L’acne vulgaris (di seguito acne ) è una delle malattie infiammatorie cutanee più comuni osservate a livello mondiale, con un picco di prevalenza tra i 15 e i 20 anni di età in tutti i gruppi etnici.1-3 Era considerata una malattia transitoria nell’adolescenza, ma è ora riconosciuto che l’acne si manifesta prima (4,5) e per una durata più lunga, 6,7 con la possibilità di persistere fino all’età adulta se non trattata efficacemente. La ragione di questo cambiamento rimane poco chiara; potrebbe essere il risultato di una dieta occidentale (p. es., aumento dell’apporto glicemico), inizio precoce della pubertà, deriva genetica o altri fattori ambientali.
Il peso dell’acne è notevole.8 La natura visibile della condizione la rende un problema esteticamente inaccettabile, che si traduce in un’industria cosmetica per l’acne multimilionaria e in un onere sostanziale per i servizi sanitari. L’acne colpisce gli adolescenti in un momento in cui stanno subendo cambiamenti sia fisici che sociali e può avere un profondo effetto negativo sull’umore e sul benessere psicosociale. Gli effetti combinati dell’acne e delle conseguenti cicatrici o pigmentazione (l’iperpigmentazione è il cambiamento pigmentario più comune), o entrambi, possono provocare bassa autostima, depressione e ansia.
La patogenesi dell’acne comporta la produzione di sebo, l’ipercheratinizzazione nel dotto intrafollicolare del follicolo pilosebaceo, la colonizzazione da parte del Cutibacterium acnes e una perdita della diversità del ceppo e delle reazioni del complesso immunitario che portano all’infiammazione. L’infiammazione è fondamentale per la patogenesi, come dimostrato dall’infiammazione subclinica riscontrata istologicamente nella pelle a tendenza acneica.9
Nell’adrenarca , l’aumento della produzione di deidroepiandrosterone surrenale è il fattore scatenante dell’aumento del sebo mediato dalla produzione di androgeni e dell’aumento dei cheratinociti nei follicoli sensibili.10 L’adrenarca precoce nelle ragazze è un fattore di rischio riconosciuto per l’acne più grave.2 L’aumento dell’escrezione di sebo è associato a una maggiore acne grave11 e lesioni più infiammatorie.12
L’acne si manifesta più comunemente sul viso (nel 92% dei casi), ma può colpire anche la schiena (61%) e il torace (45%).13
Le caratteristiche cliniche dell’acne sono seborrea, lesioni infiammate note come papule, pustole (≤5 mm di diametro) e noduli (>5 mm di diametro), comedoni aperti noti come punti neri e comedoni chiusi noti come punti bianchi.
L’acne comedonale può essere rilevata in alcuni bambini prima di qualsiasi segno evidente di pubertà, e lo sviluppo precoce dell’acne comedonale nelle ragazze e la presentazione nella parte centrale del viso in tutti i sessi potrebbero essere un fattore predittivo di una malattia più grave in età avanzata.1,2
La presentazione clinica può variare da lievi lesioni comedoni facciali, con o senza lesioni infiammatorie sparse, a una malattia infiammatoria aggressiva, generalizzata e fulminante con disturbi sistemici associati. Le macule infiammatorie sono lesioni piatte e regredienti che possono persistere per molte settimane, contribuendo all’aspetto generale eritematoso della pelle affetta da acne.
Una conseguenza comune dell’acne sono le cicatrici ; Può presentarsi come cicatrici atrofiche dovute alla perdita di tessuto o, al contrario, come cicatrici ipertrofiche o cheloidi elevate dovute allo sviluppo eccessivo di tessuto. L’iperpigmentazione è comunemente osservata, in particolare nelle carnagioni più scure, e può persistere per molti mesi o anni in alcuni individui.14 La maggior parte degli individui presenta un misto di lesioni comedoni e infiammatorie e altre sequele cliniche.
| Valutazione dell’acne per informare il trattamento |
Un trattamento efficace dell’acne negli adolescenti dipende da molti fattori, tra cui la gravità, i fattori esacerbanti, le comorbilità fisiche e psicologiche, il tono della pelle, l’impatto della malattia, le preferenze del paziente e la presenza di sequele cliniche. Questi fattori devono essere considerati quando si selezionano e si prescrivono i trattamenti.
La valutazione accurata della gravità dell’acne è notoriamente impegnativa. Sono stati adottati molti sistemi di classificazione, ma pochi sono validati.17 La sede interessata, l’estensione dell’acne, il numero di lesioni e il grado di seborrea, l’infiammazione e le sequele cliniche e psicologiche contribuiscono e dovrebbero essere considerati in qualsiasi valutazione della gravità. .
Le preoccupazioni legate all’aspetto sono frequentemente segnalate soprattutto durante l’adolescenza.18 L’uso di misure di qualità della vita (HRQoL) e di misure di esito riportato dai pazienti (PROM) può catturare l’impatto dell’acne e la risposta al trattamento.
Non esiste uno strumento universalmente standardizzato o validato da utilizzare negli adolescenti, ma sono disponibili diverse misure specifiche per la malattia che potrebbero essere utili in ambito clinico.
L’iniziativa Acne Outcomes Research Network (ACORN) ha identificato diverse misure sulla qualità della vita per valutare l’HRQoL. Acne-Q e Comp-AQ, che sono due PROM utilizzati per misurare l’acne del viso e del torso, sono risultati validati secondo uno standard sufficiente affinché ACORN ne suggerisca la considerazione come misure della qualità della vita associata all’acne.19
ACORN suggerisce che anche il questionario sulla qualità della vita specifica per l’acne e la scala dei sintomi e dell’impatto dell’acne potrebbero essere presi in considerazione per un’ulteriore validità dei contenuti.19 Le alternative utilizzate negli studi clinici includono il Cardiff Acne Disability Index e la valutazione degli effetti psicologici e sociali dell’acne. .
| GESTIONE DELL’ACNE ADOLESCENTE |
Sono disponibili evidenze internazionali e linee guida basate su esperti per orientare la scelta del trattamento per l’acne negli adolescenti e negli adulti.20–24 Gli obiettivi del trattamento sono alleviare i segni e i sintomi clinici dell’acne, migliorare il benessere psicosociale e prevenire le sequele cliniche. e psicologico. Un ritardo nell’efficacia del trattamento dell’acne ha maggiori probabilità di produrre cicatrici e pigmentazione clinicamente rilevanti, pertanto è consigliabile un trattamento precoce mirato a trattare i processi infiammatori sottostanti.16, 25, 26
| Suggerimenti generali |
Agli adolescenti affetti da acne dovrebbero essere fornite informazioni che consentano loro di comprendere le ragioni della loro acne, le opzioni di trattamento e i probabili esiti.
Si consigliano consigli per la cura della pelle, compreso l’uso di un prodotto detergente non alcalino (syndet), l’evitamento di prodotti a base di olio e prodotti comedogenici e l’astensione dallo stuzzicamento e dal graffio. È importante spiegare alle persone in età fertile che molte opzioni terapeutiche per l’acne, compresi alcuni trattamenti topici, sono controindicate in gravidanza e che è necessaria una contraccezione efficace o la scelta di un trattamento alternativo.
| Ruolo della dieta |
Il dibattito persiste su se e come la dieta possa svolgere un ruolo nell’acne e la maggior parte delle linee guida non raccomanda un trattamento dietetico specifico. Tuttavia, sarebbe utile valutare l’assunzione alimentare, soprattutto per quanto riguarda l’ elevato carico glicemico nella dieta, l’assunzione di latte e gli integratori alimentari come le proteine del siero di latte, che hanno dimostrato di essere associati all’acne.27-31
Il fattore di crescita insulino-simile 1 (IGF-1) può potenzialmente stimolare la produzione di androgeni e indurre la proliferazione di sebociti e cheratinociti. Poiché le diete contenenti carichi glicemici elevati potrebbero aumentare l’IGF-1, ridurre il carico glicemico alimentare o optare per diete a basso indice glicemico potrebbe comportare un miglioramento dell’acne. Tuttavia, una revisione sistematica Cochrane del 2015 ha rilevato prove insufficienti per supportare una dieta a basso indice glicemico per il trattamento dell’acne32 e ha concluso che sono necessarie ulteriori prove.
Anche il consumo di latte è stato implicato nell’acne perché il latte può aumentare le concentrazioni di insulina e IGF-1 e contiene precursori del diidrotestosterone, sotto forma di IGF-1 bovino.33,34 Una meta-analisi comprendente 14 studi osservazionali ha rilevato un’associazione positiva tra acne e assunzione di latte intero, latte magro e latte scremato.35 I risultati hanno indicato che l’acne aveva associazioni più forti con il consumo di latte magro e latte scremato.35 Dopo aver stabilito le abitudini alimentari, le persone possono essere informate se la loro dieta potrebbe essere implicata nel contribuire alla loro acne.36
| Farmaci topici |
Le linee guida internazionali sono molto simili nelle loro raccomandazioni per il trattamento topico. La maggior parte raccomanda che agli adolescenti con acne venga offerto un ciclo di 12 settimane di opzioni di trattamento di prima linea.19, 22 Questi trattamenti dovrebbero essere implementati dopo aver preso in considerazione la gravità dell’acne e le preferenze personali, dopo aver discusso i vantaggi e svantaggi di ciascuna opzione di trattamento.
I principi del trattamento comprendono l’uso di trattamenti combinati di retinoidi topici o agenti antimicrobici, o entrambi, evitando gli antibiotici in monoterapia.
Sono disponibili diverse combinazioni fisse di prodotti topici che possono essere selezionate come terapia di prima linea per l’acne. Se le combinazioni fisse di prodotti topici sono controindicate o non tollerate come trattamento di prima linea, possono essere utilizzati trattamenti alternativi, inclusa la monoterapia con perossido di benzoile topico, un retinoide topico o acido azelaico.
L’irritazione cutanea è comunemente associata all’applicazione di trattamenti topici, come il perossido di benzoile o i retinoidi, e può essere mitigata iniziando con l’applicazione a giorni alterni o con una terapia a contatto breve (p. es., lavando via il prodotto topico successivamente). 1 o 2 h), e associando trattamenti topici a preparati dermocosmetici.
Prove deboli e opinioni di esperti suggeriscono che questa combinazione può migliorare la tollerabilità e contribuire a migliorare l’aderenza alla terapia topica.37,38
| Antibiotici orali |
Le tetracicline di seconda generazione sono considerati antibiotici orali appropriati per le persone con acne da moderata a grave insieme a una combinazione fissa di prodotti topici contenenti perossido di benzoile e un agente antimicrobico non antibiotico. Per i soggetti che non tollerano o presentano controindicazioni alle tetracicline raccomandate, è possibile somministrare un macrolide (p. es., eritromicina) o trimetoprim come antibiotico orale alternativo insieme alla terapia topica.
Le controindicazioni per le tetracicline orali includono la gravidanza e l’età inferiore a 8 anni. Tuttavia, poiché le tetracicline si depositano nelle ossa e nei denti e possono causare macchie e ipoplasia dello smalto dei denti, questi antibiotici spesso non vengono utilizzati fino allo sviluppo dei denti permanenti (intorno ai 12 anni).
Il trimetoprim non è autorizzato per l’uso nell’acne ed è stato associato alla sindrome di Steven-Johnson e alla necrosi epidermica tossica in rari casi; pertanto, non è raccomandato come trattamento di prima linea.
Gli antibiotici orali possono essere associati ad effetti collaterali, come disturbi gastrointestinali; Tuttavia, una delle principali preoccupazioni è che il suo utilizzo potrebbe portare alla resistenza antimicrobica. Per questo motivo, dovrebbe essere sempre adottato un uso giudizioso degli antibiotici e, ove possibile, dovrebbero essere prese in considerazione terapie non antibiotiche nella scelta iniziale del trattamento. Tuttavia, quando sono necessari antibiotici, la monoterapia con un antibiotico topico o orale, o una combinazione di un antibiotico topico e orale, dovrebbe essere evitata.
Nella revisione del trattamento, si dovrebbe considerare se le terapie a base antibiotica possono essere sostituite da trattamenti efficaci non antibiotici come mezzo per ridurre la probabilità di resistenza antimicrobica.
| Trattamento ormonale per l’acne |
Le linee guida internazionali non sono coerenti nelle raccomandazioni sull’uso dei contraccettivi orali combinati come trattamento per l’acne. Le linee guida NICE per l’acne suggeriscono che le prove dell’efficacia della pillola combinata nel trattamento dell’acne sono deboli.20 Pertanto, queste linee guida non la raccomandano come opzione di trattamento per l’acne, ad eccezione del co-ciprindiolo (ciproterone). acetato-etinilestradiolo), raccomandato come trattamento di seconda linea per i pazienti con acne e sindrome dell’ovaio policistico.20
Tuttavia, altre linee guida, comprese quelle prodotte dall’European Dermatology Forum21 e dall’American Academy of Dermatology,22 raccomandano l’uso di un contraccettivo orale combinato per l’acne nelle donne, se l’individuo necessita di un contraccettivo o ha problemi mestruali che potrebbero essere migliorati o regolati con lui.
Le linee guida basate sull’evidenza sull’acne pediatrica suggeriscono che una combinazione di contraccettivi orali a basso contenuto di estrogeni può essere utile, ma si raccomanda di evitarne l’uso entro 2 anni dall’inizio delle mestruazioni o nelle ragazze con acne sotto i 14 anni di età, a meno che non sia clinicamente giustificato , perché permangono alcune preoccupazioni circa la potenziale osteopenia o la diminuzione della densità minerale ossea.23
Una revisione sistematica Cochrane del 2012 ha suggerito che tutti i contraccettivi orali combinati hanno mostrato una certa efficacia nel trattamento dell’acne a causa dei loro effetti estrogenici; tuttavia, i dati sulle differenze nell’efficacia dei contraccettivi combinati contenenti progestinici variabili erano scarsi.39
In una meta-analisi di 32 studi randomizzati e controllati, 40 antibiotici si sono rivelati superiori ai contraccettivi orali nel ridurre le lesioni acneiche a 3 mesi, ma erano equivalenti a 6 mesi.
Il ritardo nell’insorgenza dell’azione che determina un beneficio dal trattamento contraccettivo orale, che può variare da 3 a 6 mesi, sottolinea la necessità di considerare l’uso dei contraccettivi orali combinati come parte di un regime insieme agli agenti topici e agli antibiotici piuttosto che come monoterapia. 40
Vi è preoccupazione per le interazioni tra contraccettivi orali combinati e antibiotici quando usati insieme per trattare l’acne, poiché potrebbero ridurre l’efficacia del contraccettivo. Tuttavia, studi di farmacocinetica hanno dimostrato che le concentrazioni sieriche di estrogeni sono influenzate dalle tetracicline e che il tasso di fallimento dei contraccettivi orali combinati usati con le tetracicline non è maggiore del tasso di fallimento quando usati da soli.41 L’unico antibiotico che finora ha dimostrato di ridurre l’efficacia della pillola contraccettiva combinata è la rifampicina.42
Una pillola contraccettiva orale combinata deve essere utilizzata preferibilmente alla pillola a base di solo progesterone se una persona in cura per l’acne desidera utilizzare un trattamento contraccettivo ormonale.
Il ciproterone acetato è una terapia antiandrogena molto efficace ed è stato utilizzato come parte di una pillola combinata (cioè insieme all’etinilestradiolo), ma è stato anche utilizzato da solo o in aggiunta alla pillola combinata per aumentare le proprietà antiandrogeniche. Sono state sollevate preoccupazioni in seguito alla segnalazione di un’associazione tra l’uso a lungo termine di ciproterone acetato ad alte dosi e il meningioma.43
Altri antiandrogeni sono stati raccomandati per trattare l’acne nelle donne e nelle ragazze, inclusi lo spironolattone e la metformina, come discusso più avanti in questa recensione.
| Trattamento con isotretinoina orale |
L’isotretinoina orale è un trattamento altamente efficace per l’acne, ma ha suscitato polemiche a causa dei problemi di sicurezza segnalati. Per molti adolescenti, un singolo ciclo di isotretinoina risolverà l’acne e alcuni non richiedono alcun trattamento aggiuntivo.
L’isotretinoina orale può essere presa in considerazione per le persone di età pari o superiore a 12 anni che soffrono di una forma grave di acne resistente a cicli adeguati di terapia standard con antibiotici sistemici e terapia topica. Queste forme gravi possono includere acne nodulocistica, acne conglobata, acne fulminante e acne a rischio di cicatrici permanenti.
Prima di prendere in considerazione l’isotretinoina orale come trattamento per l’acne, è necessario considerare il benessere psicologico del paziente e potrebbe essere necessario il rinvio a servizi di salute mentale prima di iniziare il trattamento.
Sono stati segnalati casi di problemi di salute mentale che si sono sviluppati durante e dopo il trattamento con isotretinoina e sono state pubblicate risposte positive di astinenza e provocazioni con conseguente depressione.44, 45 Tuttavia, una meta-analisi46 non ha rilevato alcuna associazione tra isotretinoina e aumento del rischio. della depressione e altri studi47,48 hanno suggerito che i sintomi depressivi generalmente diminuiscono dopo aver completato il trattamento.
Studi su grandi popolazioni hanno anche dimostrato che i tassi di depressione e suicidio sono inferiori nei pazienti con acne trattati con isotretinoina rispetto ai pazienti con acne trattati con antibiotici orali o alla popolazione generale.49-51 Nonostante questi risultati, essi necessitano di essere spiegati ai pazienti di dovrebbero essere seguiti i potenziali problemi neuropsichiatrici associati al trattamento con isotretinoina e i consigli normativi, garantendo al tempo stesso che la persona che riceve il trattamento e la sua famiglia siano informate.19
Durante il trattamento è necessario monitorare il benessere psicologico e fisico, compresi i sintomi o i segni di depressione, e fornire consigli sull’importanza di cercare aiuto se la salute mentale viene compromessa o peggiora durante il trattamento con isotretinoina orale.
Le pazienti che potrebbero iniziare una gravidanza devono essere informate che l’isotretinoina può causare gravi danni al feto se assunta durante la gravidanza e deve essere seguito attentamente un programma di prevenzione della gravidanza.
Il dosaggio dell’isotretinoina è difficile a causa della natura lipofila del farmaco, per cui l’ingestione di una quantità sufficiente di grassi con il farmaco può aumentare l’assorbimento di sei volte rispetto all’ingestione del farmaco senza cibo.52 Una revisione ha dimostrato che la maggior parte degli studi precedenti che esaminavano il dosaggio sono contestato per non aver controllato questo fattore.53
Molte linee guida raccomandano di iniziare l’isotretinoina orale per il trattamento dell’acne con una dose giornaliera standard di 0,5-1 mg/kg al giorno, 20-24, ma una dose giornaliera ridotta di isotretinoina può essere presa in considerazione per le persone ad aumentato rischio di infezione o che esperienze, eventi avversi. Quando si somministra l’isotretinoina come trattamento per l’acne, alcune linee guida attualmente raccomandano una dose cumulativa totale di 120-150 mg/kg.
Tuttavia, nella pratica clinica, se la risposta è stata adeguata e non si sono verificate nuove lesioni acneiche, il trattamento viene spesso interrotto in base alla risposta clinica e una volta che l’acne si è risolta per 2-3 mesi. .54,55 Sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire i regimi di dosaggio ottimali.53
Gli studi suggeriscono che i test di laboratorio di routine, compreso un emocromo completo, non sono necessari quando si prescrive l’isotretinoina orale.56, 57 Lievi aumenti dei trigliceridi si osservano in circa un quarto dei pazienti trattati con isotretinoina orale, ma si dice che le concentrazioni siano più elevate. le malattie gravi clinicamente rilevanti sono poco frequenti.56, 57
Una volta che il paziente assume una dose stabile, i successivi cambiamenti nelle concentrazioni lipidiche sono rari. Un approccio ragionevole consiste nel monitorare i trigliceridi e gli enzimi epatici al basale e a 2 mesi dall’inizio del trattamento, con un monitoraggio più frequente se la dose viene aumentata o se clinicamente indicato.57
| Trattamento di mantenimento |
Alcuni adolescenti affetti da acne potrebbero aver bisogno di una terapia di mantenimento dopo la guarigione con successo per prevenire le ricadute e garantire un controllo a lungo termine. Il trattamento di mantenimento deve essere considerato e rivisto periodicamente. La combinazione fissa con adapalene topico e perossido di benzoile è il trattamento di scelta per il mantenimento; tuttavia, se non tollerati o controindicati, possono essere presi in considerazione altri trattamenti topici, inclusa la monoterapia con adapalene, acido azelaico o perossido di benzoile.20
| Nuovi trattamenti per l’acne |
Lo spironolattone è stato utilizzato senza licenza dai dermatologi come terapia antiandrogena nel trattamento dell’acne per molti anni, ma mancano prove concrete a sostegno della sua efficacia e non è chiaro se alcuni gruppi di età potrebbero trarne beneficio più di altri.58 Uno studio di coorte ha suggerito che lo spironolattone potrebbe avere un’efficacia simile alle tetracicline orali usate per trattare l’acne.59
Un piccolo studio retrospettivo su 80 donne adolescenti di età compresa tra 14 e 20 anni ha mostrato che 64 (80%) hanno riscontrato un miglioramento dell’acne con 100 mg/die di spironolattone, mentre 18 (22,5%) hanno avuto una pelle chiara dopo 7 mesi e senza aver manifestato effetti avversi gravi. effetti.60 È stato completato un ampio studio (ISRCTN12892056) finanziato dal National Institute for Health and Care Research del Regno Unito per stabilire le differenze nell’efficacia dello spironolattone tra le donne con acne e fornirà prove dell’efficacia del trattamento e idee sulla possibilità che l’acne nelle ragazze adolescenti risponde così come l’acne nelle donne anziane.61
La metformina è stata studiata anche come nuovo farmaco riproposto contro l’acne.62 Gli studi hanno dimostrato benefici nei pazienti con sindrome dell’ovaio policistico, sebbene vi sia una sostanziale eterogeneità tra i rapporti degli studi a causa delle diverse scale di valutazione dell’acne, delle dosi di metformina e della durata del trattamento.
Una meta-analisi degli studi disponibili ha riportato che la metformina può essere considerata come terapia autonoma o adiuvante nelle pazienti con PCOS, in attesa di ulteriori studi clinici.63 Uno studio randomizzato in aperto separato supporta la metformina come terapia aggiuntiva in combinazione con una tetraciclina. e perossido di benzoile topico per il trattamento dell’acne da moderata a grave.64
Altri nuovi trattamenti approvati finora includono una nuova formulazione che è una crema retinoide di quarta generazione: trifarotene 50 μg/g. Il trifarotene è il primo retinoide prodotto in più di 20 anni ed è stato approvato in diversi paesi e regioni (ad esempio, Stati Uniti e UE) per il trattamento dell’acne del viso e del tronco.
Il trifarotene prende di mira selettivamente il recettore γ dell’acido retinoico (RAR-γ), che limita l’esposizione sistemica65. Gli studi hanno dimostrato che il trattamento con trifarotene può ridurre le lesioni infiammatorie già in 1 settimana e si stanno prendendo in considerazione ulteriori studi per valutare se il trifarotene può ridurre la pigmentazione indotta dall’acne a lungo termine. 65
Una nuova combinazione più potente, composta da adapalene (0,3%) e perossido di benzoile (2,5%) si è dimostrata sicura ed efficace nel trattamento dell’acne a partire dai 12 anni e, rispetto al veicolo, sembra avere maggiori probabilità di ridurre lo sviluppo di cicatrici durante un periodo di studio di 24 settimane.66
Per un periodo prolungato di 48 settimane, la riduzione dell’acne e delle cicatrici è stata mantenuta, dimostrando l’efficacia a lungo termine di questo nuovo trattamento combinato.66,67 Un ulteriore miglioramento delle cicatrici atrofiche si è verificato con 48 settimane di trattamento attivo rispetto al trattamento ritardato, in quale è stato utilizzato l’unico veicolo per le prime 24 settimane, ha evidenziato l’importanza di un intervento precoce nell’acne.66,67
La schiuma topica contenente il 4% di minociclina è stata approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense, dopo che studi clinici hanno dimostrato la sua efficacia nell’acne da moderata a grave nella popolazione pediatrica di età pari o superiore a 9 anni. ulteriore. La natura lipofila del prodotto gli consente di entrare preferenzialmente nei follicoli pilosebacei.
La formulazione è costituita da particelle micronizzate in un veicolo gliceride. Questa formulazione lipofila significa che la concentrazione nella pelle è 850 volte più alta di quella che si osserverebbe con l’assorbimento sistemico, e le concentrazioni ematiche di minociclina hanno dimostrato di essere quasi non rilevabili.68 Pertanto, il trattamento agisce localmente senza il potenziale di gravi eventi avversi sistemici. , che rappresenta un problema con la minociclina orale, e il prodotto è ben tollerato.
Poiché le concentrazioni nella pelle sono notevolmente elevate, il potenziale di resistenza antimicrobica è sostanzialmente ridotto. Il concetto di selezione mutante suggerisce che concentrazioni estremamente elevate di minociclina nella pelle sopraffaranno i microbi della pelle, quindi non si verifica resistenza antimicrobica.68
La sareciclina orale è una tetraciclina orale approvata dalla FDA nel 2018 e viene utilizzata specificamente per il trattamento dell’acne infiammatoria, non nodulare, da moderata a grave sul viso e sul tronco in persone con acne di età pari o superiore a 9 anni. La sareciclina ha un’azione antinfiammatoria e, in vitro, presenta uno spettro di attività ristretto, con ridotta attività contro gli organismi Gram-negativi e il microbioma intestinale.69
La concentrazione inibitoria minima richiesta per uccidere gli agenti patogeni è molto più alta di quella delle suddette tetracicline, e la sareciclina può uccidere C. acnes a concentrazioni più basse in modo molto efficace.69 Poiché questa evidenza è basata su dati in vitro, non è chiaro se l’effetto sui patogeni microbioma è clinicamente significativo e sono necessari ulteriori studi.
La sareciclina viene prescritta in base al peso, con un regime posologico di 1,5 mg/kg al giorno, con o senza cibo (evitando latte, ferro e grassi), rendendola più comoda da usare rispetto alle tetracicline orali. Gli studi hanno suggerito che gli effetti collaterali associati alla sareciclina sono inferiori a quelli associati ad altre tetracicline, inclusa l’assenza di prove di colorazione dei denti negli studi, e la sareciclina può essere utilizzata in sicurezza fino a 12 mesi.69
Il clascoterone è un altro nuovo agente topico, che è un antagonista competitivo del recettore degli androgeni con una struttura simile allo spironolattone e al diidrotestosterone, che lo rende altamente efficace nel legarsi al recettore.70 Il clascoterone non inibisce la 5α-reduttasi e viene metabolizzato . al cortexolone, limitando quindi qualsiasi potenziale di assorbimento sistemico.70
L’inibizione locale del legame degli androgeni produce effetti a valle. Ad esempio, il clascoterone è il primo agente topico con il potenziale di ridurre la produzione di sebo e l’attivazione delle vie infiammatorie. L’agente topico è stato approvato dalla FDA per uomini e donne non in gravidanza di età pari o superiore a 9 anni con acne facciale da moderata a grave.70
L’interesse per i dispositivi basati sull’energia per il trattamento dell’acne è in aumento. Una revisione sistematica Cochrane del 2016 ha suggerito che non esistevano prove di alta qualità per l’uso di terapie luminose per il trattamento delle persone con acne; Tuttavia, a quel tempo, l’utilità della terapia fotodinamica con metil aminolevulinato (utilizzando una fonte di luce rossa) o della terapia fotodinamica con acido 5-aminolevulinico (utilizzando una luce blu) come terapie standard per le persone con acne da moderata a grave non era ben stabilita. 71
Da allora, sono stati condotti ulteriori studi a sostegno dell’uso della terapia fotodinamica, in particolare nel contesto dei casi di acne da moderati a gravi, quando altre opzioni di trattamento non hanno avuto successo o sono controindicate.20 Tuttavia, la terapia fotodinamica rimane un trattamento non approvato per l’acne e l’acne. non esiste un protocollo standardizzato per chiarire il miglior fotosensibilizzatore, fonte di luce o regime di trattamento per ottimizzare questa terapia. Pertanto, sarebbero utili studi attentamente pianificati che utilizzino misure di esito convalidate e che confrontino l’efficacia dei comuni trattamenti per l’acne con le terapie della luce per informare meglio questo nuovo tipo di terapia.
Nel complesso, queste nuove opzioni terapeutiche hanno il potenziale per prevenire la resistenza antimicrobica e offrire terapie efficaci che dovrebbero ridurre la probabilità di cicatrici fisiche e pigmentazione. Per i farmaci soggetti a prescrizione, le applicazioni o le compresse una volta al giorno migliorano l’aderenza al trattamento.
| Opzioni terapeutiche emergenti |
È probabile che nuovi trattamenti più efficaci associati a effetti collaterali ridotti emergano man mano che migliorerà la comprensione della fisiopatologia e della genetica dell’acne. Gli obiettivi del trattamento comprendono la produzione di sebo, l’ipercheratinizzazione, la colonizzazione di C acnes , l’aggiustamento del microbioma e l’infiammazione. C’è anche interesse nello sviluppo di nuovi trattamenti per le conseguenze cliniche dell’acne, tra cui eritema persistente, cicatrici e pigmentazione, poiché l’iperpigmentazione rappresenta un problema significativo nelle persone con tonalità della pelle più scure e dura per diversi anni in alcune popolazioni.14, 72
La produzione di sebo nelle persone con acne è generalmente considerata una conseguenza degli stimoli androgeni, ma i risultati hanno dimostrato che anche altri ormoni come l’ormone stimolante gli α-melanociti e l’IGF-1 possono svolgere un ruolo. 73 Queste nuove scoperte hanno aperto una serie di possibilità per nuovi bersagli terapeutici, come il controllo dell’esogenesi con l’acetil coenzima A carbossilasi, il sistema endocannabinoide e la presenza di mediatori proinfiammatori (ad esempio, leucotriene B4).74
Altri agonisti selettivi del RAR potrebbero emergere come alternativa alla terapia con retinoidi attualmente disponibile, con un migliore profilo di sicurezza come mezzo per limitare gli eventi avversi come irritazione, eritema, desquamazione e secchezza, che potrebbero derivare da agenti topici che contengono RAR-β e Agonisti RAR-γ, limitandone quindi l’uso, e come mezzo per affrontare eventualmente i problemi di teratogenicità.
La resistenza antimicrobica indotta dagli antibiotici è un argomento di crescente preoccupazione a livello globale. Pertanto, le attuali raccomandazioni in tutte le linee guida sull’acne mirano a ridurre l’uso di antibiotici per il trattamento dell’acne e l’interesse è in aumento nell’uso di peptidi antimicrobici e agenti che modulano le popolazioni di C acnes , come preparati probiotici e gel di degradazione della matrice del biofilm.
L’interesse per altri nuovi agenti include quelli che modificano IL-1α, IL-β, TNFα, la secrezione di metalloproteinasi, la migrazione dei neutrofili e la conseguente infiammazione osservata nelle persone con acne. Controllando le risposte infiammatorie, si dovrebbero evitare successive cicatrici e pigmentazioni.
Come per altre comuni dermatosi infiammatorie, i farmaci che modulano le risposte infiammatorie (ad esempio, gli anticorpi monoclonali) sono interessanti per il trattamento dell’acne. La ricerca sui dispositivi basati sull’energia viene presa in considerazione sia come modalità diretta di trattamento, sia come mezzo per fornire il trattamento.
| Conclusioni |
L’acne è una condizione comune e complessa che ha un profondo impatto su adolescenti e adulti, comportando un notevole onere in tutto il mondo. Poiché la comprensione della fisiopatologia dell’acne continua ad aumentare, stanno emergendo approcci terapeutici che consentono ai medici di selezionare le terapie precocemente nel corso della malattia e aiutano a evitare alcune delle conseguenze cliniche che potrebbero derivarne.
Comprendere l’impatto psicologico dell’acne e garantire che la gestione sia in linea con le preferenze e le conoscenze del paziente rimane fondamentale per il modo in cui gli operatori sanitari ottengono i migliori risultati per i pazienti.
