Gabapentinoidi per il prurito negli anziani: applicazioni dermatologiche

Attualmente non esiste un algoritmo standardizzato per il trattamento del prurito cronico (CP), o del prurito che dura più di 6 settimane, negli adulti di età ≥ 65 anni.

Tuttavia, gli agenti antiepilettici gabapentin e pregabalin stanno guadagnando popolarità nella comunità dermatologica per la loro efficacia nel trattamento della CP di origine neuropatica. La mancanza di letteratura che esamini specificamente la sicurezza e l’efficacia di questi farmaci negli anziani si traduce in una guida limitata per gli operatori sull’uso sicuro dei gabapentinoidi.

In questo articolo discutiamo considerazioni speciali e raccomandazioni per il trattamento degli anziani con gabapentin e pregabalin ed esploriamo la possibilità che questi farmaci migliorino la CP di molteplici eziologie.

Gabapentin e pregabalin sono stati inizialmente sviluppati come antiepilettici, ma da allora sono stati approvati per il trattamento del dolore neuropatico. Entrambi i farmaci hanno diversi usi off-label comuni e, nel mondo della dermatologia, sono usati per trattare la CP.

I gabapentinoidi sono analoghi del neurotrasmettitore inibitorio acido gamma-aminobutirrico (GABA), ma non influenzano il legame, l’assorbimento o la degradazione del GABA. Sebbene il meccanismo d’azione di questi farmaci non sia stato ancora completamente chiarito, entrambi si legano con elevata affinità alla subunità α2δ dei canali del calcio voltaggio-dipendenti nel sistema nervoso.

Si ritiene che questo legame aumenti la soglia di eccitazione neuronale, diminuendo così il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori. La ricerca ha dimostrato che la subunità α2δ, in particolare, è sovraregolata nel sito della lesione dei nervi periferici, il che potrebbe aiutare a spiegare la sua selettività nel trattamento del dolore neuropatico.

Per quanto riguarda il prurito cronico (CP), l’efficacia di gabapentin e pregabalin nel modulare il prurito può essere dovuta al fatto che i canali del calcio voltaggio-dipendenti che influenzano regolano il rilascio della sostanza P (SP) e del peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP). SP e CGRP sono neuropeptidi che causano infiammazione neurogena attraverso vasodilatazione locale e degranulazione dei mastociti e, sebbene SP e CGRP siano normalmente rilasciati dai nervi istaminergici coinvolti nel prurito acuto, SP e uno dei suoi recettori, il recettore della neurochinina 1 (NK1R) ha hanno attirato l’attenzione della comunità scientifica grazie alla loro partecipazione al PC.

È stato dimostrato che pregabalin e gabapentin riducono il rilascio di SP e CGRP dal tessuto spinale infiammato in modelli di ratto in vitro e in vivo , supportando l’ipotesi che il ruolo dei gabapentinoidi nel prurito potrebbe essere dovuto alla loro modulazione di questi due neuropeptidi infiammatori chiave.

La ricerca mostra anche che altre condizioni pruriginose che non erano classicamente considerate di origine neuropatica potrebbero attribuire il loro prurito a nervi disregolati.

Sebbene gabapentin e pregabalin siano farmaci relativamente sicuri con profili di effetti collaterali benigni nella popolazione generale, entrambi i farmaci hanno diverse proprietà uniche che dovrebbero essere prese in considerazione nel trattamento degli anziani. Innanzitutto, gabapentin e pregabalin vengono eliminati quasi esclusivamente attraverso i reni.

Le etichette di tutte le marche di gabapentin e pregabalin avvertono che, poiché gli anziani hanno maggiori probabilità di avere una ridotta funzionalità renale, gli aggiustamenti della dose in questa popolazione dovrebbero essere effettuati in base alla clearance della creatinina.

Pertanto, prima di iniziare la somministrazione di gabapentin, si deve chiedere ai pazienti se hanno una funzionalità renale compromessa e, in tal caso, si deve valutare la clearance della creatinina e la dose di gabapentinoide deve essere aggiustata di conseguenza. La funzione renale deve quindi essere attentamente monitorata durante il ciclo di gabapentinoidi.

Alcuni degli effetti collaterali comunemente riportati per entrambi i gabapentinoidi sono stati vertigini e sonnolenza e queste sono state le reazioni avverse più comuni che hanno portato all’interruzione del gabapentino negli studi clinici sulla nevralgia post-erpetica e sull’epilessia.

Un’altra condizione che dovrebbe essere monitorata quando vengono somministrati gabapentinoidi è un possibile aumento di pensieri e comportamenti suicidari. Questo potenziale evento avverso fa parte della classe di avvertenze della FDA del 2008 per i farmaci antiepilettici (AED).

Sebbene da allora gli studi abbiano trovato prove contrastanti sul legame tra AED e suicidio, alcune analisi aggregate sugli AED hanno rilevato un aumento del rischio di ideazione suicidaria già una settimana dopo l’inizio del trattamento; Di conseguenza, questa avvertenza è ancora elencata nelle informazioni sul farmaco sia del gabapentin che del pregabalin.

Nonostante i dati contrastanti, questo avvertimento non dovrebbe essere ignorato nei pazienti con paralisi cerebrale, poiché anche al basale, gli studi hanno suggerito che il prurito può essere debilitante quanto il dolore cronico, contribuendo potenzialmente alla forte associazione che è stata trovata. trovato tra CP e comorbilità. ansia e depressione con alto rischio di ideazione suicidaria.

Sebbene non vi siano prove che suggeriscano una diversa efficacia dei gabapentinoidi tra gli adulti più anziani e quelli più giovani, un notevole esempio di differenze in termini di sicurezza è stato osservato durante gli studi clinici sull’uso dei gabapentinoidi nella nevralgia post-erpetica.

L’età avanzata era associata ad una maggiore incidenza di edema periferico e atassia; questa associazione non è stata osservata negli studi con pregabalin. In diversi studi randomizzati e controllati con gabapentin è stato osservato edema periferico e i casi clinici suggeriscono che questo risultato può essere osservato entro un periodo compreso tra giorni e 2 settimane dopo l’inizio del trattamento. Gli operatori sanitari dovrebbero informare i pazienti su questa possibile reazione prima di iniziare il trattamento con gabapentin in modo che i pazienti non si allarmano se si sviluppa edema periferico.

Forse, tuttavia, la considerazione più importante quando si prescrivono gabapentinoidi agli anziani è la loro interazione con gli oppioidi. Ciò è stato incluso nell’aggiornamento del 2019 dei criteri di Beers ed è stato emesso come avviso di sicurezza dalla FDA nel dicembre 2019. I criteri di Beers affermano che l’uso di oppioidi in competizione con gabapentinoidi dovrebbe essere evitato (a meno che non si passi dagli oppioidi ai gabapentinoidi) a causa all’aumento del rischio di eventi avversi gravi correlati alla sedazione, come la depressione respiratoria.

L’avvertimento della FDA specifica ulteriormente che questo rischio si applica non solo ai pazienti che assumono oppioidi, ma anche a quelli che assumono altri depressori del sistema nervoso centrale (SNC) o che hanno una storia di ridotta funzionalità polmonare a causa di condizioni come le malattie polmonari. cronico ostruttivo. Pertanto, i pazienti devono essere attentamente esaminati per verificare la ridotta funzionalità polmonare e l’uso di oppioidi o depressori del sistema nervoso centrale; Se uno qualsiasi di questi agisce come controindicazione all’uso dei gabapentinoidi, devono essere presi in considerazione altri trattamenti.

Infine, i prescrittori dovrebbero essere consapevoli del potenziale abuso dei gabapentinoidi. Il pregabalin è una sostanza controllata dalla Tabella V e, sebbene il gabapentin non sia elencato come sostanza controllata, esiste una crescente quantità di letteratura riguardo al suo potenziale di abuso, soprattutto tra i pazienti con una storia di abuso di sostanze.

Gli autori raccomandano che quando si prendono in considerazione i gabapentinoidi per i pazienti con prurito, si dovrebbero porre domande di screening per verificare la sicurezza della somministrazione. Se viene eseguito uno screening adeguato senza controindicazioni, a un paziente anziano deve essere prescritta una dose iniziale bassa con un attento monitoraggio per garantire la tolleranza.

Sebbene sia gabapentin che pregabalin possano essere utilizzati nel trattamento del prurito cronico (CP), il gabapentin è più comunemente prescritto poiché pregabalin è una sostanza controllata dalla Tabella V e, a causa dei suoi effetti collaterali sedativi o della mancanza di efficacia, la copertura sanitaria può essere difficile da ottenere. ottenere senza evidenza di fallimento del gabapentin.

Per quanto riguarda l’uso di pregabalin per il trattamento della CP, uno studio in aperto su 22 pazienti (di età 56 ± 13,65 anni) ha osservato una diminuzione significativa dell’intensità del prurito 4 settimane dopo l’inizio del trattamento con una dose fissa di 150 mg. / giorno; Non sono state osservate differenze nell’intensità del prurito tra 4 e 8 settimane. Questi risultati hanno portato gli autori a concludere che la massima efficacia antipruriginosa del pregabalin si raggiungeva dopo 4 settimane e che successivamente poteva essere utilizzato come terapia di mantenimento.

Dopo aver iniziato la terapia con gabapentinoidi in un paziente anziano, è importante effettuare uno screening per individuare eventuali effetti avversi. Le domande di screening devono essere poste prima dell’inizio e da 1 a 2 settimane dopo l’inizio o il cambiamento della dose, poiché sono stati segnalati sintomi di suicidio ed edema periferico. pochi giorni dopo l’inizio del gabapentin. Ancora più importante, qualsiasi cambiamento di umore dovrebbe essere valutato chiedendo informazioni sulla nuova o crescente depressione o ideazione suicidaria.

Gabapentin e pregabalin sono opzioni efficaci e sicure per il trattamento del prurito multifattoriale negli anziani.

L’obiettivo di questa revisione è contestualizzare le sfumature della prescrizione di questi farmaci in questa popolazione e sostenere l’inclusione di questi farmaci nel range terapeutico limitato per il prurito cronico negli anziani.

Mentre il campo della dermatologia continua a valutare le migliori pratiche in questa popolazione, è essenziale che gli operatori siano formati e fiduciosi nell’uso di queste potenziali opzioni.