| Définir le saturnisme |
L’intoxication au plomb (Pb) peut être évaluée à 3 niveaux : les effets biochimiques fondamentaux, le dysfonctionnement subclinique d’un organe et la maladie clinique. La présence de Pb dans l’échantillon de sang d’un enfant est un indicateur d’une exposition et d’une absorption. Le niveau de Pb dans le sang (BLL) est une mesure de toxicité potentielle car il est corrélé à plusieurs résultats pour la santé dans des groupes d’enfants. Il existe cependant des limites à l’interprétation des résultats individuels.
Ce qui est mesuré n’est pas le plomb plasmatique, le composant immédiat et le plus dangereux du plomb sanguin, qui peut quitter le compartiment sanguin et pénétrer dans les cellules. En raison des limites historiques du laboratoire, la teneur écrasante (≈98 %) en plomb des globules rouges est plutôt mesurée . Par conséquent, la BLL est une mesure de substitution en 2 étapes du Pb éliminé de la cellule tissulaire, le site de la plus grande toxicité.
De plus, le temps de séjour (semblable à la demi-vie, terme strictement défini comme le temps nécessaire pour que la radioactivité d’un isotope diminue de 50 %) des atomes de plomb dans le sang est très différent de celui des organes où il est produit. accumule
Si des atomes de plomb sont injectés dans le sang, la moitié disparaît au bout de 3 semaines environ. En revanche, ceux qui atteignent et pénètrent dans les cellules du cerveau y restent pendant 1 à 2 ans.
La majeure partie du plomb accumulé dans l’organisme suite à une exposition prolongée se retrouve dans le squelette, où il peut rester pendant des années, voire des décennies.
La détection du plomb dans un seul échantillon de sang, en supposant qu’elle reflète avec précision la quantité de plomb dans le sang de l’enfant à ce moment-là et qu’elle ne soit pas due à une contamination de l’échantillon ou à d’autres problèmes de laboratoire, ne définit pas la durée de l’exposition au plomb. , l’accumulation de Pb ou le degré de toxicité. Indique une exposition passée ou actuelle. Cependant, étant donné qu’il existe de nombreuses études corrélant les plombémies dans les populations avec les résultats en matière de santé, cela reste la référence en matière d’évaluation du risque de préjudice.
De nouvelles méthodes de laboratoire, telles que la spectrométrie de masse à plasma à couplage inductif, de plus en plus disponibles, permettent de mesurer des quantités de nanogrammes par décilitre de Pb dans le plasma.
Ces méthodes plus récentes pourraient nous permettre de définir enfin un seuil de risque de toxicité du Pb à l’aide de cette mesure. À l’heure actuelle, une plombémie « sûre » n’a pas été déterminée, c’est-à-dire que toute plombémie supérieure à 0 µg/dL (> 0 µmol/L) peut être associée à une toxicité chez les individus sensibles.
| Biochimie du plomb |
Les enfants ingèrent du Pb. Le plomb pénètre rarement dans l’organisme d’un enfant par inhalation et absorption pulmonaire. À quelques exceptions près, les composés du plomb ne pénètrent pas de manière significative dans la peau par voie topique pour modifier sensiblement les plombémies. Le Pb traverse la barrière placentaire ; Les plombémies chez les femmes enceintes et les fœtus sont fortement corrélées.
Lorsque des particules contenant du plomb, telles que des éclats de peinture ou de la poussière dérivée de ces éclats, sont avalées, seule une petite quantité est suffisamment digérée pour provoquer la libération d’ions plomb dans une phase liquide. Cela évite la mort qui pourrait survenir en mangeant un seul éclat de peinture haut de gamme des années 1930 et 1940 de la taille de l’ongle d’un enfant. Cette puce pourrait contenir 500 000 µg de Pb.
Cependant, seuls quelques microgrammes seront libérés pour être absorbés. Bien que les atomes de Pb aient un poids atomique d’environ 207 et que le calcium (Ca) ait un poids atomique d’environ 40, l’atome de Pb est beaucoup plus dense, produisant un rayon plus petit. Il peut glisser à travers les canaux Ca pour pénétrer dans les cellules.
À l’intérieur des cellules, le Pb est distribué dans tout le cytoplasme et le noyau. Le Pb se lie aux protéines par compétition avec le Ca, le zinc et d’autres métaux au niveau des sites de liaison ioniques, ainsi qu’avec les groupes sulfhydryle, amine, phosphate et carboxyle accessibles. Il induit des changements conformationnels, altérant ainsi la fonction. Par exemple, la calmoduline est une protéine essentielle qui se lie normalement au Ca, ce qui active la protéine, la rendant capable de multiples actions en aval.
Le Pb diminue ces fonctions. Les voies de production de la molécule peuvent être affectées par le Pb à plusieurs niveaux enzymatiques. La meilleure description est celle d’un déficit en plomb de la voie de l’hème. L’hème fait non seulement partie de l’hémoglobine, mais est également un composant essentiel des enzymes du cytochrome p450 impliquées dans la stéroïdogenèse, le métabolisme de la vitamine D, la détoxification et le métabolisme des acides gras. La voie enzymatique du cytochrome p450 est si cruciale qu’elle est omniprésente dans presque toutes les cellules du corps. Trois des huit enzymes de la voie sont sensibles à l’inhibition du Pb.
La deuxième enzyme, l’acide d-aminolévulinique déshydratase (ALAD), est l’un des principaux chélateurs du plomb dans les érythrocytes et est très sensible au plomb. Des plombémies d’au moins 10 µg/dL (≥ 0,48 µmol/L) inhibent suffisamment la fonction de cette enzyme pour augmenter la concentration de son substrat, l’acide d-aminolévulinique. Un déficit congénital en ALAD entraîne l’un des syndromes de porphyrie, indiquant qu’un excès de substrat de cette enzyme peut être toxique.
Il est intéressant de noter que les patients qui reçoivent un traitement chélateur pour une intoxication au plomb entraînant une réduction des plombémies obtiennent une récupération immédiate de la fonction ALAD. Les polymorphismes du gène ALAD entraînent la production de protéines ayant différentes affinités de liaison au plomb ; ceux-ci peuvent différencier les populations à risque de toxicité du Pb, c’est-à-dire que même si la fonction enzymatique de la protéine peut diminuer, elle agit pour séquestrer le Pb, empêchant ainsi la toxicité ailleurs. La dernière enzyme de la voie de l’hème est la ferrochélatase. Cette enzyme favorise la liaison du fer (Fe) à la protoporphyrine.
Des niveaux de plomb supérieurs à 20 µg/dL (> 0,97 µmol/L) sont associés à une altération de la fonction enzymatique, entraînant une augmentation des taux de protoporphyrine et éventuellement une réduction de la production d’hème. . Chez les enfants présentant des plombémies plus élevées, des mesures en série des taux de protoporphyrine érythrocytaire sont un indicateur utile non seulement des effets du plomb, mais aussi du succès des interventions visant à réduire la charge en plomb du corps de l’enfant.
Les niveaux de protoporphyrine chutent lentement après avoir empêché l’ingestion de Pb. En résumé, les effets cellulaires du Pb se traduisent non seulement par une réduction de la production de produits essentiels, mais également par une augmentation des concentrations de substrat non métabolisé qui peut être toxique en soi.
| Effets subcliniques du plomb |
Lorsqu’un nombre suffisant d’altérations biochimiques s’accumulent dans un organe, une maladie subclinique survient. L’organe qui semble le plus sensible au plomb est le cerveau , et ce sont les effets sur le cerveau qui ont largement motivé les efforts de santé publique visant à éliminer l’exposition des enfants au plomb au cours des 40 dernières années ou plus.
Les tests des fonctions cognitives et comportementales indiquent des relations inverses avec les plombémies à travers le spectre d’âge ; Cela ne se limite pas aux enfants. En fait, les études sur les concentrations plasmatiques de plomb chez la mère ou les plombémies pendant la grossesse, y compris au cours du premier trimestre, révèlent des corrélations inverses avec les scores cognitifs de la progéniture, même 2 ans après la naissance.
Les estimations de l’association entre les plombémies et les scores de type QI dérivées de plusieurs études sur des enfants indiquent une perte d’environ 0,5 point de QI pour chaque 1 µg/dL (0,05 µmol/L) d’augmentation de la plombémie, bien que l’association puisse ne pas être linéaire.
Dans une analyse composite de 7 études longitudinales portant sur plus de 1 300 enfants, des plombémies de 2 à 10 µg/dL (0,10 à 0,48 µmol/L) ont été associées à une baisse de 4 points du QI versus une baisse supplémentaire de 2 points pour les plombémies de 10 à 20 µg/dL (0,48 à 0,97 µmol/L), indiquant une relation curviligne.
D’autres organes sont également touchés de manière subclinique. Le Pb inhibe l’érythropoïèse, en partie grâce à une production réduite d’érythropoïétine. À des concentrations élevées de Pb, la survie des globules rouges est raccourcie. L’insuffisance rénale aboutit finalement à une néphropathie goutteuse avec une diminution du débit de filtration glomérulaire et au développement du syndrome de Fanconi.
La spermatogenèse est anormale, avec un nombre réduit de spermatozoïdes et moins de spermatozoïdes mobiles. Il semble qu’aucun organe ne soit à l’abri des effets du Pb. Les études épidémiologiques rapportent des plombémies de 0 à 40 µg/dL (0 à 1,93 µmol/L) inversement à la taille chez l’enfant, sans toutefois qu’il s’agisse d’une diminution de taille suffisante pour donner lieu à des références endocrinologiques pour petite taille. .
Des études similaires indiquent des réductions de la capacité auditive à toutes les fréquences, c’est-à-dire qu’il faut plus de volume pour que les sons soient entendus à mesure que les BLL augmentent. La pression artérielle augmente à mesure que les plombémies augmentent, initialement sans symptômes associés à une pression artérielle élevée.
| Effets cliniques du plomb |
Des encéphalopathies, des convulsions et des décès sont rarement rapportés avec des plombémies inférieures à 100 µg/dL (<4,83 µmol/L) chez les enfants. Cependant, l’exposition fœtale au plomb augmente le risque de décès à des niveaux bien inférieurs.
Dans une étude menée à Mexico, au Mexique, dans une cohorte de femmes inscrites au premier trimestre de la grossesse, le risque de perte fœtale a doublé chez les femmes présentant des plombémies initiales de 5 à 10 µg/dL (0,24 à 0,48 µmol/L). ) par rapport à un groupe avec des plombémies inférieures à 5 µg/dL (<0,24 µmol/L) et a encore doublé dans le groupe avec des plombémies de 10 à 15 µg/dL (0,48 à 0,72 µmol/L).
Une analyse récente d’adultes âgés de 20 ans et plus dont les plombémies ont été mesurées puis suivies au cours des 19 années suivantes a révélé que le risque de décès d’origine cardiovasculaire augmentait de 70 % lorsque les plombémies se situaient entre 1 et 6,7 µg. /dL (0,05-0,32 µmol/L) (10e et 90e percentiles). Aucune étude similaire sur le risque de mortalité associé à de faibles niveaux de plombémie chez les enfants n’a été rapportée.
À des niveaux supérieurs à 100 µg/dL (> 4,83 µmol/L), le risque de décès augmente chez les enfants. Aux États-Unis, aucun décès n’a été attribué à ces BLL depuis plus de 10 ans. Toutefois, dans d’autres régions du monde, le saturnisme reste une cause de décès.
Vers 2010 et de nouveau en 2015, dans les régions agraires du nord-est et du centre du Nigeria, les agents de santé publique ont découvert que plus de 400 jeunes enfants étaient morts des suites d’une exposition au plomb provenant des activités d’extraction de l’or.
Des problèmes comportementaux ont été associés à des plombémies de 20 µg/dL ou plus (≥ 0,97 µmol/L) chez les enfants d’âge scolaire, notamment des déficits d’attention et des troubles perturbateurs et agressifs. Les niveaux d’exposition au plomb ont été fortement corrélés au comportement criminel violent, après correction sur une période d’environ 20 ans, c’est-à-dire qu’une plus grande exposition au plomb dans la petite enfance était associée à un taux de criminalité plus élevé que 20 ans plus tard.
Les études épidémiologiques relient également les plombémies au nombre de caries dentaires, ce qui indique la nécessité d’accorder une attention particulière aux dents lors de l’évaluation et du traitement d’une intoxication au plomb.
L’inconfort gastro-intestinal se compose de douleurs abdominales, de constipation et de perte d’appétit. Bien que des douleurs abdominales constantes (crampes) soient associées à des plombémies supérieures ou égales à 50 µg/dL (≥ 2,42 µmol/L), les symptômes gastro-intestinaux récurrents intermittents se sont révélés deux fois plus fréquents chez les jeunes enfants présentant des plombémies supérieures à 20 µg/dL (> 0,97 µmol/L) par rapport à ceux dont les plombémies sont inférieures à 20 µg/dL (<0,97 µmol/L) : 40 % contre 20 % dans 1 étude non publiée
| Sources d’exposition au PB |
En grande partie parce que les peintures contenant du plomb ont été fortement encouragées et utilisées aux États-Unis, en particulier au cours de la première moitié du 20e siècle, l’héritage de l’empoisonnement au plomb se poursuit encore aujourd’hui.
L’ingestion de peinture contenant du Pb ou de ses poussières dérivées est la principale source d’intoxication au Pb chez les enfants.
Alors que plusieurs pays ont interdit l’utilisation de peintures à base de plomb au début du 20e siècle, les États-Unis n’ont établi de limites nationales qu’en 1978, lorsqu’une limite de moins 0,07 % sur la teneur autorisée en plomb est entrée en vigueur.
La Commission de sécurité des produits de consommation (CSPC) a révisé cette limite à 0,009 % en 2009. Les gouvernements des États et locaux fixent des limites bien avant le gouvernement fédéral. L’État de New York a limité la quantité de plomb autorisée dans les peintures en 1970, et Baltimore, dans le Maryland, a interdit les peintures contenant du plomb en 1951.
Les lois appliquées aux peintures au Pb étaient destinées à un usage domestique ; apparemment, aucune limite de ce type n’a été imposée aux écoles. Par exemple, le ministère de l’Éducation de la ville de New York a continué à appliquer de la peinture au plomb jusqu’en 1985. Cela a été découvert en 2019 lorsqu’un journaliste visitant la classe de première année de son fils a trouvé des éclats de peinture sur le sol à côté du tapis sur lequel il était assis. Levant les yeux, elle vit une fissure sous le rebord de la fenêtre. Elle a fait tester les éclats de peinture et a découvert qu’ils étaient pleins de plomb. Elle a continué à collecter des échantillons de copeaux et de poussières provenant de 4 autres écoles construites avant 1985, et a constaté que tous les échantillons contenaient du Pb.
L’article publié a incité le ministère de l’Éducation à mener une évaluation des salles de classe de la ville de New York abritant des enfants âgés de 3 à 6 ans dans des écoles construites avant 1985 : 20 % (1 800 salles de classe) présentaient des conditions de sécurité dangereuses. peindre avec du Pb. Des efforts de réduction ont été menés lors des vacances d’été suivantes. Les enfants ont-ils été blessés dans ces salles de classe ? Aucun test systématique du plomb sanguin ni comparaison des valeurs cognitives n’a été effectué pour répondre à cette question. La peinture au plomb dans les écoles est une source potentielle majeure d’exposition.
Étant donné que ce métal polyvalent a des centaines d’autres utilisations commerciales, le plomb peut provenir de nombreuses sources. Les sources plus anciennes incluent le plomb tétraéthyle, un additif pour essence. Contrairement à d’autres composés du plomb, le tétraéthyle du plomb peut pénétrer dans la peau. Malheureusement, avec le Pb tétraéthylPb, lorsque les hydrocarbures contenus dans l’essence brûlaient, le Pb était expulsé dans l’air. L’utilisation du Pb tétraéthyl Pb s’est largement répandue, provoquant une contamination des surfaces, notamment des sols, notamment en milieu urbain.
L’utilisation du Pb tétraéthyle a été progressivement abandonnée au début des années 1970 aux États-Unis, après avoir été largement utilisée depuis son introduction dans les années 1920. Les canettes de nourriture et de boissons étaient scellées avec de la soudure au plomb jusque dans les années 1980. , qui contaminait les aliments et les boissons, en particulier ceux qui étaient acides. Aujourd’hui, la CSCP et la Food and Drug Administration (FDA) signalent périodiquement de nouveaux produits présentant des niveaux inacceptablement élevés de plomb, ce qui entraîne des rappels de produits.
Les rappels de produits peuvent inclure des aliments contaminés (en particulier des épices), des céramiques, des ustensiles de cuisine, des médicaments traditionnels, des bijoux, des cosmétiques, des jouets, des crayons, des revêtements métalliques, des tuyaux, des meubles, etc. La plupart de ces produits sont importés.
Le plomb dans l’eau est réapparu comme une préoccupation en 2014 en raison de la contamination de l’approvisionnement en eau de Flint, dans le Michigan, lorsque la source a été changée. Le nouvel approvisionnement en eau avait corrodé les anciennes canalisations en plomb, libérant du plomb dans l’eau potable. Comme la peinture, les tuyaux en plomb ont été largement promus pour une utilisation dans les services d’eau : pour les conduites d’eau dans les usines de traitement de l’eau, les conduites d’alimentation reliant les conduites d’eau dans les rues et les conduites à l’intérieur des bâtiments et des maisons. .
Les raccords de tuyaux utilisaient de la soudure au Pb. Les robinets en laiton contenaient entre 8 % et 25 % de Pb. Si l’eau est acide, elle peut lessiver le Pb de ces appareils. Généralement, l’eau stagnante (des robinets qui ne sont pas utilisés pendant des heures) peut contenir des quantités plus élevées de Pb si les sources de Pb se trouvent à l’intérieur de la propriété, c’est-à-dire qu’elles ne proviennent pas du réseau sous les rues.
Le plomb de l’eau peut généralement être éliminé par l’eau courante pendant 1 à 5 minutes avant utilisation. Bien que les plombémies puissent augmenter chez les enfants examinés qui vivaient dans des maisons de Flint avec de l’eau contenant du plomb, aucune intoxication grave ne semble s’être produite.
La découverte a suscité suffisamment d’inquiétudes pour que des tests d’eau aient été effectués dans de nombreux autres endroits aux États-Unis. Pour la première fois, l’État de New York a exigé que toutes les écoles publiques de l’État testent l’eau du robinet.
La ville de New York a découvert que près de 90 % de ses écoles publiques disposaient d’au moins un robinet produisant de l’eau contenant du plomb au-dessus de la limite de 15 µg/L (15 ppb) de l’Environmental Protection Agency (EPA) pour l’eau domestique. . Veuillez noter que cette norme s’adresse aux sociétés de distribution d’eau et n’est pas axée sur la santé. Actuellement, l’American Academy of Pediatrics recommande de ne pas contenir plus de 1 ppb de Pb dans l’eau potable. L’APA est en train de revoir ses normes en matière de plomb, bien qu’une baisse à 1 ppb soit très improbable.
| Épidémiologie de la PB |
Depuis plus de 50 ans, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mènent des enquêtes, les NHANES, pour déterminer l’état de santé général de la population américaine. Le NHANES II a été le premier à inclure des mesures des plombémies chez plus de 20 000 participants âgés de 1 à 70 ans.
À partir de ces données, le CDC a déterminé les âges auxquels les plombémies sont les plus élevées et a dérivé des concepts de détection du plomb sanguin pour évaluer les groupes d’enfants les plus à risque. Des pics de plombémie ont été observés entre 2 et 3 ans. Les facteurs de risque initiaux identifiés étaient le fait d’être pauvre, de vivre dans un logement plus ancien (en particulier dans les villes) et d’appartenir à une race/ethnicité minoritaire.
Reconnaissant que l’exposition environnementale combinée à une activité main-bouche non nutritive est la combinaison qui entraîne la majorité des intoxications au plomb, des lignes directrices de dépistage ont été élaborées qui indiquent la nécessité de dépister les enfants de 1 et 2 ans : 1 an à identifier ceux qui ingèrent déjà du Pb pour intervenir et empêcher une ingestion ultérieure et à nouveau à 2 ans car la capacité de marcher et de grimper pourrait augmenter l’accès à de nouveaux endroits contenant du Pb dans l’environnement de l’enfant pendant la période pendant laquelle reste développemental normal, non nutritif activité main à bouche. D’autres facteurs de risque ont ensuite été identifiés, notamment le fait d’être immigrant d’un pays pauvre.
L’ingestion étant la principale voie d’entrée, le comportement du pica à tout âge est un facteur de risque. Un examen attentif de la relation entre les plombémies et l’âge montre que, bien qu’il y ait une forte baisse des plombémies moyennes après l’âge de 3 ans, cette baisse ne représente qu’environ un tiers du niveau maximal. Ainsi, par exemple, si le pic de plombémie chez les enfants âgés de 2 à 3 ans était en moyenne de 12 µg/dL (0,58 µmol/L), alors le niveau entre 4 et 19 ans était d’environ 7 à 8 µg/dL (0,58 µmol/L). . 0,34 à 0,39 µmol/L).
En d’autres termes, le risque d’intoxication au plomb n’a pas diminué jusqu’à zéro chez les participants plus âgés de cette cohorte. Cela pourrait refléter une accumulation osseuse de Pb survenue à des âges plus jeunes, avec une libération lente et régulière dans la circulation sanguine ou de nouvelles ingestions se produisant dans une plus petite partie de la cohorte ou à des quantités plus faibles d’ingestion de Pb.
Étant donné que l’activité main-à-bouche ne s’arrête pas à l’âge de 3 ans mais que sa prévalence diminue seulement, il se pourrait que l’ingestion persistante de poussières de plomb provenant de mains contaminées soit suffisante pour expliquer l’apparition de plombémies mesurables chez les enfants plus âgés. . Même s’il manque des données épidémiologiques pour déterminer la prévalence des activités main-à-bouche non liées à l’alimentation dans la population générale, des études plus modestes sont informatives.
Une étude menée auprès de 343 étudiants en médecine en Pologne a révélé que 20 % d’entre eux se rongeaient les ongles au moment de l’évaluation ; 27 % supplémentaires s’étaient déjà rongés les ongles.
Depuis les années 1970, la plombémie moyenne a diminué de plus de 90 %. Avec cette réduction, la gravité des intoxications au plomb aux États-Unis s’est également considérablement améliorée, avec la quasi-élimination de la mortalité infantile liée au plomb. Malheureusement, le plomb continue de causer des décès dans d’autres régions du monde.
| Comprendre les étapes du PB sanguin |
Bien que la BLL soit notre référence en matière de détermination de l’exposition, de l’ingestion et du risque de toxicité au plomb, il existe des réserves quant à l’interprétation des BLL chez les enfants individuels. Comme indiqué précédemment dans cet article, la plombémie est une mesure du sang total, car la majeure partie du plomb adhère aux globules rouges et ne se trouve pas dans le plasma ; le temps de séjour est beaucoup plus court dans le sang que dans les tissus cibles ; La BLL ne définit pas la durée d’exposition ou l’accumulation totale de Pb, et la BLL n’est pas une mesure directe des effets du Pb. Il y a des inquiétudes concernant la méthode de test.
Le sang capillaire, bien que pratique à obtenir et utile pour le dépistage, est sujet à la contamination et donc à des faux positifs ; Presser avec force pour obtenir la goutte de sang peut diluer l’échantillon avec du liquide extracellulaire, donnant ainsi un faux négatif. Un dépistage positif avec du sang capillaire doit être confirmé immédiatement par un prélèvement veineux. Les faux négatifs au doigt ne sont tout simplement pas identifiés.
Pour les échantillons veineux, le CDC exige que les laboratoires aient des plages d’erreur de mesure inférieures à ± 4 µg/dL (± 0,19 µmol/L) ou 10 % pour réussir les tests de compétence en vue de la certification. De plus, étant donné que les scores cognitifs constituent la principale mesure des résultats de santé préoccupante, ils n’ont pas encore défini une plombémie sûre, c’est-à-dire un niveau en dessous duquel aucun effet perceptible sur la santé observée ne peut se produire.
Alors, comment devrions-nous interpréter les résultats de l’étalon-or ? Les nombres suivants représentent les plombémies qui devraient activer certaines réponses cliniques.
| Premier chiffre : 5 µg/dL (0,24 µmol/L) |
Des études ont montré à plusieurs reprises que les scores cognitifs et les plombémies sont inversement liés, avec un déclin apparent commençant lorsque les plombémies dépassent 0 µg/dL (0 µmol/L).
L’implication de cette observation est que la toxicité est associée à des plombémies comprises entre 0 et 1 µg/dL (0 et 0,05 µmol/L). Ce seuil d’effet n’a pas été déterminé car des études antérieures utilisaient des méthodes de laboratoire qui ne pouvaient pas mesurer avec précision des quantités inférieures au microgramme de Pb dans le sang. En l’absence d’un seuil de toxicité défini pour la plombémie, quand les interventions doivent-elles commencer ?
Le comité consultatif supérieur du CDC s’attaque à cette question depuis des décennies. En 2012, ses membres ont choisi de sélectionner sur une base épidémiologique les enfants qui ont le plus besoin de soins. Vers 2010, une cohorte NHANES incluant des données sur les plombémies recueillies auprès d’enfants âgés de 1 à 6 ans a montré que les 2,5 % supérieurs de la distribution avaient une plombémie de 5 µg/dL ou plus (≥ 0,24 µmol/L).
Fournir des ressources de soins de santé à la population située à cette extrémité de la courbe de distribution des BLL signifierait qu’en 2012, environ 500 000 enfants américains seraient éligibles à une intervention médicale et de santé publique à l’échelle nationale.
L’utilisation d’une approche épidémiologique pour éviter le problème de la détermination d’un seuil d’effet Pb basé sur une plombémie mesurée signifiait qu’à mesure que les enquêtes futures fourniraient de nouvelles données, le niveau d’intervention pour les 2,5 % de jeunes enfants présentant les niveaux les plus élevés pourrait facilement être ajusté sans délibération. . En 2016, une nouvelle cohorte NHANES a constaté que le niveau de 2,5 % avait diminué à 3,5 µg/dL (0,17 µmol/L). Cependant, le CDC n’a pas ajusté son niveau d’intervention en avril 2021.
Un phénomène intéressant s’est produit après que le CDC a déclaré 5 µg/dL (0,24 µmol/L) comme niveau d’intervention. Bien que basé sur une cohorte représentative de jeunes enfants américains en 2010, ce nombre a été extrapolé comme seuil d’intervention pour les enfants de tous âges et a été adopté par d’autres pays du monde. Par conséquent, même si elle est déjà obsolète sur la base des données les plus récentes de 2016, elle constitue toujours la valeur qui motive les efforts cliniques et de santé publique en faveur des personnes, bien au-delà de la base de données dont elle est issue.
| Deuxième chiffre : 20 µg/dL (0,97 µmol/L) |
Quand l’intoxication au Pb est-elle une maladie clinique ? Les principaux symptômes de douleurs abdominales, de constipation, d’incapacité à se concentrer et de comportements perturbateurs semblent être associés à des plombémies supérieures à 20 µg/dL (> 0,97 µmol/L). Ces symptômes ne sont certainement pas spécifiques au plomb et surviennent chez les enfants avec des taux plus faibles. Cependant, la fréquence de ce type de plaintes semble être plus élevée chez les enfants ayant des plombémies supérieures à 20 µg/dL (> 0,97 µmol/L).
| Troisième chiffre : 45 µg/dL (2,17 µmol/L) |
Le traitement par chélation , c’est-à-dire l’utilisation de médicaments pour lier le plomb, est indiqué pour les enfants dont les taux sont supérieurs ou égaux à 45 µg/dL (≥ 2,17 µmol/L). Au-dessus de ce niveau, la chélation améliore nettement l’excrétion du plomb chez la plupart des enfants.
L’objectif de la chélation est de prévenir une toxicité accrue, au moins des atomes de plomb éliminés, qui serait également idéalement associée à la récupération.
Malheureusement, les médicaments actuellement disponibles ne sont pas très efficaces pour éliminer le plomb chez les enfants dont les plombémies sont inférieures à 45 µg/dL (<2,17 µmol/L). Cependant, la chélation réduit la BLL à tous les niveaux. Effectuer une chélation chez les enfants dont les plombémies sont inférieures à 45 µg/dL (<2,17 µmol/L) peut non seulement être inefficace pour induire une diurèse du Pb, mais peut également être nocif. Cela met encore une fois en évidence une autre limite dans l’interprétation du BLL.
| Quatrième chiffre : 70 µg/dL (3,38 µmol/L) |
Sur la base du rapport molaire, l’ajout d’un deuxième agent chélateur ayant un profil de toxicité différent permet d’éliminer plus rapidement une plus grande quantité de Pb. Aux États-Unis, où les agents chélateurs sont facilement disponibles, 2 médicaments sont utilisés chez les enfants présentant une plombémie de 70 µg/dL ou plus (≥ 3,38 µmol/L). Cependant, la chélation, même avec un seul agent, tel que le succimer, réduit considérablement la mortalité associée au plomb chez les enfants présentant des plombémies supérieures à 100 µg/dL (> 4,83 µmol/L).
| Cinquième chiffre : 100 µg/dL (4,83 µmol/L) |
Le risque d’encéphalopathie au Pb et de décès augmente à des plombémies supérieures à 100 µg/dL (> 4,83 µmol/L), bien qu’il existe de rares cas d’encéphalopathie survenant à des niveaux inférieurs. Ces enfants nécessitent une surveillance plus étroite pendant la chélation car l’état de leur système nerveux central peut initialement s’aggraver. De plus, une insuffisance rénale est plus probable pendant un traitement à des niveaux aussi élevés.
| Traitement |
Il existe 4 étapes pour la prévention et le traitement d’une intoxication au plomb. Les 3 premières étapes s’appliquent à presque toutes les situations d’exposition au PB. L’intervention peut être divisée entre la prévention des intoxications au plomb (prévention primaire) ou l’atténuation des intoxications au plomb (prévention secondaire).
> Étape 1 : Éliminer l’exposition environnementale
La prévention primaire de l’intoxication au plomb implique l’élimination de toutes les sources d’exposition environnementale. L’utilisation intensive de peintures contenant du plomb reste la source d’exposition la plus courante pour les enfants aux États-Unis, des millions de résidences contenant encore de telles peintures.
Retirer la peinture au plomb des zones où les enfants passent du temps devrait être un moyen efficace et permanent de réduire les cas d’empoisonnement au plomb. C’est aussi le plus cher ; Rares sont les agences gouvernementales, voire aucune, qui exigent cela des propriétaires de maisons et d’immeubles. Un compromis consiste à permettre à la peinture au plomb de rester sur les surfaces, mais à garantir que ces surfaces sont recouvertes et scellées, par exemple par de nouvelles plaques de plâtre, et que ces revêtements et joints restent intacts.
Une exception à cette stratégie s’applique aux surfaces de friction peintes au plomb, telles que les portes et les fenêtres, où la friction entre les surfaces peut libérer de la poussière de plomb. Un décapage de la peinture au plomb doit être effectué sur ces surfaces pour éliminer ce risque.
Pour l’élimination des anciennes peintures, l’APA a développé une méthode qui doit être utilisée pour la réduction (élimination) des peintures au Pb ; Ces règlements sont collectivement connus sous le nom de Règle sur la rénovation, la réparation et la peinture. Ces réglementations comprennent également des exigences de formation et de certification pour les entrepreneurs.
Les pratiques de travail sont conçues pour empêcher la propagation des particules de peinture et de la poussière de plomb sur le chantier et au-delà et pour protéger les travailleurs de l’inhalation de poussière de plomb. L’APA établit des normes concernant la teneur autorisée en poussière de PB sur les surfaces ; Ces normes sont actuellement en cours de révision. L’Occupational Safety and Health Administration établit des normes concernant les quantités autorisées de plomb dans l’air.
L’APA a également compétence sur la teneur en plomb de l’eau potable.
L’eau du robinet contenant plus de 15 µg/L de plomb nécessite une enquête plus approfondie pour déterminer la source de contamination de l’eau. Le remplacement des appareils ou des canalisations contenant du plomb peut entraîner l’élimination permanente de ces sources de plomb ; L’utilisation de filtres certifiés APA peut constituer une alternative économique s’ils sont utilisés correctement.
Le CSPC est compétent sur la limite de teneur en plomb dans les produits pour enfants, actuellement fixée à 100 ppm. La FDA limite la quantité de plomb autorisée dans les aliments, les suppléments et les cosmétiques. Par exemple, la limite actuelle pour l’eau en bouteille, par opposition à l’eau du robinet, est de 5 ppb ; dans les bonbons, le niveau maximum est de 0,1 ppm ; et dans le jus, la limite est de 50 ppb.
Il est peu probable qu’une de ces normes soit complètement protectrice, car il est peu probable qu’elles empêchent les plombémies de dépasser le niveau de 5 µg/dL (0,24 µmol/L).
La prévention secondaire commence lorsqu’un enfant est déjà identifié comme étant empoisonné au plomb. En règle générale, le service de santé local est responsable du traitement des cas. Bien que les déclencheurs des différents niveaux d’enquête varient selon les départements, les efforts d’intervention comprennent généralement la fourniture de matériel pédagogique sur les produits contenant du plomb et comment les éviter, suivi de la surveillance des plombémies ultérieures.
Pour les plombémies plus élevées, la définition de « supérieure » variant selon les services de santé de l’État et locaux, un agent de santé est envoyé au domicile pour enquêter sur les sources d’exposition, en commençant souvent par l’état des surfaces peintes.
L’instrumentation par fluorescence X permet une évaluation rapide de la présence de Pb sur des surfaces telles que les murs. La collecte d’échantillons de poussière sur les sols et les composants de fenêtres ajoute des informations supplémentaires sur les sources potentielles et aide à orienter les efforts visant à éliminer ces sources. Si des sources de peinture au plomb sont trouvées dans les logements locatifs, le propriétaire est informé avec des instructions pour corriger les risques liés au plomb. L’exécution dépend du service des ressources sanitaires, des ressources financières des propriétaires et de la volonté de s’y conformer.
Étant donné que les entrepreneurs certifiés APA facturent généralement plus, il est tentant de faire appel à des travailleurs non formés. Une telle pratique a conduit à un empoisonnement marqué au plomb chez les enfants qui restent à la maison pendant que des travaux d’atténuation du plomb sont en cours. Il est utile que les prestataires de soins avertissent les familles du risque lié aux pièces non qualifiées.
Une détermination selon laquelle l’eau potable est contaminée devrait conduire à une recherche de la source. L’identification et l’élimination de la source peuvent également s’avérer coûteuses, même si l’utilisation de dispositifs de filtrage du plomb appropriés au robinet peut réduire au moins temporairement la teneur en plomb.
> Étape 2 : Élimination des comportements non nutritifs de la main ou de l’objet à la bouche
Souvent, un seul enfant d’un ménage est le seul membre victime d’une intoxication au plomb. Pourquoi les frères et sœurs et les parents ne s’empoisonnent-ils pas aussi ? L’une des principales raisons est que le fait d’être dans une pièce contenant du plomb ne suffit pas à provoquer une intoxication.
Le plomb doit trouver un chemin dans le corps, ce qui, chez les enfants, est généralement dû à un comportement non nutritif de la main ou de l’objet à la bouche. Il est plus facile d’en parler que de faire l’élimination des comportements oraux habituels non nutritifs.
Le « vieillissement » développemental pourrait être plus efficace. Pour les enfants plus âgés présentant une persistance de ce comportement, de nombreuses stratégies ont été utilisées.
Lorsque la modification du comportement échoue, résider dans un environnement sûr mais non exempt de plomb peut ne pas suffire à empêcher une ingestion ultérieure. Les enfants sont experts dans l’art de faire des trous dans les murs, accédant ainsi à des couches de peinture plus anciennes contenant des quantités plus élevées de Pb.
> Étape 3 : Promotion d’une nutrition adéquate, notamment pour les métaux essentiels et leurs vitamines associées
Le plomb pris à jeun est plus susceptible d’être absorbé que lorsqu’il est pris avec de la nourriture. De nombreuses études ont établi que le Pb entre en compétition avec des éléments essentiels, notamment Ca et Fe, pour l’absorption.
Le Pb est plus toxique et plus difficile à éliminer même avec des médicaments chez les enfants présentant des carences en métaux essentiels, notamment en Fe.
Il est important de corriger ces lacunes. Cependant, une fois corrigée, la prescription continue de doses de remplacement de Ca ou Fe ne semble pas avoir d’autres effets substantiels sur les plombémies.
À ce stade, les besoins quotidiens normaux semblent suffisants. Pour absorber le Ca, la vitamine D est essentielle ; Pour absorber efficacement le Fe provenant de sources autres que la viande, la vitamine C est utile.
> Étape 4 : Thérapie par chélation
Le traitement est guidé par le BLL. Actuellement, il existe 4 agents chélateurs disponibles aux États-Unis. Le premier, le British anti-Lewisite (BAL), n’est plus utilisé car il nécessite des injections intramusculaires profondes toutes les 4 heures, généralement à raison de 2 injections à la fois, pendant 3 à 5 jours.
Le BAL est toxique et son odeur est nauséabonde. Un deuxième médicament, la pénicillamine, est rarement utilisé. L’avantage de la pénicillamine est qu’elle se prend par voie orale. Mais la pénicillamine est un chélateur faible, avec également un profil de toxicité élevé, et nécessite des mois de traitement.
La pénicillamine élimine également les éléments essentiels. La décision d’utiliser le BAL ou la pénicillamine pour la chélation du plomb ne doit être prise qu’en consultation avec des experts en chélation. Le troisième médicament, le calcium disodique (CaNa2) EDTA, peut être administré par voie intraveineuse ou intramusculaire et présente une toxicité limitée et réversible lorsqu’il est administré correctement pour contrôler le débit d’administration et empêcher l’extravasation. Ce médicament est toujours administré sous forme de sel de Ca ; l’administration de Na2EDTA précipitera l’hypocalcémie. Le médicament le plus largement utilisé, le succimer, est également le médicament le plus récent.
Succimer est un congénère de LAB et est administré par voie orale. Il présente un excellent profil de sécurité et, comparé à la plupart des autres agents, il est moins coûteux. La quantité de Pb éliminée sur une période de 5 jours est comparable à celle du CaNa2EDTA. Le succimer est disponible pour un usage clinique chez les enfants depuis 1991. Aucun nouvel agent n’a été approuvé pour l’empoisonnement au plomb depuis cette année. Les deux médicaments (succimer et CaNa2EDTA) sont utilisés ensemble chez les enfants présentant des plombémies supérieures ou égales à 70 µg/dL (≥ 3,38 µmol/L) pour améliorer l’excrétion de Pb, le succimer remplaçant l’utilisation précédente de BAL dans ce schéma thérapeutique.
Historiquement, une dose de BAL était administrée 4 heures avant le début du traitement par CaNa2EDTA car elle semblait mieux protéger le cerveau des enfants gravement intoxiqués au Pb. De même, le succimer peut être administré en premier comme « une longueur d’avance » dans le régime actuel.
La chélation n’élimine pas tout le Pb du corps. Puisqu’il reste du plomb résiduel dans l’organisme après la chélation, en particulier dans le squelette, les plombémies se rétablissent au cours des semaines ou des mois suivants. Cependant, les BLL atteignent rarement le niveau de préchélation. Si cela se produit, une réingestion doit être fortement suspectée. Les médicaments actuellement utilisés n’éliminent pas des quantités substantielles de plomb chez les enfants dont les taux de plombémie avant traitement sont inférieurs à 45 µg/dL (<2,17 µmol/L). Étant donné qu’aucun des chélateurs n’est spécifique du plomb, les métaux essentiels peuvent être éliminés en plus grande quantité chez les enfants ayant une faible plombémie, ce qui a un effet néfaste.
Une carence en zinc peut affecter la croissance et la maturation ; La carence en Fe contribue non seulement à l’anémie mais également aux troubles cognitifs. Par conséquent, il n’existe aucun agent chélateur efficace et sûr pour les enfants dont la plombémie est inférieure à 45 µg/dL (<2,17 µmol/L).
En plus d’améliorer l’excrétion du plomb, la chélation améliore-t-elle les résultats ? Comme indiqué ci-dessus, l’activité enzymatique des BLL et de l’ALAD est inversement liée. Les modifications des plombémies sont également inversement liées aux modifications de l’activité ALAD, c’est-à-dire si les plombémies diminuent après la chélation, puis l’activité de l’ALAD augmente. À mesure que les BLL se rétablissent, l’activité ALAD diminue.
D’un autre côté, les taux de protoporphyrines érythrocytaires continuent de baisser après la chélation, même lorsque les plombémies rebondissent, ce qui indique un effet plus permanent. À des plombémies très élevées (> 100 µg/dL [> 4,83 µmol/L]), la chélation est associée à une réduction marquée de la mortalité. Il n’existe aucune étude contrôlée montrant une amélioration cognitive après une chélation à des niveaux inférieurs.
| Les effets cérébraux du PB sont-ils permanents ? |
Dans le paragraphe précédent, des exemples de réversibilité biochimique ont été donnés. La voie de l’hème se trouve dans les cellules cérébrales, donc des améliorations fonctionnelles s’y produisent probablement également.
Cependant, des études observationnelles longitudinales ont montré à plusieurs reprises que les scores cognitifs sont inversement liés aux plombémies, quel que soit le moment où ces niveaux ont été déterminés ; Si les plombémies à 2 ans sont associées à des scores de QI à 7 ans, cela n’indique-t-il pas des effets permanents. De plus, des études sur la taille du cerveau et l’activité métabolique montrent des différences dans les parties du cerveau impliquées dans le contrôle de la mémoire/de l’apprentissage et du comportement chez les jeunes adultes intoxiqués au plomb dans la petite enfance.
Cependant, 2 études interventionnelles visant à évaluer les effets de la réduction des plombémies et l’effet sur les scores cognitifs laissent espérer que certains des déficits imputables au plomb soient récupérables, au moins chez les enfants.
La première étude a suivi 154 garçons âgés de 1 à 7 ans non traités auparavant pendant 6 mois. Les plombémies au moment de l’inscription étaient de 20 à 55 µg/dL (0,97 à 2,66 mmol/L). Les interventions comprenaient des efforts visant à réduire l’exposition, à améliorer l’état nutritionnel et à encourager des comportements moins non nutritifs, et pour environ un tiers des personnes inscrites, la chélation du CaNa2EDTA.
Le médicament a été administré sur la base du résultat du test de mobilisation du plomb, lorsqu’un échantillon de plomb urinaire chronométré a été prélevé après l’administration d’une dose unique du médicament CaNa2EDTA pour démontrer son efficacité ou non à induire une diurèse urinaire. Pb. Cette étude a révélé une relation inverse significative dans les scores de changement sur les BLL et les mesures cognitives après contrôle des variables confondantes.
L’ampleur du changement était d’environ un tiers de point de QI pour 1 µg de changement des plombémies. En moyenne, les plombémies ont diminué de 31 µg/dL (1,50 µmol/L) à 24 µg/dL (1,16 µmol/L) au cours de la période d’étude de 6 mois, et les scores cognitifs se sont améliorés.
La deuxième étude était un essai multicentrique, en aveugle, randomisé et contrôlé par placebo visant à tester l’efficacité du succimer sur les résultats cognitifs et autres. Sept cent quatre-vingts enfants âgés d’environ 2 ans ont été traités avec du succimer ou un placebo jusqu’à 3 fois au cours des 6 premiers mois de l’étude, puis suivis jusqu’à l’âge de 4 ans, date à laquelle les analyses ont été effectuées.
Contrairement à l’étude précédente, les enfants de cette étude présentaient des taux de plombémie avant traitement inférieurs, de 20 à 44 µg/dL (0,97 à 2,13 µmol/L), avec une plombémie moyenne de 26 µg/dL (1,26 µmol/L). Les plombémies ont été mesurées à plusieurs reprises et les scores cognitifs ont été obtenus au début et à la fin d’une période de 2 ans.
Bien que les plombémies aient été plus faibles au bout de 6 mois dans le groupe traité au succimer, les plombémies moyennes des 2 groupes ont convergé à 1 an. Ils restaient statistiquement impossibles à distinguer après 2 ans d’étude. De même, les scores cognitifs moyens des enfants âgés aujourd’hui de 4 ans étaient également impossibles à distinguer.
Les chercheurs ont conclu que le traitement au succimer des enfants de 2 ans dans cette plage de plombémie était inefficace pour améliorer les résultats cognitifs ou les plombémies. Les chercheurs ont ensuite réanalysé leurs données en utilisant une approche statistique de l’étude d’intervention précédente. Au lieu de comparer les moyennes de deux groupes, ils ont effectué des analyses de régression pour examiner l’évolution des plombémies par rapport à l’évolution des scores cognitifs.
Comme dans l’étude précédente, une relation inverse a été observée entre les scores de changement, c’est-à-dire que pour tout changement donné des plombémies au fil du temps, les scores cognitifs évoluaient dans la direction opposée (par exemple, si les plombémies diminuaient, les scores cognitifs s’amélioraient). De plus, ils ont constaté que cette relation ne se produisait que dans le groupe placebo.
L’ampleur de la relation était également comparable : pour chaque changement de 1 µg/dL (0,05 µmol/L) des plombémies, les scores cognitifs changeaient de 0,4 U. Cependant, aucune relation n’a été observée entre les scores cognitifs. changement dans le groupe chélaté. Une conclusion de cette découverte est que le succimer était non seulement inefficace pour améliorer les scores en moyenne, mais qu’il interférait également potentiellement avec une éventuelle récupération chez les enfants dont les plombémies étaient en baisse.
