| Cas clinique |
Une femme d’une vingtaine d’années, sans antécédents personnels ou familiaux de maladie mentale, s’est présentée chez son médecin généraliste avec anxiété et mauvaise humeur. Son congé de maladie stressant ne l’a pas soulagée.
En 5 semaines, son humeur, son appétit et son sommeil se sont rapidement détériorés. Elle a eu de graves crises de panique et, plus tard, une hallucination auditive, au moins une fois.
La mirtazapine et la zopiclone n’ont apporté aucun bénéfice immédiat, c’est pourquoi elle a été orientée d’urgence vers le service de santé mentale. Son comportement a été sérieusement perturbé chez elle. Elle montrait une alternance rapide entre la colère et un curieux silence. Elle parlait avec des voix étranges, parfois avec un contenu absurde. De temps en temps, et au hasard, elle se mettait à chanter. Elle s’accroupit à plusieurs reprises et se mordit la lèvre. Elle a suivi ses parents dans sa maison, craignant qu’on leur fasse du mal.
À différents moments, il s’est plaint d’avoir des « maux de tête » et des jambes « molles ». Compte tenu de la grave détérioration de sa santé mentale, elle a été hospitalisée d’urgence. À son admission, elle avait des antécédents médicaux complets et des tests de routine ainsi que la protéine C-réactive, qui étaient normaux .
Dans la pièce, elle semblait profondément déprimée, avec un langage extrêmement pauvre et indiscernable. Elle semblait parfois terriblement hypervigilante ou perplexe. Elle présentait du mutisme, des regards stéréotypés et des gestes évocateurs de catatonie. Son jugement social était affecté et elle manquait de perspicacité. Elle avait directement besoin de soins intensifs, notamment en matière d’hygiène et d’habillement, ce qui implique de graves dysfonctionnements cognitifs.
Le diagnostic initial était un épisode dépressif sévère avec des symptômes d’épisodes psychotiques, marquant l’importance de son humeur sévèrement dépressive qui précédait un comportement désorganisé, un discours appauvri et un retard psychomoteur. Au cours des 4 semaines d’hospitalisation, elle a reçu de la venlafaxine, de l’olanzapine (faibles doses) et du lorazépam (pour la catatonie), son humeur s’est partiellement améliorée.
Après quelques jours sans incident, elle est sortie de l’hôpital, avec la collaboration de son père. Cependant, l’examen clinique effectué quelques jours plus tard confirme une dégradation de ses capacités cognitives, une diminution de ses capacités motrices, fines et grossières, ainsi que des mouvements involontaires des mains.
Face à l’apparition de nouveaux déficits neurologiques focaux, des analyses de sang ont été ordonnées pour détecter une encéphalite auto-immune (MA). La découverte d’anticorps contre le récepteur N-méthyl-D-aspartate (NMDAR) dans le sérum a conduit à son admission d’urgence au service de neurologie, où un traitement pour une probable encéphalite anti-NMDAR a été instauré.
L’analyse du liquide céphalorachidien (LCR) a également détecté des anticorps NMDAR, confirmant le diagnostic. En particulier, les résultats de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) de la tête et de l’EEG (EEG) étaient normaux.
L’encéphalite a progressé malgré un traitement aux stéroïdes et aux immunoglobulines intraveineuses, entraînant des fluctuations de la conscience et une instabilité autonome pendant 1 à 2 semaines. Un traitement par rituximab a ensuite été instauré, avec une réponse progressive, marquée et soutenue.
Les images ont exclu la présence d’un tératome ovarien et d’autres tumeurs. Un an après le début de la maladie, la guérison de la patiente s’est poursuivie à son domicile.
| encéphalite auto-immune |
La MA fait référence à une inflammation du cerveau médiée par les auto-anticorps. Elle se manifeste par un ensemble de symptômes psychiatriques et/ou neurologiques, dépendants d’auto-anticorps spécifiques.
| Signes avant-coureurs d’une suspicion d’encéphalite auto-immune chez les patients atteints de psychose |
(a) Prodrome infectieux (b) Nouvelle apparition de céphalées sévères ou changement cliniquement significatif de l’aspect des céphalées (c) Progression rapide (d) Réponse indésirable aux antipsychotiques ou présence d’un syndrome malin des neuroleptiques (e) Réponse insuffisante aux antipsychotiques (f) Troubles du mouvement (par exemple, catatonie ou dyskinésie) (g) Maladie neurologique focale (h) Diminution de la conscience (i) Perturbation autonome (j) Aphasie, mutisme ou dysarthrie k) Saisies (l) Présence d’une tumeur ou antécédents d’une tumeur récente. (m) Hyponatrémie (non expliquée par les effets secondaires des médicaments) (n) Autres maladies auto-immunes (par exemple, lupus érythémateux disséminé, maladie thyroïdienne auto-immune) (o) Parasites |
Le nombre d’autoanticorps connus qui sont pathologiquement impliqués dans les cas de MA augmente chaque année, à mesure que de nouvelles découvertes sont faites, telles que les protéines complexes d’autoanticorps LGI1 et CASPR2, AMPA et GABAB des canaux potassiques anti-voltage-dépendants (VGKC). Cependant, le type de MA le plus courant, et celui le plus fréquemment associé à des symptômes psychiatriques dès l’apparition, est l’encéphalite anti-NMDAR.
| Encéphalite anti-NMDAR |
> Physiopathologie
Dans l’encéphalite anti-NMDAR, l’action des auto-anticorps immunoglobulines G (IgG) spécifiques de la sous-unité GluN1 du récepteur du glutamate NMDA entraîne un hypofonctionnement glutamatergique général. Cela provoque une perturbation de l’activité des réseaux corticaux et sous-corticaux, même en l’absence de lésions neuronales structurelles notables.
Parfois, le déclencheur de ces auto-anticorps peut être un tératome ovarien ou des infections (par exemple, l’herpès simplex) ; Cependant, dans la plupart des cas, l’étiologie reste floue.
> Épidémiologie
Les groupes démographiques les plus fréquemment touchés par l’encéphalite anti-NMDAR sont les adolescentes et les jeunes adultes (médiane 21 ans ; ratio femmes/hommes 8 : 2). Il s’agit d’une maladie rare, avec une incidence estimée à seulement 1,5 cas par million et par an. Cependant, 1 cas sur 5 au Royaume-Uni et 4 sur 5 aux États-Unis présentaient des symptômes psychiatriques. Il est donc important que les psychiatres travaillant dans tous les contextes soient conscients de cette maladie.
> Présentation
Initialement, dans la plupart des cas, il existe une phase prodromique non spécifique de symptômes pseudo-grippaux (maux de tête, fièvre, vomissements, diarrhée et symptômes des voies respiratoires supérieures et du tube digestif). En quelques jours, un large spectre de symptômes psychiatriques apparaît. Cela motive un premier contact avec les professionnels de santé.
Cette phase est très variable et dure 1 à 2 semaines. Elle est marquée par une psychopathologie importante en matière de comportement, de psychose, d’humeur, de catatonie et de sommeil, avec la complexité de la présentation psychiatrique. Il s’agit d’une caractéristique cohérente et distinctive de l’encéphalite anti-NMDAR.
Les 3 symptômes psychiatriques les plus courants sont :
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- Dans un tiers des cas, les principaux symptômes sont des symptômes liés à l’humeur : anxiété, instabilité de l’humeur, dépression et manie.
- La perte de mémoire antérograde est considérée comme une caractéristique caractéristique, mais elle est souvent masquée par d’autres symptômes.
Par la suite, un trouble neurologique clairement caractéristique se développe (avec des convulsions tonico-cloniques généralisées ou un complexe partiel), des dyskinésies et des troubles du mouvement (par exemple, dyskinésie orofaciale et choréoathétose), un dysfonctionnement cognitif sévère, une instabilité autonome (par exemple, des fluctuations de la fréquence cardiaque, de la thermorégulation et du sang). pression), hypoventilation centrale, conscience fluctuante ou coma.
Étant donné le chevauchement important entre l’âge typique d’apparition et les principaux symptômes psychiatriques de l’encéphalite anti-NMDAR (tels que le premier épisode de psychose/schizophrénie et le trouble bipolaire), il est important d’avoir un indice de suspicion élevé, dès le départ. Un diagnostic rapide est particulièrement important car le traitement peut modifier l’évolution de la maladie.
(Ci-dessous, le texte en anglais pour pouvoir corréler l’acronyme avec le menmotécnico. Dans le tableau suivant, le texte en espagnol.)
| RECHERCHE du mnémonique NMDAR-A" pour des indices de diagnostic suggérant une possible encéphalite anti-NMDAR |
RECHERCHE pour NMDAR-A : ( a) Dysfonctionnement du sommeil (généralement insomnie au début de la maladie) (b) Excitation, désinhibition ou comportement maniaque alternant avec un comportement dépressif (c) Agitation ou agression (d) Apparition rapide (les symptômes se développent soudainement en quelques jours ou semaines, alors que dans la psychose aiguë, il existe généralement des antécédents de changements de comportement antérieurs) (e) Prédominance des enfants et des jeunes adultes (âge médian au début de la maladie de 21 ans ; ratio femmes:hommes de 8:2) (f) L’histoire de la maladie psychiatrique absente (g) Catatonie fluctuante (périodes de catatonie alternant avec une agitation extrême) (h) Symptômes psychotiques négatifs et positifs lors de la présentation (i) Déficit de mémoire j) diminution de la production verbale ou du mutisme (k) Intolérance aux médicaments antipsychotiques (l) Exclure le syndrome malin neuroleptique (m) Anticorps et tests paracliniques complémentaires (électroencéphalogramme, imagerie par résonance magnétique ou test d’anticorps dans le liquide céphalorachidien) (les anticorps NMDAR sont toujours présents dans le liquide céphalo-rachidien) |
| Le mnémonique « SEARCH For NMDAR-A » pour des indices de diagnostic suggérant une éventuelle encéphalite anti-NMDAR-A |
Rechercher NMDAR-A: (Recherchez NMDAR-A) (a) Dysfonctionnement du sommeil (généralement insomnie au début de la maladie) (b) L’excitation, la désinhibition ou le comportement maniaque alternent avec un comportement dépressif. (c) Agitation ou agression (d) Apparition rapide (les symptômes se développent soudainement sur plusieurs jours ou semaines, alors que dans la psychose aiguë, il existe généralement des antécédents de changements de comportement antérieurs) e) Prédominance des enfants et des jeunes adultes (âge médian de départ de 21 ans; ratio femmes:hommes de 8:2) (f) Absence d’histoire de maladie psychiatrique (g) Catatonie fluctuante (périodes de catatonie alternant avec une agitation extrême) (h) Symptômes psychotiques négatifs et positifs lors de la présentation (i) Déficit de mémoire j) diminution de la production verbale ou du mutisme (k) Intolérance aux antipsychotiques (l) Éliminer un syndrome malin des neuroleptiques (m) Anticorps et tests paracliniques complémentaires (EEG, IRM ou anticorps dans le LCR) (les anticorps NMDAR sont toujours présents dans le LCR) |
| Test d’anticorps anti-MDAR |
Une fois le diagnostic différentiel de l’encéphalite anti-NMDAR envisagé, l’investigation prioritaire doit être la détection des anticorps NMDAR dans le sérum.
En pratique, cela peut être facilement réalisé dans les contextes de santé mentale, en prélevant simplement du sang dans un tube de couleur jaune/or (tube séparé par sérum ; SST). Pour les tests de référence, un échantillon de LCR doit également être obtenu en même temps ; Cependant, la ponction nécessite une hospitalisation du patient, c’est pourquoi le test est généralement effectué à un stade ultérieur.
Il est important de noter que les taux de séropositivité des anticorps anti-NMDAR (de toutes les classes d’Ig ciblant GluN1, y compris les IgG) chez les individus en bonne santé sont étonnamment élevés, > 10 %. De plus, les taux de séropositivité chez les individus en bonne santé ne diffèrent pas significativement des taux chez les individus affectés.
On pense que les principaux facteurs déterminants dans le développement de la maladie sont : la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique et l’activation de la production intrathécale d’anticorps. Ainsi, en pratique, un résultat séropositif, même chez un patient psychotique, n’équivaut pas automatiquement au diagnostic d’encéphalite anti-NMDAR. Cet inconvénient implique la nécessité de recherches et d’études plus approfondies sur le LCR, l’EEG, l’IRM et l’opinion de spécialistes.
Dans la plupart des cas d’encéphalite anti-NMDAR, le sérum et le LCR contiennent des anticorps NMDAR détectables. Cependant, au moins 1 cas sur 10 est séronégatif , mais avec un LCR positif. Ainsi, outre le résultat sérique, lorsqu’il existe une forte suspicion clinique, une ponction lombaire est justifiée.
D’autres résultats dans le LCR qui soutiennent le diagnostic d’encéphalite anti-NMDAR sont la pléocytose lymphocytaire, une concentration protéique légèrement élevée et la présence de bandes oligoclonales, limitées au LCR (indiquant une synthèse intrathécale d’IgG). Il faut tenir compte du fait qu’il est parfois difficile de réaliser une ponction lombaire ou une IRM chez un patient agité présentant des symptômes psychotiques.
Dans ces cas, l’intervention du psychiatre peut fournir le cadre juridique à l’ensemble du processus de recherche. Le personnel infirmier doit avoir de l’expérience dans la prise en charge de ces patients. Un diagnostic précoce et un traitement par immunothérapie, quelle que soit la spécialité du médecin traitant, sont d’une grande importance, compte tenu des avantages considérables de cette pratique.
Actuellement, les tests d’anticorps dans des laboratoires de référence constituent la seule option dans de nombreux contextes et peuvent nécessiter un délai d’exécution de plusieurs semaines.
À l’avenir, l’accessibilité des tests augmentera à mesure que les laboratoires locaux développeront leurs capacités à tester les anticorps neuronaux les plus couramment impliqués dans l’encéphalite auto-immune. Le délai d’obtention des résultats biologiques ne doit pas retarder la mise en route du traitement, si le niveau de suspicion d’encéphalite auto-NMDAR ou de lésion organique est élevé.
| Autres enquêtes |
Les résultats des tests sanguins de routine (y compris la protéine C-réactive et le nombre de globules blancs) sont souvent normaux , tout comme le REM et l’EEG. Parfois, la neuroimagerie peut montrer des altérations légères et transitoires (non spécifiques) de la substance blanche de n’importe quelle zone du cerveau (67 à 89 % des cas).
Comparativement à l’IRM, la tomodensitométrie de la tête fournit moins de détails pour la détection de toute anomalie inflammatoire du SNC, qui peut être observée dans l’encéphalite auto-immune, et l’IRM est donc préférable. Cependant, en tant qu’approche large et rapide, la tomodensitométrie reste utile pour exclure les pathologies graves du SNC, telles que les lésions occupant de l’espace et les hémorragies intracrâniennes.
Les résultats EEG sont anormaux dans 90 % des encéphalites anti-NMDAR, mais sont généralement non spécifiques (activité focale ou diffuse lente, désorganisée ou épileptique). Cependant, il est suggéré qu’un motif en « brosse delta extrême » soit une caractéristique unique de l’encéphalite anti-NMDAR.
Il est donc important que les résultats normaux de ces examens, voire de l’un d’entre eux (prises de sang de routine, tomodensitométrie, IRM et EEG), n’excluent pas un éventuel diagnostic d’encéphalite anti-NMDAR. Cela renforce l’importance diagnostique des tests de sérum et d’anticorps contre le LCR dans les cas suspects.
Dans les cas confirmés d’encéphalite anti-NMDAR, une imagerie du corps entier doit être réalisée pour détecter les tumeurs . Plus précisément, le tératome ovarien doit être recherché chez les adolescentes et les jeunes adultes, par échographie. et IRM du bassin.
| Diagnostic |
Il est important de noter que les taux de séropositivité des anticorps anti-NMDAR (de toutes les classes d’Ig ciblant GluN1, y compris les IgG) chez les individus en bonne santé sont étonnamment élevés, > 10 %. De plus, les taux de séropositivité chez les individus en bonne santé ne diffèrent pas significativement des taux chez les individus affectés.
La perméabilité de la barrière hémato-encéphalique et l’activation de la production intrathécale d’anticorps seraient les principaux facteurs déterminant le développement de la maladie. Par conséquent, en pratique, un résultat séropositif même chez un patient atteint de psychose n’équivaut pas automatiquement au diagnostic d’encéphalite anti-NMDAR. Cela signifie qu’une enquête plus approfondie est justifiée, au minimum avec une analyse du LCR, un EEG et une IRM de la tête, en plus des soins spécialisés.
Dans la plupart des cas d’encéphalite anti-NMDAR, le sérum et le LCR contiennent des anticorps NMDAR détectables. Cependant, au moins 1 cas sur 10 est séronégatif mais positif au LCR. Par conséquent, quel que soit le résultat sérique, en cas de suspicion clinique élevée, le test du LCR est indiqué.
D’autres résultats du LCR qui soutiennent le diagnostic d’encéphalite anti-NMDAR sont : une pléocytose lymphocytaire, une concentration protéique légèrement élevée et la présence de bandes oligoclonales limitées au LCR (indiquant une synthèse intrathécale d’IgG).
Certains problèmes pratiques doivent être pris en compte. Par exemple, réaliser une IRM ou une ponction lombaire sur un patient agité présentant des symptômes psychotiques peut s’avérer très difficile et nécessite parfois une sédation intense, voire une anesthésie générale.
Les psychiatres peuvent aider en garantissant le cadre juridique relatif aux questions de détention, de capacité et de consentement. Le personnel infirmier doit être prêt à optimiser les soins.
Les avantages considérables d’un diagnostic précoce et de l’initiation d’une immunothérapie justifient le début du traitement lorsque les résultats des tests ne sont pas encore connus. Actuellement, le test des anticorps dans des laboratoires de référence est la seule option dans de nombreux contextes et peut nécessiter une attente de réponse de plusieurs semaines.
À l’avenir, l’accessibilité aux tests augmentera à mesure que les laboratoires locaux développeront leurs propres capacités de test pour les anticorps neuronaux les plus couramment impliqués dans l’encéphalite auto-immune.
| Critères diagnostiques |
Les critères cliniques d’une encéphalite anti-NMDAR probable et certaine ont été élaborés par consensus d’experts en 2016. Jusqu’à présent, le traitement de l’encéphalite anti-NMDAR reposait sur un consensus d’experts.
- En général, un traitement précoce et agressif donne de meilleurs résultats. Le traitement de première intention repose généralement sur des corticostéroïdes à forte dose (initialement par voie intraveineuse puis orale) et des immunoglobulines intraveineuses.
- Si la réponse est insuffisante (observée généralement dans 50 % des cas), le rituximab (un traitement par anticorps monoclonaux dirigés contre les lymphocytes B, réduisant ainsi la production d’anticorps), est indiqué en deuxième intention. .
- Le cyclophosphamide est réservé comme traitement complémentaire pour les cas réfractaires.
- En plus de ce traitement, si une tumeur est détectée (par exemple, tératome ovarien), elle doit être retirée chirurgicalement.
| Gestion des comportements aigus |
Une consultation en neuropsychiatrie peut être effectuée pour obtenir des conseils sur la prise en charge symptomatique de l’agitation ou de la psychose. La base sera de garantir la sécurité des patients et des soins infirmiers spécialisés. La détention et le traitement peuvent être effectués en vertu de la législation actuelle en matière de santé mentale.
Il convient d’être prudent lors de l’utilisation de médicaments psychotropes, car ils peuvent compliquer la fluctuation du tableau clinique.
Par exemple, les benzodiazépines peuvent exacerber la dépression respiratoire et les troubles de la conscience. En revanche, dans l’encéphalite anti-NMDAR, il peut exister une association entre les antipsychotiques et le syndrome malin des neuroleptiques .
En général, ces risques doivent être mis en balance avec le bénéfice potentiel de la réduction de la détresse et des comportements dangereux. Si le patient utilise des antipsychotiques, il est préférable de les arrêter progressivement une fois l’encéphalite maîtrisée afin de réduire le risque d’effets secondaires métaboliques (aggravés par les stéroïdes).
| Prévision |
Il existe un outil de pronostic prédictif validé, le score d’état fonctionnel à un an de l’encéphalite anti-NMDAR . Cette échelle comporte 5 catégories, selon la gravité du pronostic :
1) Hospitalisation en unité de soins intensifs.
2) Retard thérapeutique > 4 semaines.
3) Absence d’amélioration clinique en 4 semaines.
4) IRM anormale.
5) Pléiocytose >20 cellules/μL dans le LCR. Après une guérison aiguë d’une encéphalite anti-NMDAR, il est conseillé de transférer le patient vers un centre spécialisé en rééducation neurologique.
Un suivi avec des évaluations neurocognitives répétées est recommandé. Avec un traitement de 18 à 24 mois, 8 patients sur 10 se rétablissent progressivement mais significativement. Les déficits prolongés peuvent inclure un dysfonctionnement exécutif, une impulsivité, une désinhibition et des troubles du sommeil. Les patients ont généralement peu de souvenirs de leur maladie.
Il existe un risque de rechute de 12 % sur 2 ans, notamment dans les cas non associés à une tumeur à la présentation ; la plupart sont de nature moins grave que la maladie index.
Les rechutes nécessitent un traitement supplémentaire par immunothérapie.
En particulier, un quart des rechutes s’accompagnent uniquement de symptômes psychiatriques. Par conséquent, les psychiatres doivent être attentifs à ce fait lorsqu’ils s’occupent d’une personne ayant des antécédents médicaux d’encéphalite anti-NMDAR.
| Réflexions sur le cas présenté |
Rétrospectivement, le patient présentait de nombreux signes d’encéphalite auto-immune et la quasi-totalité des indices diagnostiques « SEARCH cor NMDAR-A » étaient présents. Cela souligne l’importance de sensibiliser les psychiatres aux aspects évocateurs de la maladie. encéphalite anti-NMDAR, pour permettre sa reconnaissance précoce.
De plus, ce cas démontre l’importance d’un bilan spécialisé complet et systématique, y compris le test des anticorps sériques/LCR, dans les cas suspects d’encéphalite anti-NMDAR. Dans ce cas, les résultats EEG et IRM correspondaient à un stade avancé de l’encéphalite.
Le véritable diagnostic n’a été révélé que par des tests de sérum et d’anticorps contre le LCR. Enfin, les médecins doivent être conscients du risque de passer à côté du diagnostic car celui-ci est masqué par l’affection psychiatrique et des signes physiques coexistent. Vous devez être prêt à défendre vos patients afin de garantir qu’ils reçoivent des soins médicaux appropriés.
| Conclusion |
En général, l’encéphalite anti-NMDAR se présente initialement par une constellation complexe de symptômes psychiatriques, avec un début aigu tel qu’agitation, psychose et catatonie.
Comme dans le cas décrit, les patients peuvent consulter en priorité le Service de Psychiatrie. Les psychiatres ont donc un rôle crucial dans la reconnaissance précoce de l’encéphalite anti-NMDAR et doivent connaître les caractéristiques de la maladie, tant physiques (état neurologique) que mentales.
Une suspicion clinique doit déclencher une discussion précoce avec le neurologue et l’indication d’un test sérologique (et, idéalement, du LCR) pour les anticorps NMDAR. Le travail collaboratif contribue à un diagnostic précoce et à une immunothérapie rapide, ce qui entraîne de meilleurs résultats à long terme.
À l’avenir, le dépistage systématique des autoanticorps chez les patients présentant des symptômes psychiatriques pourrait devenir une pratique courante, et des études sont en cours pour évaluer le rôle potentiel de l’immunothérapie dans la pratique psychiatrique.
