La réparation d’une hernie inguinale est l’une des opérations les plus courantes dans le monde, avec près de 12 millions d’opérations réalisées chaque année. Le risque à vie de développer une hernie inguinale (HI) est estimé à environ 27 % chez l’homme et 3 % chez la femme [1].
Actuellement, la réparation chirurgicale est le traitement standard de l’HI symptomatique, et de plus en plus de preuves suggèrent que la laparoscopie devrait être fortement envisagée par de nombreux chirurgiens, mais pas par tous, comme traitement de choix.
La réparation totalement extrapéritonéale (TEP) et transabdominale prépéritonéale (TAPP) sont les méthodes les plus courantes de réparation laparoscopique de la hernie inguinale (RLHI) aux États-Unis [2].
Une vaste revue systématique a montré que la réparation laparoscopique entraîne un retour plus rapide aux activités habituelles et moins de douleurs et d’engourdissements postopératoires, par rapport à la réparation ouverte [3]. D’autres études ont montré que la technique laparoscopique permettait également un retour au travail plus rapide, et certaines études ont suggéré une diminution des douleurs chroniques postopératoires [4,5].
Les résultats liés à la qualité de vie liée à la santé (HRQOL) sont l’un des éléments les plus importants de la définition d’une réparation réussie. La douleur chronique après réparation d’une hernie est particulièrement pénible pour les patients et constitue l’une des complications postopératoires à long terme les plus fréquemment rencontrées [6]. L’utilisation d’enquêtes HRQOL est idéale pour mesurer ce résultat subjectif.
Actuellement, la plupart des grandes études examinant la douleur chronique après réparation de l’IH se sont concentrées sur l’incidence de la douleur chronique après réparation ouverte [7,8]. Plus récemment, certaines études ont montré que, lorsque les réponses aux enquêtes HRQOL, telles que l’ échelle de confort de Caroline (CCS) et le système de mesure des résultats chirurgicaux (SOMS), sont analysées, les patients ayant subi une RLHI sont moins susceptibles de ressentir une douleur chronique après chirurgie laparoscopique que ceux subissant une réparation ouverte [9,10].
En revanche, un certain nombre d’études analysant l’utilisation du treillis ont montré que ni l’utilisation ni le type de treillis n’affectent le développement de la douleur chronique postopératoire [11,12]. Concernant la réparation ouverte, les données montrent que les patients plus jeunes sont plus susceptibles de développer des douleurs postopératoires chroniques, mais il n’y a toujours pas de consensus sur cette mesure pour le traitement laparoscopique [13,14].
Il existe peu de données, non seulement sur l’incidence de la douleur chronique après réparation laparoscopique d’une hernie, mais également sur les patients les plus à risque. La présente étude visait à définir à la fois l’incidence de la douleur chronique après RLHI et à rapporter les prédicteurs de cette douleur.
| Méthodes |
> Collecte de données
Les patients subissant une RLHI avec maillage, via l’approche TEP ou TAPP, dans un seul établissement ont été identifiés à partir d’une base de données de qualité gérée de manière prospective.
La base de données comprend toutes les réparations de hernie inguinale effectuées au NorthShore University HealthSystem , par 1 des 4 chirurgiens généralistes certifiés, et est gérée par des associés de recherche qui collectent de manière prospective des données préopératoires, peropératoires et postopératoires à partir des dossiers des patients. dans les dossiers médicaux électroniques. Cette extraction de données a été effectuée conformément à un protocole approuvé par le comité d’examen institutionnel.
Les patients ayant subi une réparation d’une hernie inguinale primaire ou récurrente unilatérale ou bilatérale (indirecte, directe ou fémorale) ont été analysés.
Les patients présentant une hernie non réductible (n = 70), ceux subissant une réparation d’urgence (n = 9) et ceux ayant subi en même temps une autre intervention distincte (n = 153) ont été exclus, tout comme ceux qui ne l’ont pas fait. Ils ont renvoyé l’enquête sur la qualité de vie. après 6 mois (n = 760).
Les facteurs préopératoires collectés comprenaient : l’âge au moment de l’opération, l’indice de masse corporelle, le tabagisme, les facteurs de risque spécifiques de hernie (par exemple, antécédents d’haltérophilie, toux chronique), les comorbidités, le score de douleur sur une échelle visuelle analogique (EVA) et la hernie. -informations spécifiques (par exemple, durée, antécédents d’incarcération, latéralité, type).
Les variables peropératoires recueillies comprenaient : la taille de la hernie, la durée de l’intervention chirurgicale, la marque et le type de filet, l’utilisation du ballon dissecteur et des goujons, la classe ASA ( American Society of Anesthesiologists ) et l’existence ou non de complications peropératoires.
Les complications peropératoires ont été définies comme tout écart par rapport au protocole chirurgical standard obtenu à partir du rapport opératoire. Les variables postopératoires recueillies comprenaient : la durée du séjour, les jours de consommation de stupéfiants, les jours de retour aux activités quotidiennes, le retour au travail, les visites aux urgences, la réadmission ou la réintervention dans les 30 jours suivant l’intervention, la chirurgie d’infection du site, les infections du maillage, le développement d’un sérome ou hématome et récidive de hernie.
> Technique chirurgicale et soins postopératoires
Tous les cas ont été réalisés par l’un des quatre chirurgiens spécialisés en chirurgie mini-invasive, dans un établissement universitaire affilié. Chaque chirurgien avait effectué au moins 90 réparations de hernie avant de commencer l’étude. La technique TEP utilisée pour le RLHI a été décrite précédemment [15].
> Enquêtes HRQOL
Les enquêtes SOMS et CCS ont été distribuées aux patients en préopératoire et postopératoire à 3 semaines, 6 mois et 1, 2, 3, 4 et 5 ans.
Le SOMS est une mesure générique de la qualité de vie après la chirurgie, spécifiquement axée sur la qualité de vie globale avant et après la chirurgie, offrant des informations précieuses sur les changements dans la qualité de vie suite à la chirurgie. L’enquête SOMS fournit 7 résultats : impact de la douleur, qualité de la douleur, impact sur l’EVA, fatigue, fonctionnement physique, image corporelle et satisfaction.
Des scores plus faibles pour l’impact de la douleur, la qualité de la douleur, l’EVA et la fatigue indiquent une meilleure qualité de vie. Des scores plus élevés pour le fonctionnement physique, l’image corporelle et la satisfaction indiquent une meilleure qualité de vie. Le CCS a été créé spécifiquement pour évaluer et suivre les résultats en matière de qualité de vie des patients subissant une réparation de hernie et n’est administré qu’en postopératoire. L’échelle est bien validée et est considérée comme l’outil de choix pour évaluer la qualité de vie des patients ayant subi une réparation de hernie [15].
Ce questionnaire contient 23 questions faisant référence à la sensation du maillage, à la douleur et aux limitations de mouvement. Chaque question est notée sur une échelle de 5 points, 5 représentant des « symptômes invalidants », 4 représentant des « symptômes graves », 3 représentant des « symptômes modérés/quotidiens », 2 représentant des « symptômes légers/gênants », 1 représentant des « symptômes légers/non gênants ». symptômes gênants » et 0 représentant « aucun symptôme ».
Le CCS a été utilisé dans cette étude pour montrer le pourcentage de patients souffrant de douleur chronique au fil du temps. Le SOMS a été administré lors de la visite clinique préopératoire initiale. Les enquêtes postopératoires de 3 semaines, y compris SOMS et CCS, ont été administrées en clinique lors des visites de suivi. Des enquêtes supplémentaires ont été envoyées par courrier électronique aux patients à 6 mois et à 1, 2, 3, 4, 5, 7 et 10 ans après l’opération.
La durée médiane de suivi était de 35 (12-60) mois, tant pour les enquêtes sur la qualité de vie que pour les visites cliniques.
> Analyse statistique
Les données catégorielles sont résumées sous forme de fréquence avec pourcentage. Les données continues sont résumées sous forme de moyenne avec écart type ou de médiane avec intervalle interquartile, selon la distribution des données.
Des comparaisons entre les patients avec et sans douleur chronique ont été effectuées avec le test c2, le test exact de Fisher, la somme des rangs de Wilcoxon ou le test t indépendant . Des analyses de régression logistique univariée et multivariée ont été utilisées pour identifier les prédicteurs de douleur chronique.
Une sélection manuelle rétrospective, avec une valeur P <0, 10 pour rester dans le modèle, a été utilisée pour sélectionner les variables à inclure dans les analyses multivariées finales. Toutes les analyses ont été effectuées avec le logiciel SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC), à l’aide de tests bilatéraux.
| Résultats |
> Données démographiques préopératoires
Entre décembre 2008 et mars 2020, 1 952 patients adultes ont subi une RLHI. Après application des critères d’exclusion, 960 patients sont restés pour analyse. Dans la cohorte totale, l’âge moyen était de 59 ± 14 ans et 9,3 % des patients étaient des femmes.
Dans la cohorte totale, 949 procédures ont été réalisées via PET et 11 via TAPP. La douleur chronique était définie comme un score CCS total supérieur ou égal à 3 à tout moment au-delà de 6 mois postopératoires.
Une fois que les patients répondaient aux critères de douleur chronique, ils restaient dans le groupe de douleur chronique, quels que soient leurs scores dans les futures enquêtes CCS. Sur les 960 patients analysés, 58 (6,0 %) répondaient aux critères de douleur chronique. Les patients plus jeunes étaient plus susceptibles de répondre aux critères de douleur chronique (55 ± 16 vs 60 ± 14 ans ; P = 0,009).
De plus, les patients qui ont développé une douleur chronique présentaient des scores de douleur préopératoire EVA plus élevés que les patients qui n’ont pas développé de douleur chronique ( P < 0,001). L’utilisation de stéroïdes, la hernie obstructive ou les antécédents d’haltérophilie, de toux chronique, de constipation, de diabète, d’hypertrophie bénigne de la prostate ou de maladie pulmonaire obstructive chronique étaient tous similaires entre les groupes (tous P > 0,05).
> Caractéristiques peropératoires
Il n’y avait aucune différence peropératoire entre les patients qui ont développé des douleurs chroniques et ceux qui n’en ont pas développé. Un maillage a été utilisé dans tous les cas et la taille du maillage n’était pas associée au développement de douleurs chroniques.
L’approche opératoire ( P = 0,498) et la durée de la chirurgie ( P = 0,962 pour les hernies unilatérales et P = 0,874) étaient toutes deux similaires entre les groupes.
La taille de maillage la plus courante était de 10 x 15 cm et elle était utilisée dans 79,3 % des cas dans le groupe souffrant de douleur chronique et dans 77,2 % chez ceux n’ayant pas ressenti de douleur chronique ( P = 0,746 ). Aucun patient n’a présenté de complication peropératoire. La conversion de la TEP en TAPP, l’utilisation du ballon dissecteur, l’utilisation des goujons et la perte de sang estimée étaient toutes similaires entre les groupes (tous P > 0,05).
> Résultats postopératoires
La durée médiane d’hospitalisation entre les groupes était similaire (7 ; écart interquartile [IQR] : 6–8 contre 7 ; IQR : 6–8) ; P = 0,253). Les patients qui ont développé une douleur chronique ont utilisé des analgésiques narcotiques pendant une période postopératoire plus longue (2 contre 1 jour ; P < 0,001) et ont repris leurs activités quotidiennes plus tard (7 contre 3 jours ; P < 0,001), par rapport à ceux qui n’a pas développé de douleur chronique.
Dans les 30 jours suivant l’intervention chirurgicale, il n’y avait aucune différence entre les groupes en termes de visites aux urgences ou de réadmissions à l’hôpital. Trois patients (0,3 %) du groupe douleur non chronique et 1 patient du groupe douleur (1,7 %) ont développé une infection du site opératoire dans les 30 jours suivant l’intervention ( P = 0,220). Un patient du groupe sans douleur chronique a nécessité une réintervention pour retirer un treillis infecté. Le taux de récidive n’était pas différent dans le groupe douleur chronique par rapport au groupe sans douleur (3,4 % vs 1,2 % ; P = 0,182).
> Différences entre chirurgiens
Le chirurgien 1 a utilisé un treillis en polyester multifilament 91,2 % du temps, contre les chirurgiens 2, 3 et 4 (80,1 %, 79,7 % et 87,9 % : P < 0,0001). Le chirurgien 1 a utilisé un maillage de 16 x 12 cm 40,8 % du temps, contre les chirurgiens 2, 3 et 4 (11,7 %, 0,9 % et 3,3 % ; P < 0,0001), et le chirurgien 4 avait des patients avec une médiane inférieure. douleur préopératoire de l’EVA que les chirurgiens 1, 2 et 3 (0 [0–0] vs. 2 [1–3], 2 [1–4] et 2 [1–3] ; P < 0,0001).
> SOMS
Les scores SOMS moyens se sont améliorés par rapport aux scores préopératoires, 3 semaines après l’opération pour : l’impact de la douleur (9,7 ± 4,5 vs 8,6 ± 3,8 ; P = 0,005), la qualité de la douleur (9,4 ± 4,0 vs 7,4 ± 2,8 ; P < 0,001) et Douleur EVA (2,4 ± 2,1 vs 1,8 ± 1,8 ; P < 0,001).
De 6 mois à 5 ans postopératoires, les scores moyens du SOMS variaient de 6,8 à 7,5 pour l’impact de la douleur, de 5,5 à 5,9 pour la qualité de la douleur et de 1,0 à 1,3 pour la douleur EVA ( P versus préopératoire, pour tous < 0,01).
L’enquête SOMS a été envoyée en pré et postopératoire et, en raison de sa nature holistique, cette approche n’a pas pour but de mesurer l’évolution de la douleur chronique, mais plutôt de transmettre que les patients ont une meilleure qualité de vie globale après une RLHI, quel que soit le développement de douleurs chroniques
> CSC
Les scores de douleur CCS à 3 semaines postopératoires indiquaient que 40,8 % des patients ne présentaient aucun symptôme et que 9,3 % présentaient des symptômes modérés, sévères ou invalidants. À des moments ultérieurs, le pourcentage de patients ne signalant aucun symptôme a progressivement augmenté. De 6 mois à 5 ans après l’opération, le pourcentage de patients sans symptômes variait entre 69,9 % et 81,0 %, le pourcentage avec des symptômes légers et gênants variait entre 15,9 % et 26,1 % et le pourcentage avec des symptômes modérés ou plus graves variait entre 3,2 % et 5,4. %.
> Douleur chronique (CCS ≥ 3)
Il a été constaté que 6,0 % des patients ont signalé des symptômes modérés, quotidiens ou pires (CCS ≥ 3) à un moment donné au-delà de 6 mois postopératoires.
Des prédicteurs ont été identifiés, notamment : l’âge inférieur à 45 ans, le sexe féminin, la douleur EVA ≥ 1, l’utilisation d’un treillis multifilament en polyester, une réparation antérieure d’une hernie inguinale homolatérale, une classe ASA 2, 3 ou 4 et la mise en place peropératoire . d’un cathéter urinaire.
La majorité des patients ont signalé 2 (26,9 %) ou 3 (49,2 %) des facteurs de risque prédictifs identifiés. Une minorité de patients ont signalé 0 à 1 (8,8 %) ou > 3 (15,0 %) des facteurs de risque. Le taux de développement de la douleur chronique augmentait considérablement pour chaque facteur de risque supplémentaire signalé.
| Discussion |
Dans cette étude, il a été constaté qu’il existe des différences notables entre les données démographiques des patients et les résultats postopératoires, lorsque l’on compare les patients qui ont développé une douleur chronique et ceux qui n’en ont pas développé. L’âge, le score de douleur EVA, les jours précédant l’arrêt de l’utilisation d’analgésiques narcotiques et les jours précédant le retour aux activités de la vie quotidienne étaient tous différents entre les groupes.
En revanche, dans l’analyse multivariée, il a été constaté qu’un âge plus jeune, le sexe féminin, ceux avec un score de douleur ≥ 1 sur l’EVA, les patients ayant déjà subi une réparation de hernie du même côté, une classe ASA élevée, l’utilisation de polyester multifilament le maillage et la mise en place peropératoire d’un cathéter urinaire étaient tous des prédicteurs de douleur chronique à 6 mois ou plus après l’opération.
La douleur chronique , en général, est extrêmement variable parmi les adultes américains, allant de 11 % à 40 %, et il existe de nombreuses variations entre les différentes populations [16]. Un seuil ≥ 3 dans l’enquête CCS a été utilisé pour définir la douleur chronique postopératoire.
Le CCS pose des questions liées à la sensation du maillage, à la douleur et aux limitations de mouvement lors de diverses activités. Un score ≥ 3 représente des « symptômes modérés/quotidiens » et il a donc été considéré que les patients décrivant des symptômes quotidiens pouvaient entrer dans la catégorie des douleurs chroniques.
Dans les études précédentes, les définitions de la douleur chronique variaient ; La définition la plus courante dans la littérature était une douleur persistant au-delà du temps normal de cicatrisation des tissus (supposé être de 3 mois), tel que défini par l’ Association internationale pour l’étude de la douleur , et qui a été étendue aux 6 derniers mois, ce qui augmente le utilisation de matériaux synthétiques, tels que des mailles non résorbables [17,18].
D’autres publications utilisent différents seuils dans le score EVA pour définir la douleur chronique [19,20]. Les auteurs de ces travaux ont décidé que, plutôt que d’utiliser un score unique comme l’EVA, un score multidimensionnel, composé de plusieurs mesures spécifiques à un maillage, pourrait être le moyen le plus approprié pour mesurer et définir la douleur chronique.
Des études antérieures incluant uniquement des patients subissant une réparation ouverte d’une hernie inguinale ont montré que la présence de nouvelles hernies récurrentes, une douleur intense peu après l’opération primaire et un jeune âge (< 40 ans) étaient des prédicteurs d’une douleur inguinale de longue durée. [8,21]. Des études plus récentes comparant les réparations laparoscopiques et ouvertes ont montré que la douleur chronique est statistiquement significativement plus fréquente après une réparation par treillis ouvert qu’après une réparation laparoscopique TEP [9,10].
Un âge plus jeune était associé à une incidence plus élevée de douleur chronique au cours du suivi dans la présente étude, ce qui a été bien documenté dans la littérature, chez les patients subissant une réparation ouverte et laparoscopique [21,22].
Ce résultat pourrait s’expliquer par une plus grande sensibilité à la douleur chez les patients jeunes, ou par une volonté de communiquer davantage sur leur douleur dans les questionnaires. Le sexe féminin s’est également révélé être un facteur de risque de douleur chronique.
Ce résultat est cohérent avec les études montrant que les patientes ont un risque plus élevé de développer une douleur chronique après d’autres types d’interventions chirurgicales [23], et que ce risque plus élevé peut être dû au fait que les patientes ont une plus grande anxiété liée à la douleur (c’est-à-dire une anxiété d’anticipation). [24].
De nombreuses études ont montré que la douleur préopératoire est un facteur de risque de douleur chronique [19,25]. La découverte selon laquelle des scores élevés de douleur préopératoire selon l’EVA dans cette étude étaient associés à une douleur postopératoire chronique n’est pas surprenant et peut être un indicateur que ces patients ont un seuil de douleur plus bas ou une différence anatomique prédisposant à la douleur. chronique.
En ce qui concerne les autres facteurs prédictifs trouvés, il a été émis l’hypothèse que les patients ayant des scores ASA élevés pourraient présenter des comorbidités augmentant la réponse inflammatoire et les rendant sensibles à la douleur chronique.
Enfin, l’utilisation peropératoire de cathéters urinaires s’est avérée prédictive du développement de douleurs chroniques. Les cathéters urinaires n’étaient placés que de manière sélective (6,5 % de tous les cas) et tous les chirurgiens partageaient la même pratique, plaçant des cathéters uniquement chez des patients ayant des antécédents de chirurgie prépéritonéale, par exemple une prostatectomie ou une rétention urinaire. préopératoire. La découverte selon laquelle la pose peropératoire d’un cathéter urinaire entraîne une douleur chronique n’a pas été démontrée auparavant dans la littérature, mais peut être liée à un dysfonctionnement neuropathique.
L’arrêt des stupéfiants pendant la période aiguë est quelque chose qui a été particulièrement abordé récemment dans la littérature et, par conséquent, on peut s’attendre à ce que les patients du groupe souffrant de douleur chronique prennent des médicaments narcotiques plus longtemps que ceux qui ne ressentent pas de douleur. chronique. Alors que la communauté médicale tente de réduire la prescription et l’utilisation de stupéfiants pour limiter l’abus d’opioïdes, cette découverte est particulièrement pertinente.
Dans notre établissement, tous les patients sont renvoyés chez eux avec des ordonnances d’ibuprofène et d’hydrocodone ou d’acétaminophène ou, plus récemment, de tramadol. Enfin, les patients du groupe souffrant de douleur chronique ont repris leurs activités quotidiennes habituelles d’adulte plus tard que ceux qui n’ont pas développé de douleur chronique. Il n’est pas clair s’il s’agit d’un résultat cliniquement important, mais cela peut représenter une guérison altérée ou une sensibilité accrue à la douleur. .
Des études visant à déterminer si l’utilisation d’un treillis affecte le fait qu’un patient ressente une douleur postopératoire chronique ont révélé que le treillis peut être utilisé sans crainte de provoquer un taux plus élevé de douleur chronique et, en particulier, les treillis auto-fixants n’augmentent pas l’incidence de la douleur. chronique par rapport aux treillis suturés légers [11,12]. De plus, les avantages de la diminution des taux de récidive fournis par le maillage ne peuvent être sous-estimés.
Bien que l’utilisation d’un treillis n’ait pas été comparée en ce qui concerne le développement de la douleur chronique, l’utilisation d’un treillis en polyester multifilament s’est avérée être un prédicteur de douleur chronique. Les mailles multifilaments en polyester peuvent provoquer une sensation de corps étranger par rapport à d’autres types de mailles plus légères, et peuvent expliquer les scores CCS plus élevés.
Le maillage multifilament en polyester est principalement utilisé dans l’institution des auteurs ; Cependant, sur la base des résultats de cette étude, le groupe chirurgical reconsidérera sa décision et pourrait à l’avenir passer aux treillis auto-fixants.
Cette étude a plusieurs limites. Comme toute étude rétrospective, les résultats sont limités par les données contenues dans le dossier médical électronique, et les auteurs hésitent à tirer des conclusions trop fortes sur les prédicteurs de la douleur chronique.
Une autre limite est que certains patients susceptibles d’avoir eu des complications ou des récidives postopératoires peuvent avoir été traités dans un autre hôpital en dehors du système de santé universitaire NorthShore et n’ont pas pu être capturés.
De plus, les faibles taux de réponse à l’enquête peuvent avoir affecté les taux de douleur chronique constatés ; Cependant, il a été émis l’hypothèse que les patients souffrant de douleur chronique auraient pu avoir une plus grande probabilité de retourner les questionnaires en raison de leur insatisfaction à l’égard de l’opération, augmentant ainsi artificiellement le pourcentage de patients souffrant de douleur chronique.
Une autre limite est qu’il n’y a pas eu d’enquête CCS préopératoire et, pour résoudre ce problème, un score de douleur préopératoire ≥ 1 sur une EVA a été utilisé comme substitut. Les pires scores de douleur sur l’échelle préopératoire ont été contrôlés lors de l’analyse multivariée de la douleur chronique et se sont révélés être un prédicteur statistiquement significatif.
De plus, l’utilisation de médicaments analgésiques préopératoires (par exemple, gabapentine, bloqueurs du TAPP) peut avoir différé tout au long de la période d’étude, car ces médicaments n’étaient pas saisis dans la base de données ; De plus, étant donné que les données sur l’usage préopératoire de stupéfiants n’ont pas été collectées, il existe un risque de biais dans la conclusion à l’existence d’une différence dans l’usage postopératoire de stupéfiants dans le groupe souffrant de douleur chronique.
Une dernière limite est que, même si la plupart des opérations ont été réalisées de la même manière, il peut y avoir de légères variations dans les techniques utilisées en fonction des préférences du chirurgien ; mais on pourrait dire que c’est en fait un avantage, car cela augmente la généralisabilité de l’étude
En conclusion, cette étude implique que les patients présentant un risque élevé de douleur chronique sont : plus jeunes, de sexe féminin, souffrant de douleurs à l’aine en préopératoire, ayant déjà subi une réparation inguinale du même côté, ayant une classe ASA élevée, utilisant du polyester multifilament. filet et mise en place d’un cathéter urinaire pendant l’opération.
Les auteurs suggèrent que les chirurgiens soient conscients de ces facteurs et conseillent leurs patients de manière appropriée concernant le développement de la douleur chronique.
