Le syndrome du côlon irritable (SCI) est un trouble courant qui touche environ 11 % de la population mondiale.
Ce trouble fonctionnel intestinal est défini par la présence de douleurs abdominales récurrentes associées à la défécation ou à une modification des habitudes intestinales. Un diagnostic positif du SCI est posé sur la base de l’historique des symptômes selon les critères de Rome IV, avec un besoin minimal de tests de diagnostic.
Sur la base de ces critères, les patients atteints du SCI peuvent être regroupés en quatre sous-types : le SCI à prédominance de constipation, le SCI à prédominance de diarrhée (IBS-D), le SCI mixte, dans lequel les schémas de selles varient de la constipation à la diarrhée, ou le SCI. Non qualifié. IBS-D représente environ un tiers de tous les cas. En plus des symptômes cardinaux du SCI-D, qui comprennent la diarrhée et les douleurs abdominales, il existe de nombreux autres symptômes, notamment l’urgence fécale et les ballonnements.
Les patients atteints du SCI signalent un impact significatif sur leur productivité au travail, leur gestion du temps et leur participation à des activités sociales en raison de leurs symptômes. Le SCI est également associé à des conditions comorbides telles que l’anxiété, le stress et la dépression.
On pense que la pathogenèse du SCI est multifactorielle, impliquant une hypersensibilité viscérale, une motilité intestinale anormale et une dérégulation de l’axe intestin-cerveau, entre autres facteurs. Les facteurs étiologiques potentiels les plus récents comprennent la dysbiose de la microflore intestinale et la prolifération bactérienne de l’intestin grêle (SIBO), qui peuvent également provoquer des douleurs ou un inconfort abdominal, des ballonnements, des flatulences et des selles molles.
Il a été démontré que le traitement antibiotique soulage les symptômes associés à la SBID, ainsi qu’au SCI, notamment les douleurs abdominales, les ballonnements et la diarrhée. La SBID est souvent diagnostiquée à l’aide de tests d’hydrogène expiré, pour lesquels il existe actuellement un manque de standardisation à la fois dans les substrats utilisés et dans la préparation et les performances des tests, ce qui entraîne une variabilité dans l’incidence signalée de la maladie.
Actuellement, les options de traitement sont limitées pour les patients atteints du SII-D, et la nature hétérogène de cette maladie présente un défi dans la gestion du large éventail de symptômes observés. Les lignes directrices récemment publiées par l’Association canadienne de gastroentérologie (ACG) soulignent que les patients atteints du SCI peuvent bénéficier d’une approche individualisée à plusieurs volets, comprenant des modifications alimentaires et des thérapies psychologiques et pharmacologiques.
L’objectif de cette revue est de décrire les options de traitement disponibles et futures pour le SCI-D au Canada, avec une attention particulière à l’éluxadoline et à la rifaximine, deux ajouts récents à l’arsenal du SII-D.
| Examen des options de traitement |
Le traitement des symptômes du SCI-D implique des modifications du mode de vie et du régime alimentaire, des thérapies en vente libre et des médicaments sur ordonnance. Il n’existe pas de protocole de traitement standard pour le SCI-D. De nombreux schémas thérapeutiques sont associés à un contrôle inadéquat des symptômes du SCI, ce qui peut conduire à un changement de traitement, à son arrêt ou à l’utilisation de traitements concomitants.
| Modifications du mode de vie/régime alimentaire |
Les modifications du mode de vie qui peuvent améliorer les symptômes du SCI comprennent l’exercice, la réduction du stress et la résolution des problèmes de sommeil. Les modifications alimentaires comprennent la supplémentation en fibres solubles ainsi que la restriction des oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides et polyols fermentescibles (OFDMP).
Une méta-analyse a révélé qu’un régime pauvre en OFDMP était associé à une réduction des symptômes globaux du SCI par rapport à un régime témoin. Cependant, étant donné que les détails d’un régime pauvre en OFDMP sont facilement disponibles sur Internet, la plupart de ces essais ont été classés comme étant ouverts en aveugle. Dans les deux études considérées comme présentant des niveaux de mise en aveugle adéquats, le régime pauvre en OFDMP n’a montré aucun avantage par rapport à un régime alternatif.
| Thérapies existantes |
> Thérapies psychologiques. Le SCI-D est associé à une charge de morbidité élevée et à une faible qualité de vie, qui peuvent être résolues par des interventions psychologiques. L’orientation vers un traitement psychologique peut être recommandée dans le cadre d’une approche multidisciplinaire de gestion des symptômes du SCI. Les preuves suggèrent que les thérapies psychologiques, en particulier les thérapies cognitivo-comportementales et l’hypnothérapie, peuvent être efficaces dans le traitement des symptômes du SCI.
> Thérapies sans ordonnance. Les thérapies en vente libre pour le traitement du SCI-D comprennent le lopéramide, les probiotiques et l’huile de menthe poivrée. Le lopéramide réduit le transit colique, l’urgence et la consistance des selles chez les patients atteints du SCI. Cependant, la qualité globale des preuves sur l’utilisation du lopéramide dans le traitement du SCI est « très faible ». Les lignes directrices de l’ACG suggèrent également que, bien que le lopéramide soit un antidiarrhéique efficace, les preuves sont insuffisantes pour le recommander pour le soulagement des symptômes globaux du SCI.
Les probiotiques sont des micro-organismes vivants qui peuvent avoir des effets bénéfiques sur la santé. Les probiotiques semblent efficaces pour réduire les scores globaux des symptômes du SCI ou les scores de douleurs abdominales, de ballonnements et de flatulences, bien que la qualité des preuves soit également considérée comme « faible », notamment en raison de l’hétérogénéité significative entre les études et l’utilisation de probiotiques. différents probiotiques entre les études.
L’huile de menthe poivrée est une intervention relativement peu coûteuse qui a démontré des résultats systématiquement favorables dans l’amélioration des symptômes du SCI, et les directives de l’ACG suggèrent sous certaines conditions d’offrir l’huile de menthe poivrée comme option de traitement.
| Thérapies prescrites hors AMM |
Plusieurs traitements sur ordonnance sont utilisés hors AMM pour le traitement du SCI-D, notamment les chélateurs des acides biliaires et les antidépresseurs tricycliques. La diarrhée des acides biliaires peut survenir chez jusqu’à un tiers des patients atteints du SCI-D et il a été rapporté que les chélateurs des acides biliaires améliorent la consistance des selles.
Les antidépresseurs tricycliques sont également utilisés hors AMM pour traiter les symptômes du SCI-D, et une méta-analyse récente a montré qu’ils peuvent ralentir le transit intestinal, améliorer les symptômes globaux du SCI et réduire la douleur. Les directives de l’ACG recommandent d’offrir des antidépresseurs tricycliques à faibles doses pour améliorer les symptômes du SCI.
Les antispasmodiques sont utilisés hors AMM dans le traitement du SCI, sur la base de la théorie selon laquelle les spasmes des muscles lisses de l’intestin peuvent contribuer aux symptômes du SCI, en particulier des douleurs ou des crampes abdominales. Les effets des agents individuels sont difficiles à interpréter étant donné le petit nombre d’études réalisées en raison du grand nombre d’antispasmodiques disponibles.
| Thérapies sur ordonnance approuvées |
Récemment, deux nouvelles options de traitement sont entrées sur le marché pour le traitement du SII-D au Canada. Eluxadoline est un nouvel agoniste des récepteurs µ- et κ-opioïdes et un antagoniste des récepteurs δ-opioïdes administré par voie orale deux fois par jour à la dose de 100 mg. L’ACG a fait une suggestion conditionnelle en faveur de l’éluxadoline pour le traitement des symptômes du SCI-D.
La rifaximine est un antibiotique à large spectre peu absorbé dérivé de la rifamycine administré par voie orale trois fois par jour à une dose de 550 mg pendant un total de 14 jours. Les directives récemment mises à jour de l’ACG ne font aucune recommandation (pour ou contre) proposant un traitement par la rifaximine aux patients atteints du SCI-D.
| Éluxadoline |
Essais de phases 2 et 3
Un essai de phase 2 a recruté 807 patients répondant aux critères de Rome III pour le SCI-D et randomisés pour recevoir un placebo ou de l’éluxadoline à raison de 5, 25, 100 ou 200 mg deux fois par jour pendant 12 semaines. Une proportion significativement plus élevée de patients traités par 25 mg ou 200 mg d’éluxadoline répondaient aux critères de réponse composites primaires aux semaines 4 et 12 par rapport au placebo. Après 12 semaines, les patients recevant 100 mg ou 200 mg d’éluxadoline ont présenté des améliorations plus importantes en termes de fréquence des selles, d’urgence, de scores de symptômes globaux du SCI, de scores de gravité du SCI, de soulagement adéquat et de scores de qualité de vie.
Deux essais de phase 3 randomisés, en double aveugle et contrôlés par placebo ont inclus 2 428 patients atteints du SCI-D qui répondaient aux critères de Rome III pour recevoir un placebo ou 75 ou 100 mg d’éluxadoline deux fois par jour. Le principal critère d’évaluation de l’efficacité des deux essais était une amélioration simultanée des douleurs abdominales et de la consistance des selles, évaluée à 12 et 26 semaines de traitement. Les données ont démontré qu’une proportion significativement plus élevée de patients du groupe éluxadoline étaient des répondeurs composites par rapport au groupe placebo. L’amélioration des symptômes était évidente au cours de la première semaine de traitement chez les patients recevant de l’éluxadoline et s’est maintenue tout au long de la période de traitement de 26 semaines.
Une proportion significativement plus élevée de patients recevant l’une ou l’autre dose d’éluxadoline ont répondu en termes de consistance des selles à la semaine 12. L’éluxadoline s’est également révélée efficace en termes de nombre de jours sans urgence, fréquence et ballonnements, avec une réduction significative de ces résultats par rapport au placebo. Une plus grande proportion de patients recevant de l’éluxadoline ont répondu aux symptômes globaux du SCI et une proportion significativement plus élevée de patients ont répondu de manière adéquate au soulagement dans les deux essais cliniques de phase 3. Eluxadoline a démontré une efficacité dès la première semaine de traitement et une réponse soutenue jusqu’à 6 mois.
| Essai de phase 4 |
L’efficacité et l’innocuité de l’éluxadoline ont été évaluées dans un essai de phase 4 mené auprès de patients atteints du SII-D qui ont signalé un contrôle inadéquat des symptômes avec du lopéramide antérieur. Une proportion significativement plus élevée de patients traités par éluxadoline ont atteint le critère principal composite de répondeur par rapport au placebo.
| Sécurité |
L’éluxadoline a été bien tolérée lors des essais cliniques. Les événements indésirables (EI) les plus courants étaient la constipation, les douleurs abdominales et les nausées. La pancréatite était l’EI grave (EIG) le plus fréquemment signalé chez les patients traités par éluxadoline ; cependant, l’incidence globale était faible (0,4 % des patients traités par éluxadoline).
Dix événements compatibles avec un spasme du sphincter d’Oddi ont été rapportés chez les patients recevant de l’éluxadoline, ainsi que sept événements de pancréatite, tous définis comme légers, et tous les patients ont arrêté le traitement. Aucun cas de spasme du sphincter d’Oddi ou de pancréatite n’a été signalé dans l’essai de phase 4. Eluxadoline est contre-indiqué chez les patients sans vésicule biliaire ou chez ceux qui consomment > 3 boissons alcoolisées par jour. Les patients doivent éviter une consommation excessive d’alcool pendant qu’ils prennent de l’éluxadoline.
Il a été rapporté que l’éluxadoline interagirait avec la cyclosporine, de puissants inhibiteurs du CYP et des médicaments provoquant la constipation. L’incidence des EI potentiellement liés à l’abus (c’est-à-dire étourdissements, fatigue, anxiété, etc.) était similaire entre le groupe placebo et les groupes de traitement par éluxadoline 75 mg et éluxadoline 100 mg, et en utilisant l’échelle de sevrage subjectif des opioïdes, il y avait des preuves minimes de symptômes de sevrage et aucune différence significative entre les groupes de traitement en termes de scores de sevrage.
| Rifaximine |
Essais de phases 2 et 3
Dans un essai clinique de phase 2, 87 patients répondant aux critères Rome I pour le SCI ont été recrutés et assignés au hasard pour recevoir 400 mg de rifaximine trois fois par jour ou un placebo pendant 10 jours et ont été suivis pendant 10 semaines après le traitement. La rifaximine a entraîné une plus grande amélioration des symptômes du SCI par rapport au placebo au cours du suivi de 10 semaines.
Dans 2 essais de phase 5 en double aveugle contrôlés par placebo, 1 260 patients atteints du SCI sans constipation ont été assignés au hasard à 550 mg de rifaximine ou à un placebo trois fois par jour pendant 2 semaines, et ont été suivis pendant 10 semaines par la suite.
Les données regroupées des deux études ont démontré qu’un nombre significativement plus élevé de patients du groupe rifaximine ont bénéficié d’un soulagement adéquat des symptômes globaux du SCI au cours des 4 premières semaines suivant le traitement et ont maintenu ce soulagement pendant 2 à 12 semaines après le traitement. De plus, un nombre significativement plus élevé de patients du groupe rifaximine ont présenté un soulagement adéquat des ballonnements, une réponse aux douleurs abdominales et une réponse à la consistance des selles.
Pour étudier la nécessité d’un retraitement avec la rifaximine pour une réponse à long terme, une étude de phase 3 randomisée, contrôlée par placebo, d’une durée de 51 semaines, a recruté des patients atteints du SCI sans constipation. Les patients qui ont initialement répondu et ont ensuite présenté une rechute des symptômes du SCI-D sont entrés dans la phase de traitement en double aveugle.
Les patients ont été randomisés pour recevoir deux cycles de traitement répétés avec 550 mg de rifaximine ou un placebo trois fois par jour pendant 14 jours et ont été suivis pendant 4 semaines après chaque traitement, avec une phase d’observation sans traitement de 6 semaines entre les cycles de traitement. traitement. Le pourcentage de répondeurs au cours de la phase de traitement en double aveugle était significativement plus élevé avec la rifaximine qu’avec le placebo. Les proportions de répondeurs aux douleurs abdominales, de répondeurs en prévention des récidives et de répondeurs durables étaient également significativement plus élevées avec le traitement par la rifaximine qu’avec le placebo.
| Sécurité |
Les taux d’EI observés au cours des essais cliniques étaient globalement faibles et similaires entre les groupes rifaximine et placebo. Les EI les plus courants associés au traitement par la rifaximine comprenaient les maux de tête, les infections des voies respiratoires supérieures et les nausées. Les incidences des EI, des EIG et des infections liés au médicament étaient similaires entre le groupe placebo et le groupe rifaximine dans l’essai clinique combiné de phase 2 et de phase 3. La rifaximine présente des interactions médicamenteuses minimes et seules celles connues interagissent de manière significative avec la cyclosporine.
| Considérations sur la résistance aux antibiotiques |
La rifaximine est administrée par voie orale trois fois par jour à la dose de 550 mg pendant 14 jours au total, avec jusqu’à deux retraitements pour les patients présentant une récidive des symptômes. Le traitement par la rifaximine n’a montré aucune association avec une résistance aux antibiotiques cliniquement pertinente.
Bien que les données indiquent que la rifaximine est efficace chez les patients atteints du SCI-D et du SCI mixte, le mécanisme d’action de ses bienfaits est largement inconnu et mérite des recherches plus approfondies. Bien qu’il ait été démontré que les cures courtes de rifaximine ne provoquent pas de résistance aux antibiotiques, les rifamycines sont importantes pour le traitement des infections graves, et l’utilisation d’un antibiotique pour traiter un trouble courant sans comprendre son mécanisme d’action suscite des inquiétudes.
| Conclusions |
Le SCI est un trouble gastro-intestinal répandu qui affecte considérablement la qualité de vie des patients. La présentation hétérogène et la pathogenèse multifactorielle du SCI-D nécessitent une approche individualisée du traitement des symptômes du SCI-D. L’éluxadoline et la rifaximine sont deux nouveaux traitements destinés aux adultes atteints du SCI-D qui démontrent leur efficacité et leur sécurité.
