| 1. Contesto |
Il comportamento patologico dello stuzzicamento della pelle fu descritto per la prima volta nel XIX secolo da Erasmus Wilson.1 Tuttavia, il disturbo dello stuzzicamento della pelle (SPD) non fece la sua prima apparizione nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi. (DSM) fino alla sua quinta edizione nel 2013.2 Il DSM-5 definisce la PPD come "graffi ricorrenti della pelle che causano lesioni cutanee", che "non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o di un’altra condizione medica" e "non è spiegato come sintomo di un altro disturbo mentale”; Altri criteri diagnostici includono “tentativi ripetuti di diminuire o interrompere lo stuzzicamento della pelle” e “disagio clinicamente significativo o compromissione funzionale”.2”
Ai fini di questa discussione, la PTE sarà considerata sinonimo di escoriazione nevrotica, disturbo da escoriazione, acne excoriée e dermatillomania.3
Il DSM-5 classifica il disturbo da stress post-traumatico come un disturbo ossessivo-compulsivo e un disturbo correlato, distinguendolo da altre diagnosi e pratiche che possono comportare lo stuzzicamento della pelle ma non sono manifestazioni di processi ossessivo-compulsivi. Ad esempio, i pazienti affetti dalla sindrome di Prader-Willi, una forma sindromica di obesità causata dalla mancata espressione di geni attivi dal punto di vista paterno sul braccio lungo del cromosoma 15, sono soggetti allo stuzzicamento della pelle.4
Inoltre, alcune pratiche culturali che coinvolgono i bambini producono lesioni cutanee che possono imitare la presentazione dell’EP (ad esempio, cao gio , la pratica vietnamita di sfregare le monete). Questi rituali non infliggono dolore o lesioni permanenti ai tessuti e non sono considerati abusi sui minori, quindi è imperativo che queste pratiche culturali siano riconosciute.5,6
| 2 . Epidemiologia |
Il disturbo da stress post-traumatico è un disturbo relativamente comune.
È stato riportato che la prevalenza complessiva dell’EP varia tra l’1,4% e il 5,4%,7,8; un recente studio condotto su 10.169 adulti americani ha rivelato una prevalenza una tantum dell’EP del 3,1%.9 I pazienti affetti da disturbo da stress post-traumatico hanno una probabilità significativamente maggiore di essere donne, e il disturbo da stress post-traumatico è spesso in comorbilità con altri problemi di salute mentale, più comunemente disturbo d’ansia generalizzato, depressione e disturbo di panico.9,10
Altre comorbilità comuni includono dipendenza da alcol, dipendenza da nicotina, ideazione suicidaria, tricotillomania (TTM), mangiarsi le unghie compulsiva e disturbo ossessivo-compulsivo.11,12 Tuttavia, questi studi epidemiologici sono stati condotti solo negli adulti, sottolineando la necessità di studi simili focalizzati su popolazioni pediatriche. Inoltre, il disturbo da stress post-traumatico è risultato essere il disturbo psicocutaneo più comune tra adulti e bambini.13
L’età media di insorgenza dell’EP varia sostanzialmente1; Tuttavia, è stato riscontrato che il disturbo è più comune nell’infanzia, nell’adolescenza e nella prima età adulta, indicando un ruolo significativo per il dermatologo pediatrico nell’identificazione e nel trattamento del disturbo e la necessità di ulteriori ricerche in questa popolazione. 14-16 Anche se può darsi che bambini di età diverse si presentino in modo diverso, ciò non è stato ancora documentato nella letteratura sul disturbo da stress post-traumatico.
| 3 . Diagnosi |
Sebbene il disturbo da stress post-traumatico sia considerato un disturbo psichiatrico primario, esso (insieme ad altri comportamenti ripetitivi incentrati sul corpo) viene comunemente diagnosticato dai dermatologi.16 Stabilire una relazione di supporto e non giudicante tra dermatologo, paziente e genitore è essenziale affinché una discussione onesta possa avvenire. si verificano riguardo all’origine delle lesioni cutanee del paziente.
La diagnosi viene posta sulla base di una valutazione clinica e dei criteri del DSM-5; Gli autori hanno anche sviluppato un breve strumento di valutazione del disturbo da stress post-traumatico (modellato sulla base della scala ossessivo-compulsiva Yale-Brown per bambini), uno strumento somministrato dal medico e un’intervista semistrutturata valutata dal medico, per valutare la gravità del disturbo da stress post-traumatico. Nei bambini.
Tutti i pazienti con sospetta EP dovrebbero essere sottoposti ad una valutazione dermatologica completa.
Le sedi più comuni in cui si gratta la pelle includono il viso e le estremità superiori; I pazienti possono iniziare grattando una lesione cutanea esistente, come una cicatrice, cheratosi pilare o acne (come nell’acne excoriée), oppure possono iniziare grattando la pelle normale.17 Se il paziente si gratta prevalentemente con le unghie, le lesioni sono concentrate nelle zone del corpo raggiungibili con la mano dominante. Ciò può provocare il "segno della farfalla" sulla schiena dei pazienti, un modello di escoriazione che risparmia le aree della schiena difficili da raggiungere con la mano.16
I pazienti devono essere valutati per la gravità dell’escoriazione e la presenza di complicanze, come cicatrici o infezioni, o condizioni dermatologiche coesistenti. Sono stati sviluppati strumenti di valutazione della gravità della malattia per gli adulti; Tuttavia nessuno strumento di questo tipo è stato validato in una popolazione pediatrica.18
Inoltre, i dermatologi dovrebbero adottare un approccio biopsicosociale quando valutano i pazienti pediatrici con sospetta EP: i dermatologi dovrebbero porre domande per valutare gli aspetti psicologici e i fattori sociali che contribuiscono al processo patologico, oltre ai fattori biologici.19 Anche in questo caso, un forte dermatologo-paziente e la relazione con i genitori è essenziale; Il dermatologo deve valutare la comorbilità psichiatrica e psicosociale del paziente, che può orientare trattamenti specifici. Ad esempio, la somministrazione del PHQ-2 può aiutare a identificare la depressione in comorbilità.20 Ciò è particolarmente importante perché i genitori potrebbero resistere all’accettazione della diagnosi e alla necessità di una valutazione psichiatrica.21
Durante la discussione iniziale della diagnosi con i genitori, i dermatologi dovrebbero spiegare che il bambino potrebbe non essere consapevole del proprio comportamento; Le informazioni dovrebbero essere condivise come notizie positive, poiché il trattamento può iniziare solo dopo aver effettuato una diagnosi. Dovrebbero quindi verificarsi i riferimenti psichiatrici appropriati.22
| 4. Impatto psicosociale |
I pazienti affetti da disturbo da stress post-traumatico comportano un carico psicosociale significativo ,23 e il disturbo da stress post-traumatico ha un impatto indipendente e negativo sulle misurazioni della qualità della vita negli adulti.12 Presumibilmente, tuttavia, come nel caso di altri disturbi psichiatrici primari,24 il disturbo da stress post-traumatico si manifesta in modo diverso in termini di impatto psicosociale nei pazienti pediatrici rispetto agli adulti.
Sebbene non siano stati condotti studi sull’impatto psicosociale del disturbo da stress post-traumatico nei pazienti pediatrici, i bambini e gli adolescenti con problemi cutanei visibili sono particolarmente inclini al bullismo,25 e il bullismo infantile è associato a conseguenze emotive negative, tra cui depressione e ansia, poiché il volto è l’elemento più importante. sede più comune di escoriazioni cutanee, è probabile che i bambini affetti da disturbo da stress post-traumatico subiscano una stigmatizzazione.
| 5 . Guida |
Sono state esplorate opzioni terapeutiche sia farmacologiche che non farmacologiche nel trattamento dell’EP; Tuttavia, non esistono studi controllati sul trattamento del disturbo da stress post-traumatico nei bambini. Ciò rappresenta sia una sfida per il trattamento del disturbo da stress post-traumatico sia una strada per la ricerca futura. Tuttavia, qualsiasi intervento, compreso l’intervento di confronto inattivo come il trattamento con placebo, ha un effetto positivo sul disturbo da stress post-traumatico negli adulti e questo risultato è presumibilmente generalizzabile ai bambini.26,27
Il decorso della malattia psicocutanea , in generale, è cronico e frequentemente recidivante, anche se i bambini tendono ad avere una prognosi migliore rispetto agli adulti.19 I risultati possono essere migliori nei bambini con acne excoriée e altri comportamenti di prelievo cutaneo secondari a un’infezione cutanea sottostante o concomitante. malattia, poiché l’eradicazione della lesione primaria può risolvere la causa scatenante dello prelievo cutaneo.
Il pilastro del trattamento comportamentale per il disturbo da stress post-traumatico è la terapia cognitivo comportamentale (CBT), una tecnica orientata al problema in cui vengono utilizzati esercizi di pensiero per alleviare i sintomi, in questo caso il prelievo della pelle.1,28
La CBT, praticata da psichiatri e specialisti della salute mentale, ha dimostrato di essere efficace nel ridurre i sintomi dello stuzzicamento della pelle.29-31 E sebbene l’efficacia della CBT nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico non sia stata studiata nella popolazione pediatrica, la CBT ha dimostrato di essere efficace nel trattamento dei TMD pediatrici nei bambini di 7 anni32,33; Considerando le somiglianze tra TMD e PTSD (entrambi sono comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo classificati come ossessivo-compulsivi e disturbi correlati nel DSM-5, ed entrambi si ritiene derivino da una disfunzione neurofisiologica nell’elaborazione della ricompensa),34 questo risultato potrebbe essere generalizzato a ANIMALE DOMESTICO.
Un sottotipo specifico di CBT che si è dimostrato particolarmente efficace nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico è la terapia di inversione delle abitudini (HRT), una forma di trattamento che consente ai pazienti di diventare consapevoli di abitudini dannose come lo stuzzicamento della pelle in modo che possano sviluppare una risposta competitiva. 35-37 Sebbene la TOS non sia stata studiata per l’EP nei bambini, la sua efficacia è stata dimostrata per la tricotillomania pediatrica.38
Sebbene la CBT e la TOS siano eseguite da psichiatri o altri professionisti della salute mentale, i dermatologi dovrebbero sfruttare le risorse disponibili per acquisire familiarità con queste tecniche.22,39 Avere un dermatologo in grado di fornire informazioni accurate e dettagliate sulla CBT e sulla TOS rafforzerà il dermatologo. relazione paziente-genitore. Inoltre, mentre i dati sui ricoveri psichiatrici nei bambini sono scarsi, solo una minoranza di pazienti dermatologici adulti con disturbo da stress post-traumatico viene indirizzata alla psichiatria.10 Ciò sottolinea l’importanza che i dermatologi siano consapevoli della CBT e della TOS in modo che possano effettuare ricoveri quando appropriato. 10
Sono state esplorate diverse terapie comportamentali alternative per il disturbo da stress post-traumatico. Lo yoga, l’esercizio aerobico, l’agopuntura, il biofeedback, i dispositivi elettrici e l’ipnosi si sono dimostrati promettenti nel trattamento di comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo come il disturbo da stress post-traumatico, ma richiedono ulteriori studi, preferibilmente attraverso studi controllati. 22,40-42 L’ipnosi in particolare ha dimostrato efficacia in diversi casi di tricotillomania pediatrica.40,41 Inoltre, è stato dimostrato che le tecniche di consapevolezza aumentano la terapia ormonale sostitutiva nel trattamento dei disturbi comportamentali ripetitivi incentrati sul corpo. 39
Oltre alla terapia psicologica, sono state esplorate le barriere fisiche come strategia di trattamento alternativo per l’EP.43 Ad esempio, i dermatologi possono utilizzare bende come gli stivali Unna per favorire la guarigione delle lesioni cutanee e prevenire ulteriori escoriazioni cutanee. .44 È stato dimostrato che i dispositivi di protezione applicati in modo contingente riducono il comportamento autolesivo nei pazienti con disabilità dello sviluppo, compresi i bambini.45,46
Nei casi di acne escoriata, i cerotti idrosolubili a base di erbe o i cerotti idrocolloidali possono essere efficaci nel trattare la lesione primaria agendo allo stesso tempo come barriera per prevenire ulteriori escoriazioni.47 Inoltre, sono stati sviluppati diversi prodotti sostitutivi della pelle che potrebbero essere utilizzati per trattare l’acne PET ; Una modalità prevede l’uso della nanotecnologia per fornire proprietà antimicrobiche e maggiore resistenza all’usura rispetto ai materiali tradizionali. Questi prodotti devono essere progettati per essere esteticamente gradevoli per il paziente pediatrico, essere personalizzati per lui e adattarsi al tono della pelle del paziente, consentendo un funzionamento psicosociale ottimale durante il trattamento.43
Se la terapia comportamentale è insufficiente per alleviare i sintomi o il paziente rifiuta di rivolgersi a una consulenza sulla salute mentale (la maggior parte dei ricorsi dalla dermatologia alla psichiatria non vengono effettuati dai pazienti), 10 pazienti pediatrici con disturbo da stress post-traumatico possono essere trattati con la terapia. farmacologico.48 Sono stati studiati vari trattamenti farmacologici per l’EP, ma non esiste un unico gold standard. Inoltre, non sono stati condotti studi controllati che ne valutassero l’uso nella popolazione pediatrica.
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono stati la classe di farmaci più studiata nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico. Questi inibiscono la ricaptazione della serotonina nelle cellule presinaptiche, il che aumenta il tempo in cui la serotonina può essere efficace nella sinapsi; Sono usati come antidepressivi di prima linea.49
Diversi SSRI, tra cui fluoxetina, citalopram, fluvoxamina, sertralina ed escitalopram, hanno dimostrato efficacia nell’alleviare i sintomi dello stuzzicamento della pelle negli adulti.1,26,50 Gli SSRI possono anche avere il vantaggio aggiuntivo di trattare la depressione o l’ansia in comorbilità. Tuttavia, non sono stati condotti studi controllati sugli SSRI per l’EP nelle popolazioni pediatriche.
L’N-acetilcisteina (NAC) si è dimostrata promettente anche nel trattamento dei disturbi ossessivo-compulsivi correlati, compreso il disturbo da stress post-traumatico, molto probabilmente modulando i sistemi glutamatergici e neuroinfiammatori.50,51
Uno studio randomizzato in doppio cieco ha rilevato che la NAC ha migliorato significativamente i sintomi di EP nei pazienti adulti con una dose target di 3000 mg/die; tuttavia, non sono state riscontrate differenze nel funzionamento psicosociale tra i gruppi.52 Inoltre, uno studio pilota in aperto ha rilevato che 450-1200 mg/die di NAC hanno migliorato i comportamenti di prelievo della pelle in tutti i 35 pazienti in uno studio sul trattamento dell’ODS. Prader-Willi, un gruppo che comprendeva bambini.53
E in un caso clinico, un paziente di 12 anni affetto da TMD ha mostrato un miglioramento significativo dopo l’inizio di 1200 mg/die di NAC.54 Tuttavia, sebbene gli studi sulla NAC abbiano dimostrato l’efficacia nel trattamento della TMD negli adulti, un rapporto 1:1 uno studio randomizzato e controllato condotto su 39 pazienti pediatrici con TMD trattati con 1.200 mg/die di NAC rispetto al placebo per 16 settimane non è riuscito a dimostrare l’efficacia.55 Sono necessari ulteriori studi per chiarire l’impatto della NAC nei bambini con TPE.
Altri farmaci sono stati studiati negli adulti con EP. La lamotrigina, un anticonvulsivante, ha mostrato efficacia in uno studio in aperto con 16 partecipanti che hanno ricevuto 12,5-300 mg/giorno,56 mentre un altro studio con 7 partecipanti che hanno ricevuto lo stesso intervallo di dosi non è riuscito a riscontrare un miglioramento significativo rispetto al placebo. .57 Inoltre, uno studio su 3 pazienti adulti trattati con inositolo ha mostrato una riduzione dello stuzzicamento della pelle.58 Questi trattamenti non sono stati ancora testati sui bambini.
I casi clinici hanno suggerito potenziali vie terapeutiche per la ricerca futura sull’EP pediatrica. L’atomoxetina (25 mg/giorno), un inibitore selettivo della ricaptazione della norepinefrina, e il metilfenidato (10 mg/giorno), uno stimolante, hanno dimostrato efficacia nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico in comorbilità con disturbo da deficit di attenzione e iperattività in un paziente di 9 anni. e 10 anni, rispettivamente.59,60 Inoltre, un ragazzo di 11 anni con disabilità intellettiva che mostrava comportamenti ripetitivi di prelievo della pelle è stato trattato con successo con 1,5 mg/die di risperidone, un antipsicotico.61 Queste terapie dovrebbero essere studiate su una scala più ampia.
| 6 . Conclusione |
Il disturbo da stress post-traumatico è un disturbo comune e ancora poco studiato, soprattutto nei pazienti pediatrici.
I dermatologi che sospettano che il loro paziente abbia un disturbo da stress post-traumatico dovrebbero concentrarsi sullo sviluppo di una relazione onesta e di fiducia con il paziente e i genitori in modo che possano essere indirizzati a uno psichiatra appropriato per istituire e iniziare il trattamento. Sfortunatamente, le opzioni terapeutiche per l’EP rimangono limitate e la loro efficacia non è confermata nella popolazione pediatrica.
Le future aree di studio dovrebbero concentrarsi sull’identificazione di nuovi trattamenti per il disturbo da stress post-traumatico, nonché sulla valutazione del ruolo delle attuali terapie psicologiche e farmacologiche nei bambini affetti da questo disturbo; Inoltre, la barriera cutanea e la tecnologia sostitutiva possono rappresentare una strategia alternativa per prevenire complicazioni, promuovere la guarigione delle ferite e scoraggiare il comportamento di prelievo della pelle.
| Commento |
Il disturbo da escoriazione cutanea in pediatria è un processo sottodiagnosticato che richiede un alto indice di sospetto poiché i suoi segni e sintomi si sovrappongono a quelli di altri processi comuni nell’infanzia.
È essenziale eseguire un esame fisico approfondito, valutare i segni di disturbi psicologici e psichiatrici e stabilire un rapporto di fiducia con il paziente e la famiglia per indirizzare adeguatamente il paziente.
Il monitoraggio congiunto da parte del pediatra, del dermatologo e dello specialista della salute mentale è essenziale per raggiungere un approccio completo e stabilire un trattamento consensuale con continue rivalutazioni in base all’evoluzione di ogni singolo paziente.
