80, da 0,71 a 0,89, P<0,001). 

Il cancro della vescica è anche associato a disturbi della minzione e dolore addominale. Le informazioni provenienti dal sistema di cure primarie e dai servizi ginecologici in Europa indicano che le donne con questi sintomi vengono spesso trattate empiricamente senza una corretta valutazione clinica nel 47% dei casi, rispetto al 19% negli uomini, nell’anno precedente alla diagnosi (P<0,05) . 

Sebbene queste informazioni non provengano interamente dal sistema di assistenza primaria, sembra che indagini prolungate e trattamento delle infezioni urinarie in consultazioni ripetute (senza risoluzione dei sintomi) siano un problema che si verifica più frequentemente nelle donne. 

Perché questo è importante? 

Nonostante le riconosciute differenze di sesso che influenzano la biologia del tumore, l’anatomia della vescica e l’esposizione ambientale e ormonale che contribuiscono a risultati diversi, esiste evidenza di una correlazione tra ritardo nelle cure primarie e una prognosi peggiore.

Dati prospettici provenienti dal Regno Unito, raccolti su 1.537 casi di cancro della vescica (1.340 in stadio dettagliato e 633 in stadio dettagliato + causa di morte) hanno mostrato un’associazione che indica che maggiore è il tempo che intercorre tra la comparsa dei sintomi e l’invio allo specialista, aumenta l’incidenza di cancro della vescica con invasione del tessuto muscolare del 5% (p=0,04). 

La sopravvivenza a 5 anni era inferiore nelle donne che presentavano un’invasione muscolare al momento della diagnosi. (P<0,001).

Questo studio non ha fatto distinzione tra ritardo nella consultazione e ritardo nell’invio a uno specialista; il ritardo più lungo prima dell’invio del paziente (>14 vs <14 giorni) ha comportato un aumento del rischio di morte e una sopravvivenza inferiore del 5%. a 5 anni. (P=0,02). I pazienti con rinvio a uno specialista sembrano avere una malattia più avanzata, con esiti peggiori.

Come viene diagnosticato? 

Clinico:
il NICE raccomanda l’invio urgente a un urologo nelle persone di età superiore ai 40 anni con ematuria in assenza di infezione del tratto urinario o in presenza di infezioni urinarie ricorrenti o persistenti. 

Lo stesso vale per i pazienti di età superiore ai 50 anni con ematuria microscopica di causa sconosciuta e presenza di una massa anomala nella zona della vescica. Il rinvio non è urgente nei pazienti di età inferiore a 50 anni con ematuria microscopica inspiegabile senza aumento della creatinina o della proteinuria.

La maggior parte degli studi condotti in contesti di assistenza primaria hanno esaminato casi di sola ematuria. Ad eccezione di due di questi studi che hanno utilizzato cartelle cliniche precedenti e hanno riportato un gran numero di sintomi associati al cancro della vescica di per sé insieme al cancro del tratto urinario. La maggior parte dei pazienti presentava ematuria senza dolore, sintomi fittizi o una combinazione di entrambi. 

Ematuria:
uno studio caso-controllo condotto nel Regno Unito utilizzando cartelle cliniche computerizzate ha dimostrato che l’ematuria macroscopica indolore è il più forte predittore di cancro della vescica nell’assistenza primaria (odds ratio 34, intervallo di confidenza al 95% da 29 a 41) con un valore predittivo positivo in pazienti di età superiore a 60 anni pari al 3,9% (dal 3,5% al ​​4,6%). 

Una valutazione a livello nazionale ha mostrato che due terzi dei pazienti presentano ematuria come primo sintomo nelle cure primarie. Uno studio prospettico sulle cure secondarie ha rivelato che il 90% dei pazienti indirizzati presentava ematuria (la sua gravità non era correlata alla gravità della malattia), il 25% di questi pazienti indirizzati avrà un carcinoma transitorio della vescica. 

Pochi sintomi specifici:
questo studio caso-controllo ha anche dimostrato che compaiono frequentemente: 

-Sintomi di disuria (odds ratio 4.1m intervallo di confidenza al 95% da 3,4 a 5,0), 
-Dolore addominale (2,0, da 1,6 a 2,4) 
-stitichezza (1,5, da 1,2 a 1.9) - 
Infezione delle vie urinarie diagnosticata (2.2, da 2.0 a 2.5)

Questi sintomi sono associati ad un valore predittivo inferiore per il cancro. I pazienti con malattia avanzata possono presentare dolore pelvico o ostruzione del tratto urinario. In alcuni di questi pazienti è possibile palpare una massa. Sintomi persistenti e visite ripetute sono associati a un rischio più elevato di cancro. 

Esecuzione di studi non specifici 

:
l’analisi delle urine è opportuna per rilevare ematuria, proteinuria, nitriti, leucociti. È inoltre necessario eseguire un’urinocoltura per confermare l’infezione. 

Sebbene 3 esami del sangue con risultati anomali (globuli bianchi elevati, marcatori infiammatori elevati e aumento della creatinina) siano associati a questo tumore, da soli non possono essere utilizzati per la diagnosi. 

La regola principale in citologia urinaria è il follow-up dei pazienti con carcinoma in situ. 

Gli studi condotti nell’assistenza primaria non hanno riportato queste procedure nella diagnosi, la loro sensibilità è del 38% nell’assistenza secondaria e probabilmente inferiore nell’assistenza primaria. 

Diagnosi definitiva
La citologia flessibile è lo studio principale per confermare la diagnosi. Permette la visualizzazione diretta e la possibilità di eseguire una biopsia delle anomalie del tessuto vescicale. Non è utile per il trattamento. 

In caso di sovrapposizione di sintomi renali e vescicali, viene utilizzata l’ecografia. 

Per stadiare i pazienti con cancro della vescica, è necessario eseguire una tomografia computerizzata e una scintigrafia ossea isotopica. La tomografia ad emissione di positroni è sempre più utilizzata nei centri specializzati.

Come viene trattato? 

Il trattamento iniziale dipende dallo stadio. 

Se la malattia non è molto avanzata si può procedere alla resezione transuretrale. I pazienti con malattia a basso rischio possono essere seguiti con cistoscopia di sorveglianza. 

La malattia ricorrente a basso rischio o a rischio intermedio/alto può richiedere la chemioterapia o l’immunoterapia. 

Gli stadi più avanzati possono richiedere cistectomia, radioterapia radicale con o senza chemioterapia neoadiuvante.