Le lien entre hyperglycémie et obésité est bien établi et la prévalence des deux augmente dans le monde. Les données de l’OMS suggèrent que 13 % des adultes de ≥18 ans sont obèses, tandis que le nombre de personnes diagnostiquées avec du diabète a plus que triplé au cours des 40 dernières années.
Les données observationnelles prospectives issues d’un suivi de 16 ans montrent que le surpoids ou l’obésité sont le prédicteur le plus important du développement du diabète sucré de type 2 (DT2).
En revanche, les outils les plus couramment utilisés pour mesurer l’obésité, tels que l’indice de masse corporelle (IMC), le rapport taille-hanche et le tour de taille, sont positivement associés au développement du DT2 chez les personnes atteintes de prédiabète ou d’intolérance. au glucose (ITG).
Le mécanisme clé reliant l’hyperglycémie et l’obésité est la résistance à l’insuline.
On pense que dans ce processus, le rôle du tissu adipeux est fondamental. Le tissu adipeux augmente la circulation des acides gras non estérifiés (NEFA), de la leptine et des adipocytokines, qui agissent en synergie pour favoriser un état pro-inflammatoire et la résistance à l’insuline.
Les acides gras non estérifiés (NEFA) affectent la sécrétion d’insuline, mais il a été constaté que des augmentations prolongées des taux plasmatiques d’acides gras non estérifiés (NEFA) annulaient l’effet de l’hyperglycémie sur la sécrétion d’insuline et réduisaient la sensibilité à l’insuline. insuline chez les hommes obèses. On pense également qu’il existe un effet direct sur la fonction des cellules β pancréatiques résultant de la glucolipotoxicité chez les patients obèses.
Le diabète est la cause directe d’un décès sur neuf chez les adultes âgés de 20 à 79 ans. L’obésité est le facteur de risque le plus modifiable pour le développement de l’hyperglycémie, et bien que la prévalence de l’hyperglycémie non diabétique dans le monde ne soit pas bien établie, il est clair que l’obésité est le prédicteur prédominant de l’ITG.
| Pourquoi le traitement de l’hyperglycémie est-il important chez les personnes obèses ? |
Les personnes atteintes de diabète et d’obésité développent davantage de maladies cardiovasculaires (MCV), de complications rénales et neuropathiques que celles qui ne sont pas obèses.
Les effets de l’obésité sur le développement de l’insuffisance rénale chronique (IRC), des maladies cardiovasculaires, de l’apnée obstructive du sommeil, de la stéatose hépatique non alcoolique et du cancer sont bien connus. Ces résultats ne sont pas nécessairement améliorés par la résistance à l’insuline ou l’hyperglycémie. Cependant, la présence d’hyperglycémie augmente le risque de développer ces complications.
Plus récemment, il a été constaté que les personnes obèses qui ont développé le coronavirus 2019 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2 ; Coronavirus 2019 (COVID-19)) présentaient des taux de mortalité significativement plus élevés lorsque d’autres facteurs de risque étaient pris en compte. des connaissances.
L’obésité est également associée de manière indépendante au développement de maladies cardiovasculaires, de neuropathies et d’IRC chez les personnes atteintes de diabète sucré de type 1 (DT1) ou de DT2. De plus, l’obésité semble être un facteur de risque important de rétinopathie chez les personnes atteintes de DM1.
La perte de poids semble conduire à un meilleur contrôle glycémique.
La perte de poids nécessaire pour améliorer significativement le contrôle glycémique pourrait ne représenter que 5 % du poids corporel initial, tandis qu’une perte de poids significative dans les 6 ans suivant le diagnostic de DT2 peut conduire à une rémission.
Dans l’étude DiRECT, intégrant une thérapie de remplacement de repas et des contacts cliniques fréquents, près de la moitié des personnes entrant dans l’étude ont perdu du poids, avec une perte moyenne de 10 kg dans le groupe d’intervention à 1 an.
Dans un groupe, les taux de rémission ont été observés en fonction de l’ampleur de la perte de poids : les personnes qui ont perdu plus de poids présentaient des taux de rémission plus élevés. Cela peut être dû à une diminution de la résistance à l’insuline et à une perte de graisse hépatique et pancréatique, entraînant une amélioration de la fonction des cellules β et de la sensibilité à l’insuline. Cependant, le suivi à plus long terme des personnes atteintes de DT2 et de perte de poids n’a pas montré d’amélioration de la survie.
Une analyse prospective des personnes en surpoids atteintes de DT2 a examiné les taux de mortalité à 9 ans et a montré que les personnes qui tentaient intentionnellement de perdre du poids présentaient un risque plus faible de mortalité toutes causes confondues, qu’elles aient ou non perdu du poids, tandis que celles qui perdaient du poids involontairement présentaient un risque plus faible de mortalité toutes causes confondues. risque de mortalité plus élevé.
Une perte de poids involontaire pourrait être causée pathologiquement par une autre maladie et être corrélée non pas à une réduction du tissu adipeux mais plutôt à une réduction de la masse squelettique, ou bien elle pourrait être liée à un diabète non contrôlé. Les limites de la plupart des études examinant si la perte peut apporter des bénéfices en termes de survie sont des facteurs de confusion potentiels, tels que l’âge, de multiples problèmes de santé et la durée du diabète.
| Gérer l’hyperglycémie avec des changements de régime alimentaire et de mode de vie |
La gestion du mode de vie est la prise en charge de première intention pour les patients atteints d’un diabète nouvellement diagnostiqué.
Les participants à l’essai DiRECT ont participé à un programme intensif de gestion du poids, dans lequel ils ont reçu un remplacement alimentaire total (825 à 853 kcal/jour) avec une réintroduction progressive des aliments et un soutien pour maintenir la perte de poids. Cela a conduit à une rémission du diabète chez près de la moitié des participants.
D’autres études ont montré que les programmes structurés de perte de poids utilisant un régime hypocalorique sont bénéfiques pour améliorer le contrôle glycémique chez les personnes atteintes de DT2 en surpoids ou obèses. Il a été prouvé qu’un régime méditerranéen hypocalorique (1 500 kcal/jour pour les femmes et 1 800 kcal/jour pour les hommes), riche en légumes et céréales complètes et pauvre en viande rouge, est associé à une plus grande réduction de l’hémoglobine glyquée (HbA1c). ) et des taux de rémission du diabète plus élevés que les régimes faibles en gras.
D’autre part, une étude examinant l’effet de l’utilisation à court terme de régimes très faibles en calories (330 cal/jour) suivis 40 jours plus tard d’un régime isocalorique a montré que ceux qui suivaient ce régime présentaient une réduction des taux sanguins à jeun. une glycémie de près de 90 mg/dl, qui persistait après 40 jours. L’étude suggère qu’il existe des mécanismes indépendants de perte de poids chez les personnes qui suivent un régime très faible en calories. Les régimes peuvent améliorer le contrôle glycémique. Une préoccupation importante concerne la possibilité de reprendre du poids et la possibilité de suivre de tels régimes hypocaloriques à long terme.
Il a également été démontré que l’activité physique améliore la sensibilité à l’insuline.
Même une seule séance d’activité physique peut améliorer l’absorption à court terme du glucose stimulé par l’insuline, bien que la sensibilité disparaisse rapidement à l’arrêt de l’exercice. Il a également été démontré que l’exercice régulier, quelle que soit la perte de poids, améliore la sensibilité à l’insuline.
L’ étude finlandaise sur la prévention du diabète a évalué l’impact du mode de vie sur les personnes atteintes d’IST. Au cours d’un suivi de 4 ans, les personnes ayant atteint des niveaux modérés à élevés d’activité physique à long terme étaient près de 50 % moins susceptibles de développer un DT2 après ajustement en fonction des changements de régime alimentaire et de poids corporel, par rapport à celles ayant atteint des niveaux inférieurs.
De même, le résultat de l’ étude chinoise Da Qing Diabetes sur la prévention du diabète chez près de 600 personnes atteintes d’ITG sur 30 ans a montré que les personnes ayant suivi un programme intensif de perte de poids et amélioré leur mode de vie présentaient un retard moyen dans le développement du DT2 de près de 4 ans. , ainsi qu’une réduction du fardeau des maladies cardiovasculaires et des décès cardiovasculaires.
L’ étude Prevention Diabetes Study a comparé la metformine à un programme intensif de perte de poids et a révélé que les changements de mode de vie étaient plus efficaces pour prévenir ou retarder le développement du DT2 en présence d’ITG que la metformine seule (58 % contre 31 %). L’intervention sur le mode de vie comprenait un objectif d’au moins 7 % de perte de poids et 150 minutes d’activité physique par semaine.
L’alimentation et l’activité physique sont deux piliers de la gestion de l’hyperglycémie chez les personnes obèses.
Il est clair qu’une intervention sur le mode de vie, en particulier dans les premiers stades de la maladie, peut empêcher la progression de l’ITG vers le DT2, induire une rémission chez les personnes atteintes de DT2, ou au moins conduire à un meilleur contrôle glycémique.
Créer et maintenir des interventions liées au style de vie pour les cliniciens et les patients peut être difficile. Il a été démontré que l’amélioration du contrôle glycémique due à un régime hypocalorique et à une activité physique accrue n’est pas uniquement médiée par la perte de poids. Cependant, lorsque la perte de poids est obtenue, les résultats cardiovasculaires semblent meilleurs, même si cela semble nécessiter une perte de poids minimale de 5 %.
Les interventions intensives nécessitent des contacts fréquents avec des professionnels de la santé et un engagement à respecter les restrictions caloriques et l’exercice régulier. Cependant, il reste à voir si cela peut être reproduit et maintenu à l’échelle de la population.
| Prise en charge pharmacologique de l’hyperglycémie dans l’obésité |
Il existe actuellement plusieurs thérapies pharmacologiques disponibles pour traiter l’hyperglycémie chez les personnes atteintes de DT2. Un défi majeur consiste à gérer l’équilibre entre les effets indésirables sur le poids et les effets positifs sur la glycémie.
> Médicaments qui induisent une prise de poids
De nombreux agents plus anciens utilisés dans le traitement du DT2 induisent une prise de poids. Les sulfonylurées, couramment utilisées chez les patients atteints de DT2, montrent une bonne efficacité pour réduire la glycémie et étaient auparavant utilisées comme médicaments de deuxième intention après la metformine. Une préoccupation majeure est le risque accru d’ hypoglycémie , en particulier chez les personnes âgées. En raison de la libération pancréatique d’insuline qui ne dépend pas de la stimulation du glucose, elle entraîne également une prise de poids . Les preuves indiquant si la prise de poids se traduit par un risque accru de maladies cardiovasculaires et de morbidité et de mortalité ultérieures ne sont pas claires.
La pioglitazone est une thiazolidinedione qui agit par son action agoniste du récepteur activé par les proliférateurs de peroxysomes - γ. Il n’est pas couramment utilisé en raison d’effets indésirables possibles tels que la rétention d’eau, l’insuffisance cardiaque et le risque accru de fractures chez les femmes ménopausées. Bien que l’action de la pioglitazone semble améliorer la sensibilité à l’insuline, elle entraîne une prise de poids importante. Par conséquent, dans la plupart des lignes directrices, il est indiqué comme médicament de troisième ou peut-être de quatrième intention.
L’insulinothérapie est généralement nécessaire pour les personnes atteintes de DT2 qui ont déjà épuisé la fonction des cellules β après des décennies de diabète.
Il s’agit de l’une des thérapies les plus utilisées dans le traitement du DM2 et peut devoir être utilisée chez les personnes présentant une intolérance à d’autres médicaments ou n’ayant pas atteint des niveaux adéquats de contrôle glycémique. L’insuline est une hormone anabolisante et entraîne souvent une prise de poids importante (~ 1,56 à 5,75 kg), en particulier chez les personnes obèses. Par conséquent, des doses d’insuline relativement élevées peuvent être nécessaires pour obtenir une efficacité glycémique adéquate.
Une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés a révélé que les schémas thérapeutiques à base d’insuline prémélangée étaient associés à une prise de poids plus importante que les schémas insuliniques à action prolongée tels que la glargine ou le détémir. En revanche, la prise de poids est positivement associée à la dose d’insuline.
En termes de minimisation de la prise de poids, les schémas thérapeutiques utilisant l’insuline basale plutôt que l’insuline prandiale ou biphasique peuvent être meilleurs, bien que cette dernière puisse conduire à un meilleur contrôle de la glycémie. On pense que l’un des mécanismes par lesquels l’insulinothérapie induit une prise de poids réside dans ses effets directs sur le métabolisme, tels que la stimulation de la production de triglycérides, la réduction de la glycosurie et la modification de la composition des tissus corporels. masse adipeuse et maigre.
> Médicaments qui induisent une perte de poids ou sont neutres sur le poids
La metformine est le traitement de première intention du DT2 depuis de nombreuses années . Améliore la glycémie avec un faible risque d’hypoglycémie. La plupart des études suggèrent que la metformine peut induire une légère perte de poids, même chez les personnes obèses mais non diabétiques. Les mécanismes sous-jacents à la perte de poids induite par la metformine ne sont pas bien compris mais sont probablement multifactoriels.
Il existe des preuves que la metformine a des effets hypothalamiques sur la satiété en modulant la sensibilité à l’insuline et à la leptine. D’un autre côté, l’association de la metformine et de l’insuline pourrait à elle seule atténuer une partie de la prise de poids couramment observée avec les régimes insuliniques. Il existe également des preuves selon lesquelles l’association de la metformine avec une sulfonylurée peut réduire la prise de poids généralement associée à l’utilisation d’une sulfonylurée.
Les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4i) sont une autre classe de médicaments utilisés dans le traitement du DT2. Ils bloquent la dégradation du peptide endogène de type glucagon 1 (GLP-1) et augmentent ses niveaux physiologiques. Ils provoquent peu d’effets secondaires. Le risque accru de pancréatite , qui a toujours été une préoccupation, est très faible dans les études récentes. Le DPP-4 semble également maintenir un poids neutre. Cependant, ils ne sont pas très efficaces en termes de contrôle glycémique et il n’a pas été démontré qu’ils protègent contre les maladies cardiovasculaires. Un DPP-4i, la linagliptine, est l’un des rares agents oraux pouvant être utilisés dans les maladies rénales chroniques graves et ne provoquant pas d’hypoglycémie.
Les inhibiteurs du transporteur sodium-glucose-2 (SLGT-2i) constituent un groupe important de médicaments pour la prise en charge de l’hyperglycémie dans le DT2. En conséquence, l’utilisation de SLGT-2is est souvent associée à une perte de poids d’environ 2 kg en raison d’une perte rénale accrue de glucose et d’une absorption réduite des calories. Malgré un risque plus élevé d’ infections des voies urinaires et génitales , les SLGT-2 présentent une bonne réduction de l’HbA1c en fonction du niveau de fonction rénale. Le SGLT-2 réduit la tension artérielle . Ces bénéfices positifs sur la tension artérielle, le poids, la glycémie et d’autres effets métaboliques pourraient être responsables des bénéfices cardiovasculaires et rénaux observés avec ces agents chez les personnes diabétiques et non diabétiques.
Le National Institute of Health and Care Excellence (NICE) a mis à jour ses recommandations sur le diabète afin d’encourager l’utilisation du SLGT-2 comme traitement de première ou de deuxième intention. Le traitement par SLGT-2i est indiqué pour les patients présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire, de maladie cardiovasculaire établie ou de maladie rénale. Les personnes non diabétiques mais souffrant d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique peuvent également recevoir le SLGT-2is. Une méta-analyse d’études utilisant le SGLT-2is chez des patients obèses et en surpoids mais sans diabète a montré une réduction statistiquement significative du poids corporel de 1,42 kg (IMC –0,47 kg/m2).
Les analogues du GLP-1 réduisent considérablement le glucose et augmentent la perte de poids. Bien que des formulations orales soient disponibles, les préparations sous-cutanées une fois par semaine semblent être les plus efficaces.
Le sémaglutide est une injection administrée 1/semaine et a été associé à une perte de poids significative : réduction de 15 % du poids corporel sur 68 semaines . Il est également associé à une plus grande efficacité glycémique par rapport à d’autres agents antidiabétiques, tels que la sitagliptine, le liraglutide et le dulaglutide. Les principaux effets secondaires sont gastro-intestinaux et, rarement, pancréatite. Les analogues du GLP-1 obtiennent également de meilleurs résultats cardiorénaux, mais pas aussi puissants que le SGLT-2. Les analogues du GLP-1 ont également été utilisés pour favoriser la perte de poids chez les patients non diabétiques.
Le tirzépatide est un nouveau polypeptide qui agit à la fois sur le récepteur GLP-1 et sur le récepteur polypeptidique insulinotrope glucose-dépendant . Une étude plus vaste a réparti 2 500 participants dans 1 groupe sur 4 (placebo, 5 mg, 10 mg ou 15 mg de tirzépatide) pendant 72 semaines. L’IMC moyen au départ était de 38 kg/m2, avec un poids corporel moyen de 104,8 kg.
Le médicament était associé à une perte de poids significative ; la moitié des patients ayant reçu la dose hebdomadaire de 10 mg et 57 % de ceux ayant reçu 15 mg ont perdu plus de 20 % de leur poids corporel total.
De plus, au départ, 97 % de tous les groupes souffraient de prédiabète. À la fin de l’étude, 95,3 % des groupes traités par tirzépatide sont revenus à la normoglycémie, contre 62 % dans le groupe placebo. Le taux relativement élevé de normoglycémie atteint dans le groupe placebo suggère qu’il y a certains avantages à simplement participer à un essai et à avoir davantage de contacts avec des professionnels de la santé, mais la découverte selon laquelle presque tous les patients ont atteint une normoglycémie dans les groupes placebo est certainement encourageante.
Les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase tels que l’acarbose sont utilisés depuis plusieurs années, mais au Royaume-Uni, leur utilisation est rare en raison de leurs effets secondaires gastro-intestinaux et de leurs contre-indications dans les maladies rénales et hépatiques. Une méta-analyse comparant l’acarbose au DPP-4 a révélé que, bien que l’effet sur le contrôle glycémique soit similaire, l’acarbose était associé à une perte de poids plus importante mais à un taux de sevrage plus élevé, résultant principalement d’effets secondaires gastro-intestinaux. Dans un groupe sélectionné de patients obèses, l’utilisation de l’acarbose pourrait être utile si le médicament est toléré, en particulier si d’autres médicaments sont contre-indiqués.
> Prise en charge chirurgicale de l’obésité et son effet sur l’hyperglycémie
Il est bien établi que la chirurgie bariatrique améliore considérablement la glycémie et induit souvent une rémission du diabète.
Il y a eu un débat quant à savoir s’il existe d’autres stratégies de perte de poids non chirurgicales qui seraient utiles. Bray et al. ont discuté des effets de la restriction calorique et de l’exercice et ont exploré le concept de « rechute » après une perte de poids intentionnelle.
Lorsque l’hypothalamus détecte une perte de poids, il subit un changement dans les hormones pro-appétit , ce qui suggère que pour maintenir la perte de poids, le maintien d’un régime alimentaire et de l’exercice aidera tout au long de la vie. Le suivi à long terme des patients subissant une chirurgie bariatrique suggère que la perte de poids est maintenue.
Les patients d’une vaste étude suédoise ayant subi un pontage gastrique ont perdu 32 % de leur poids après 1 à 2 ans et 25 % par rapport au départ après 10 ans. Il y avait également un bénéfice significatif en termes de mortalité pour les patients ayant subi une forme quelconque de chirurgie bariatrique par rapport au groupe témoin, qui recevait des soins standard.
Il est probable que les mécanismes qui améliorent le contrôle glycémique liés à l’augmentation des niveaux d’hormones de satiété circulantes, telles que le peptide YY et le GLP-1, aient pour effet mécanique un temps de transit alimentaire plus court, qui sert à amplifier ces signaux. De plus, un meilleur contrôle glycémique est obtenu grâce à des niveaux plus élevés d’insuline circulante après une chirurgie bariatrique, et les patients courent un risque d’hypoglycémie réactive après les repas.
Un essai contrôlé randomisé dans lequel des patients ayant un IMC > 35 kg/m2 ont été sélectionnés pour recevoir des soins médicaux conventionnels ou subir une chirurgie bariatrique a analysé le taux de rémission du diabète. Aucun patient du groupe de traitement médical n’a obtenu une rémission du diabète après 2 ans. En revanche, 75 % des patients ayant subi un pontage gastrique ont obtenu une rémission du diabète.
Buchwald et coll. ont constaté que 83,8 % des patients subissant un pontage gastrique et 98 % des patients subissant une dérivation biliopancréatique obtenaient une résolution complète du diabète .
En résumé, la chirurgie bariatrique est une méthode efficace pour traiter à la fois l’hyperglycémie et l’obésité. Il est de plus en plus évident que la perte de poids peut être maintenue sur une période plus longue.
Les techniques modernes de chirurgie bariatrique ont amélioré la sécurité de la procédure, avec des taux de mortalité périopératoire <0,2 %. Certaines preuves suggèrent maintenant que la chirurgie a des effets psychologiques lorsque les patients font des choix alimentaires. Une cohorte de patients peut ne pas être adaptée à une intervention chirurgicale ou ne pas vouloir l’opter, mais la chirurgie bariatrique promet une voie pour améliorer l’hyperglycémie chez les personnes gravement obèses.
| Conclusions |
L’obésité et l’hyperglycémie sont des compagnons courants.
L’obésité aggrave la résistance à l’insuline, induit un épuisement des cellules β et prédispose au développement du DT2.
Le traitement de l’hyperglycémie chez les patients obèses nécessite une approche qui minimise la prise de poids et se concentre sur la perte de poids. Bien qu’il ait été démontré que l’alimentation et l’exercice physique présentent des avantages considérables, les patients doivent maintenir ces activités pour bénéficier de bénéfices cardiométaboliques au fil du temps.
La pharmacothérapie avec les analogues du SLGT-2is et du GLP-1 démontre des bénéfices significatifs en termes de perte de poids, d’amélioration du contrôle de la glycémie et de bénéfices cardiorénaux. Il est donc nécessaire d’individualiser le traitement du diabète en fonction du poids et en étant reconnu dans les directives nationales et internationales. La chirurgie bariatrique a également démontré des bénéfices considérables pour les patients gravement obèses, mais nécessite une sélection minutieuse.
