| Einführung |
Derzeit gibt es keinen standardisierten Algorithmus für die Behandlung von chronischem Pruritus (CP) oder Pruritus, der länger als 6 Wochen anhält, bei Erwachsenen ≥ 65 Jahren.
Allerdings erfreuen sich die Antiepileptika Gabapentin und Pregabalin aufgrund ihrer Wirksamkeit bei der Behandlung von CP neuropathischen Ursprungs in der dermatologischen Gemeinschaft immer größerer Beliebtheit. Der Mangel an Literatur, die speziell die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Medikamente bei älteren Erwachsenen untersucht, führt dazu, dass Anbieter nur begrenzte Leitlinien für die sichere Anwendung von Gabapentinoiden erhalten.
In diesem Artikel diskutieren wir besondere Überlegungen und Empfehlungen für die Behandlung älterer Erwachsener mit Gabapentin und Pregabalin und untersuchen die Möglichkeit, dass diese Medikamente die CP mehrerer Ursachen verbessern.
Zusammenfassung der wichtigsten Punkte
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| Wirkmechanismus und Anwendung von Gabapentin und Pregabalin bei Juckreiz |
Gabapentin und Pregabalin wurden ursprünglich als Antiepileptika entwickelt, sind inzwischen aber zur Behandlung neuropathischer Schmerzen zugelassen. Beide Medikamente haben mehrere häufige Off-Label-Anwendungen und werden in der Dermatologie zur Behandlung von CP eingesetzt.
Gabapentinoide sind Analoga des hemmenden Neurotransmitters Gamma-Aminobuttersäure (GABA), haben jedoch keinen Einfluss auf die Bindung, Absorption oder den Abbau von GABA. Obwohl der Wirkungsmechanismus dieser Medikamente noch nicht vollständig aufgeklärt ist, binden beide mit hoher Affinität an die α2δ-Untereinheit spannungsgesteuerter Calciumkanäle im Nervensystem.
Es wird angenommen, dass diese Bindung die neuronale Erregungsschwelle erhöht und dadurch die Freisetzung erregender Neurotransmitter verringert. Untersuchungen haben gezeigt, dass insbesondere die α2δ-Untereinheit an der Stelle der peripheren Nervenverletzung hochreguliert ist, was ihre Selektivität bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen erklären könnte.
Im Hinblick auf chronischen Pruritus (CP) könnte die Wirksamkeit von Gabapentin und Pregabalin bei der Modulation von Pruritus auf der Tatsache beruhen, dass die von ihnen beeinflussten spannungsgesteuerten Calciumkanäle die Freisetzung von Substanz P (SP) und dem mit dem Calcitonin-Gen verbundenen Peptid regulieren (CGRP). SP und CGRP sind Neuropeptide, die neurogene Entzündungen durch lokale Vasodilatation und Degranulation von Mastzellen verursachen, und obwohl SP und CGRP klassischerweise von histaminergen Nerven freigesetzt werden, die an akutem Juckreiz beteiligt sind, verfügen SP und einer seiner Rezeptoren, der Neurokininrezeptor 1 (NK1R), über diese Neuropeptide erregten aufgrund ihrer Beteiligung am PC die Aufmerksamkeit der wissenschaftlichen Gemeinschaft.
Es wurde gezeigt, dass Pregabalin und Gabapentin in Rattenmodellen in vitro und in vivo die Freisetzung von SP und CGRP aus entzündetem Rückenmarksgewebe reduzieren , was die Hypothese stützt, dass die Rolle von Gabapentinoiden bei Juckreiz auf ihrer Modulation dieser beiden wichtigen entzündlichen Neuropeptide zurückzuführen sein könnte.
Untersuchungen zeigen auch, dass andere juckende Erkrankungen, die klassischerweise nicht als neuropathischen Ursprungs angesehen wurden, ihren Juckreiz auf fehlregulierte Nerven zurückführen könnten.
| Sicherheitsprofil von Gabapentin und Pregabalin bei älteren Erwachsenen |
Obwohl Gabapentin und Pregabalin in der Allgemeinbevölkerung relativ sichere Medikamente mit harmlosen Nebenwirkungsprofilen sind, weisen beide Medikamente mehrere einzigartige Eigenschaften auf, die bei der Behandlung älterer Erwachsener berücksichtigt werden sollten. Erstens werden Gabapentin und Pregabalin fast ausschließlich über die Nieren ausgeschieden.
Auf den Etiketten aller Marken von Gabapentin und Pregabalin wird darauf hingewiesen, dass Dosisanpassungen bei dieser Patientengruppe auf der Grundlage der Kreatinin-Clearance vorgenommen werden sollten, da bei älteren Erwachsenen die Wahrscheinlichkeit einer verminderten Nierenfunktion höher ist.
Daher sollten die Patienten vor Beginn der Verabreichung von Gabapentin gefragt werden, ob bei ihnen eine eingeschränkte Nierenfunktion vorliegt. Wenn dies der Fall ist, sollte die Kreatinin-Clearance beurteilt und die Gabapentinoid-Dosis entsprechend angepasst werden. Die Nierenfunktion sollte dann während Ihres gesamten Gabapentinoid-Zyklus sorgfältig überwacht werden.
Zu den am häufigsten berichteten Nebenwirkungen beider Gabapentinoide gehörten Schwindel und Schläfrigkeit. Dies waren die häufigsten Nebenwirkungen, die in klinischen Studien zur Behandlung von postzosterischer Neuralgie und Epilepsie zum Absetzen von Gabapentin führten.
Ein weiterer Zustand, der bei der Verabreichung von Gabapentinoiden überwacht werden sollte, ist eine mögliche Zunahme von Selbstmordgedanken und -verhalten. Dieses potenzielle unerwünschte Ereignis ist Teil der FDA-Klassenwarnung von 2008 für Antiepileptika (AEDs).
Während Studien seitdem widersprüchliche Beweise für den Zusammenhang zwischen AEDs und Suizid gefunden haben, haben einige gepoolte Analysen von AEDs bereits eine Woche nach Beginn der Behandlung ein erhöhtes Risiko für Suizidgedanken festgestellt; Daher ist dieser Warnhinweis sowohl für Gabapentin als auch für Pregabalin weiterhin in der Arzneimittelinformation aufgeführt.
Trotz widersprüchlicher Daten sollte diese Warnung bei Patienten mit CP nicht außer Acht gelassen werden, da Studien bereits zu Studienbeginn darauf hindeuteten, dass Pruritus ebenso schwächend sein kann wie chronische Schmerzen, was möglicherweise zu dem festgestellten starken Zusammenhang beiträgt. zwischen CP und Komorbidität gefunden. Angstzustände und Depressionen mit hohem Risiko für Selbstmordgedanken.
Während es keine Hinweise auf eine unterschiedliche Wirksamkeit von Gabapentinoiden bei älteren und jüngeren Erwachsenen gibt, wurde in klinischen Studien zum Einsatz von Gabapentinoiden bei postzosterischer Neuralgie ein bemerkenswertes Beispiel für Unterschiede in der Sicherheit beobachtet.
Ein höheres Alter war mit einer höheren Inzidenz von peripheren Ödemen und Ataxie verbunden; Dieser Zusammenhang wurde in den Pregabalin-Studien nicht beobachtet. In mehreren randomisierten Kontrollstudien mit Gabapentin wurden periphere Ödeme beobachtet, und Fallberichte deuten darauf hin, dass dieser Befund innerhalb von Tagen bis zwei Wochen nach Beginn beobachtet werden kann. Anbieter sollten Patienten vor Beginn der Gabapentin-Behandlung über diese mögliche Reaktion informieren, damit Patienten nicht beunruhigt sind, wenn sich ein peripheres Ödem entwickelt.
Der vielleicht wichtigste Gesichtspunkt bei der Verschreibung von Gabapentinoiden an ältere Erwachsene ist jedoch ihre Wechselwirkung mit Opioiden. Dies war in der Aktualisierung der Beers-Kriterien von 2019 enthalten und wurde im Dezember 2019 von der FDA als Sicherheitswarnung herausgegeben. Die Beers-Kriterien besagen, dass die Verwendung von Opioiden in Konkurrenz zu Gabapentinoiden vermieden werden sollte (es sei denn, es erfolgt ein Übergang von Opioiden zu Gabapentinoiden). zu einem erhöhten Risiko sedierungsbedingter schwerwiegender unerwünschter Ereignisse wie Atemdepression.
Die FDA-Warnung führt weiter aus, dass dieses Risiko nicht nur für Patienten gilt, die Opioide einnehmen, sondern auch für Patienten, die andere dämpfende Mittel des Zentralnervensystems (ZNS) einnehmen oder in der Vergangenheit eine eingeschränkte Lungenfunktion aufgrund von Erkrankungen wie Lungenerkrankungen hatten. chronisch obstruktiv. Daher sollten Patienten engmaschig auf eine verminderte Lungenfunktion und die Einnahme von Opioiden oder ZNS-Depressiva untersucht werden; Wenn einer dieser Punkte eine Kontraindikation für die Anwendung von Gabapentinoiden darstellt, sollten andere Behandlungen in Betracht gezogen werden.
Schließlich sollten sich verschreibende Ärzte des Missbrauchspotenzials von Gabapentinoiden bewusst sein. Pregabalin ist eine kontrollierte Substanz der Liste V, und obwohl Gabapentin nicht als kontrollierte Substanz aufgeführt ist, gibt es eine wachsende Menge an Literatur über sein Missbrauchspotenzial, insbesondere bei Patienten mit Drogenmissbrauch in der Vorgeschichte.
| Überlegungen/Empfehlungen für die Anwendung von Gabapentinoiden bei älteren Erwachsenen |
Die Autoren empfehlen, bei der Erwägung von Gabapentinoiden bei Patienten mit Pruritus Screening-Fragen zu stellen, um die Sicherheit der Verabreichung zu überprüfen. Wenn ein angemessenes Screening ohne Kontraindikationen durchgeführt wird, sollte einem älteren Patienten eine niedrige Anfangsdosis verschrieben werden, wobei die Verträglichkeit engmaschig überwacht werden muss.
Während sowohl Gabapentin als auch Pregabalin zur Behandlung von chronischem Pruritus (CP) eingesetzt werden können, wird Gabapentin häufiger verschrieben, da Pregabalin eine kontrollierte Substanz der Liste V ist und aufgrund seiner sedierenden Nebenwirkungen oder mangelnden Wirksamkeit eine Krankenversicherung möglicherweise schwierig ist ohne Anzeichen eines Gabapentin-Versagens erhalten.
Bezüglich der Verwendung von Pregabalin zur Behandlung von CP wurde in einer offenen Studie mit 22 Patienten (im Alter von 56 ± 13,65 Jahren) 4 Wochen nach Beginn der Behandlung mit einer festen Dosis von 150 mg ein signifikanter Rückgang der Intensität des Pruritus beobachtet. / Tag; Zwischen 4 und 8 Wochen wurden keine Unterschiede in der Intensität des Pruritus beobachtet. Diese Ergebnisse führten die Autoren zu dem Schluss, dass die maximale antipruritische Wirksamkeit von Pregabalin nach 4 Wochen erreicht war und dass es danach als Erhaltungstherapie eingesetzt werden konnte.
Nach Beginn der Behandlung mit Gabapentinoiden bei einem älteren Patienten ist es wichtig, nach Nebenwirkungen zu suchen. Screening-Fragen sollten vor Beginn und 1 bis 2 Wochen nach Beginn oder Dosisänderung gestellt werden, da über Suizidsymptome und periphere Ödeme berichtet wurde. ein paar Tage nach Beginn der Gabapentin-Einnahme. Noch wichtiger ist, dass jede Stimmungsänderung durch die Frage nach neuen oder zunehmenden Depressionen oder Selbstmordgedanken beurteilt werden sollte.
| Abschluss |
Gabapentin und Pregabalin sind wirksame und sichere Optionen zur Behandlung von multifaktoriellem Pruritus bei älteren Erwachsenen.
Das Ziel dieser Überprüfung besteht darin, die Nuancen der Verschreibung dieser Medikamente in dieser Bevölkerungsgruppe zu kontextualisieren und sich für die Einbeziehung dieser Medikamente in den begrenzten therapeutischen Bereich für chronischen Pruritus bei älteren Erwachsenen einzusetzen.
Während der Bereich der Dermatologie weiterhin bewährte Verfahren in dieser Bevölkerungsgruppe evaluiert, ist es wichtig, dass die Anbieter geschult und sicher im Umgang mit diesen potenziellen Optionen sind.
