Il n’existe actuellement aucun algorithme standardisé pour le traitement du prurit chronique (CP), ou prurit durant plus de 6 semaines, chez les adultes ≥ 65 ans.
Cependant, les agents antiépileptiques gabapentine et prégabaline gagnent en popularité dans la communauté dermatologique pour leur efficacité dans le traitement de la CP d’origine neuropathique. Le manque de littérature examinant spécifiquement l’innocuité et l’efficacité de ces médicaments chez les personnes âgées entraîne des directives limitées à l’intention des prestataires sur l’utilisation sûre des gabapentinoïdes.
Dans cet article, nous discutons des considérations et recommandations particulières pour le traitement des personnes âgées par la gabapentine et la prégabaline et explorons la possibilité que ces médicaments améliorent la CP d’étiologies multiples.
Points clés du résumé
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| Mécanisme d’action et utilisation de la gabapentine et de la prégabaline dans les démangeaisons |
La gabapentine et la prégabaline ont été initialement développées comme antiépileptiques, mais ont depuis été approuvées pour traiter la douleur neuropathique. Les deux médicaments ont plusieurs utilisations hors AMM communes et, dans le monde de la dermatologie, sont utilisés pour traiter la CP.
Les gabapentinoïdes sont des analogues du neurotransmetteur inhibiteur acide gamma-aminobutyrique (GABA), mais n’affectent pas la liaison, l’absorption ou la dégradation du GABA. Bien que le mécanisme d’action de ces médicaments n’ait pas encore été complètement élucidé, tous deux se lient avec une grande affinité à la sous-unité α2δ des canaux calciques voltage-dépendants du système nerveux.
On pense que cette liaison augmente le seuil d’excitation neuronale, diminuant ainsi la libération de neurotransmetteurs excitateurs. La recherche a montré que la sous-unité α2δ, en particulier, est régulée positivement au niveau du site de lésion nerveuse périphérique, ce qui pourrait expliquer sa sélectivité dans le traitement de la douleur neuropathique.
En ce qui concerne le prurit chronique (CP), l’efficacité de la gabapentine et de la prégabaline dans la modulation du prurit peut être due au fait que les canaux calciques voltage-dépendants qu’elles affectent régulent la libération de la substance P (SP) et du peptide lié au gène de la calcitonine. (CGRP). La SP et le CGRP sont des neuropeptides qui provoquent une inflammation neurogène par vasodilatation locale et dégranulation des mastocytes. Bien que la SP et le CGRP soient classiquement libérés par les nerfs histaminergiques impliqués dans les démangeaisons aiguës, la SP et l’un de ses récepteurs, le récepteur de la neurokinine 1 (NK1R) ont ont attiré l’attention de la communauté scientifique en raison de leur participation au PC.
Il a été démontré que la prégabaline et la gabapentine réduisent la libération de SP et de CGRP par le tissu rachidien enflammé dans des modèles de rats in vitro et in vivo , confortant l’hypothèse selon laquelle le rôle des gabapentinoïdes dans les démangeaisons pourrait être dû à leur modulation de ces deux neuropeptides inflammatoires clés.
La recherche montre également que d’autres affections prurigineuses qui n’étaient pas classiquement considérées comme d’origine neuropathique pourraient attribuer leurs démangeaisons à des nerfs dérégulés.
| Profil d’innocuité de la gabapentine et de la prégabaline chez les personnes âgées |
Bien que la gabapentine et la prégabaline soient des médicaments relativement sûrs avec des effets secondaires bénins dans la population générale, les deux médicaments possèdent plusieurs propriétés uniques qui doivent être prises en compte lors du traitement des personnes âgées. Premièrement, la gabapentine et la prégabaline sont éliminées presque exclusivement par les reins.
Les étiquettes de toutes les marques de gabapentine et de prégabaline avertissent que, puisque les personnes âgées sont plus susceptibles de souffrir d’une fonction rénale diminuée, des ajustements de dose dans cette population doivent être effectués en fonction de la clairance de la créatinine.
Par conséquent, avant le début de l’administration de la gabapentine, il convient de demander aux patients s’ils présentent une insuffisance rénale et, si tel est le cas, la clairance de la créatinine doit être évaluée et la dose de gabapentinoïde doit être ajustée de manière appropriée. La fonction rénale doit ensuite être soigneusement surveillée tout au long de votre cycle gabapentinoïde.
Certains des effets secondaires fréquemment rapportés pour les deux gabapentinoïdes étaient des étourdissements et une somnolence. Il s’agissait des effets indésirables les plus courants ayant conduit à l’arrêt de la gabapentine dans les essais cliniques sur la névralgie postherpétique et l’épilepsie.
Une autre condition qui doit être surveillée lors de l’administration de gabapentinoïdes est une augmentation possible des pensées et des comportements suicidaires. Cet événement indésirable potentiel fait partie de l’avertissement de classe 2008 de la FDA pour les médicaments antiépileptiques (AED).
Bien que des études aient depuis trouvé des preuves contradictoires sur le lien entre les DEA et le suicide, certaines analyses groupées des DEA ont révélé un risque accru d’idées suicidaires dès une semaine après le début du traitement ; Par conséquent, cet avertissement figure toujours dans les informations sur les médicaments de la gabapentine et de la prégabaline.
Malgré des données contradictoires, cet avertissement ne doit pas être ignoré chez les patients atteints de PC, car même au départ, des études ont suggéré que le prurit pouvait être aussi débilitant que la douleur chronique, contribuant potentiellement à la forte association trouvée. trouvé entre CP et comorbidité. anxiété et dépression avec risque élevé d’idées suicidaires.
Bien qu’il n’y ait aucune preuve suggérant une efficacité différente des gabapentinoïdes entre les adultes plus âgés et les plus jeunes, un exemple notable de différences en matière de sécurité a été observé au cours des essais cliniques sur l’utilisation des gabapentinoïdes dans la névralgie postherpétique.
L’âge avancé était associé à une incidence plus élevée d’œdème périphérique et d’ataxie ; cette association n’a pas été observée dans les essais sur la prégabaline. Un œdème périphérique a été observé dans plusieurs essais contrôlés randomisés sur la gabapentine, et des rapports de cas suggèrent que ce résultat peut être observé dans les jours à 2 semaines suivant le début du traitement. Les prestataires doivent informer les patients de cette réaction possible avant le début du traitement par la gabapentine afin que les patients ne soient pas alarmés si un œdème périphérique se développe.
Cependant, la considération la plus importante lors de la prescription de gabapentinoïdes aux personnes âgées est peut-être leur interaction avec les opioïdes. Cela a été inclus dans la mise à jour 2019 des critères de Beers et a été émis sous forme d’alerte de sécurité par la FDA en décembre 2019. Les critères de Beers stipulent que l’utilisation d’opioïdes en compétition avec les gabapentinoïdes doit être évitée (sauf transition des opioïdes aux gabapentinoïdes) en raison au risque accru d’événements indésirables graves liés à la sédation, tels que la dépression respiratoire.
L’avertissement de la FDA précise en outre que ce risque s’applique non seulement aux patients prenant des opioïdes, mais également à ceux qui prennent d’autres dépresseurs du système nerveux central (SNC) ou qui ont des antécédents de fonction pulmonaire réduite en raison de conditions telles qu’une maladie pulmonaire. obstructive chronique. Par conséquent, les patients doivent être examinés de près pour déceler une fonction pulmonaire réduite et l’utilisation d’opioïdes ou de dépresseurs du SNC ; Si l’un de ces éléments constitue une contre-indication à l’utilisation des gabapentinoïdes, d’autres traitements doivent être envisagés.
Enfin, les prescripteurs doivent être conscients du potentiel d’abus des gabapentinoïdes. La prégabaline est une substance contrôlée de l’annexe V, et bien que la gabapentine ne soit pas répertoriée comme substance contrôlée, il existe de plus en plus de littérature concernant son potentiel d’abus, en particulier chez les patients ayant des antécédents de toxicomanie.
| Considérations/recommandations concernant l’utilisation des gabapentinoïdes chez les personnes âgées |
Les auteurs recommandent que, lors de l’examen des gabapentinoïdes chez les patients souffrant de prurit, des questions de dépistage soient posées pour vérifier la sécurité de l’administration. Si un dépistage adéquat est effectué sans contre-indications, un patient âgé doit se voir prescrire une faible dose initiale avec une surveillance étroite pour garantir la tolérance.
Bien que la gabapentine et la prégabaline puissent être utilisées dans le traitement du prurit chronique (PC), la gabapentine est plus couramment prescrite puisque la prégabaline est une substance contrôlée de l’annexe V et, en raison de ses effets secondaires sédatifs ou de son manque d’efficacité, la couverture des soins de santé peut être difficile à obtenir. obtenir sans preuve d’échec de la gabapentine.
Concernant l’utilisation de la prégabaline pour le traitement de la PC, un essai ouvert portant sur 22 patients (âgés de 56 ± 13,65 ans) a observé une diminution significative de l’intensité du prurit 4 semaines après le début du traitement avec une dose fixe de 150 mg. / jour; Aucune différence n’a été observée dans l’intensité du prurit entre 4 et 8 semaines. Ces résultats ont amené les auteurs à conclure que l’efficacité antiprurigineuse maximale de la prégabaline était à 4 semaines et qu’elle pouvait être utilisée par la suite en traitement d’entretien.
Après l’instauration des gabapentinoïdes chez un patient âgé, il est important de dépister les effets indésirables. Des questions de dépistage doivent être posées avant l’initiation et 1 à 2 semaines après l’initiation ou le changement de dose, car des symptômes de suicide et d’œdème périphérique ont été rapportés. quelques jours après avoir commencé la gabapentine. Plus important encore, tout changement d’humeur doit être évalué en posant des questions sur une dépression ou des idées suicidaires nouvelles ou croissantes.
| Conclusion |
La gabapentine et la prégabaline sont des options efficaces et sûres pour le traitement du prurit multifactoriel chez les personnes âgées.
L’objectif de cette revue est de contextualiser les nuances de la prescription de ces médicaments dans cette population et de plaider en faveur de l’inclusion de ces médicaments dans la gamme thérapeutique limitée du prurit chronique chez les personnes âgées.
Alors que le domaine de la dermatologie continue d’évaluer les meilleures pratiques dans cette population, il est essentiel que les prestataires soient formés et confiants dans l’utilisation de ces options potentielles.
