La dermatite atopique est l’une des maladies cutanées inflammatoires les plus répandues. Il se développe généralement pendant l’enfance et peut persister jusqu’à l’âge adulte ; plus rarement, elle commence à un âge moyen ou à un âge avancé.
Le trouble se caractérise par un eczéma localisé, prurigineux et récurrent, souvent accompagné de fluctuations saisonnières.
De nombreux patients souffrent également d’asthme allergique, de rhinoconjonctivite allergique, d’allergies alimentaires et d’autres allergies d’hypersensibilité immédiate (type 1).
La maladie a été décrite et nommée dermatite atopique dans les années 1930, « atopique » reflétant le mot grec atopos (« sans lieu ») pour indiquer l’apparition fréquente et concomitante de réactions d’hypersensibilité médiées par les IgE, telles que l’asthme.1
La dermatite atopique reste le terme préféré pour désigner cette maladie, mais d’autres ont été utilisés, notamment l’eczéma atopique, la névrodermite, la dermatite atopique et, le plus souvent, l’eczéma.
| Caractéristiques épidémiologiques |
La prévalence et l’incidence de la dermatite atopique ont augmenté au cours des dernières décennies.2,3 L’étude Global Burden of Disease a montré une prévalence de 15 à 20 % chez les enfants et jusqu’à 10 % chez les adultes, ce qui fait de la dermatite atopique la 15ème maladie non fréquente la plus courante. - les maladies mortelles et les affections cutanées qui représentent la charge de morbidité la plus élevée, en termes d’années de vie ajustées sur l’incapacité.4
Dans une étude rétrospective, le recours aux soins de santé et les coûts annuels de traitement étaient plus élevés pour les patients atteints de dermatite atopique que pour les témoins appariés sans dermatite atopique et étaient associés à la gravité de la maladie.5
Les deux sexes sont touchés et la prévalence varie selon les races et les groupes ethniques.6,7 Par exemple, aux États-Unis, la prévalence est plus élevée chez les enfants noirs (19,3 %) que chez les enfants blancs (16,1 %). 8 La prévalence croissante dans les pays industrialisés et à revenu élevé a été provisoirement attribuée à des facteurs environnementaux tels que l’exposition à la pollution atmosphérique et aux produits d’hygiène domestique.
| Caractéristiques cliniques |
Les caractéristiques cliniques de la dermatite atopique varient en fonction de l’âge, du stade de la maladie, de l’origine ethnique et de la situation géographique. Les lésions aiguës typiques chez les patients blancs et chez les patients noirs sont des plaques d’eczéma circonscrites ; L’érythème est plus fréquemment violacé voire invisible chez les patients noirs.
Les lésions sont caractérisées par des papules, des papulovésicules, des œdèmes, des croûtes et des desquamations, avec une hyperpigmentation ou une hypopigmentation des lésions après cicatrisation.
Dans la dermatite atopique sévère, les zones d’eczéma se fondent dans des régions plus vastes de rougeur cutanée étendue (érythrodermie).
Chez les enfants, l’eczéma peut être répandu sur tout le corps, affectant la tête, le visage, les joues, les bras et les jambes, avec une atteinte fréquente de la face ventrale des poignets et du tronc.9 Contrairement aux hypothèses précédentes, la zone de la peau est souvent recouvert par la couche est également impliqué.9
Avec l’âge du patient, les lésions ont tendance à être plus circonscrites et confinées aux bras et aux jambes, principalement aux zones fléchisseurs poplités et aux mains, jambes et pieds, au cou et à la région périoculaire. Les taux de dermatite des mains et des pieds sont plus élevés chez les adultes que chez les enfants.9
L’apparence des lésions varie également en fonction du groupe ethnique et de la région géographique.9 Des phénotypes ont été proposés qui sont plus fréquents chez les patients blancs, noirs ou asiatiques, âgés de 9 à 11 ans, mais ces résultats doivent être confirmés. Par exemple, les lésions sur le tronc se retrouvent chez toutes les races et tous les groupes ethniques, mais sont plus clairement délimitées et plus fréquentes chez les Asiatiques. 9-11
Le prurit est une caractéristique de la dermatite atopique9 et l’intensité des démangeaisons correspond généralement à la gravité de la maladie12. Le prurit est aggravé par le stress, la transpiration due à l’activité physique ou la chaleur et l’humidité de l’environnement . , ainsi que le contact avec des vêtements en laine.12
Le grattage lié aux démangeaisons provoque des excoriations, des saignements ou des croûtes hémorragiques. Un grattage persistant entraîne une lichénification, ainsi qu’un prurigo nodulaire, caractérisé par des nodules répandus et provoquant de graves démangeaisons.
Les patients atteints de dermatite atopique présentent toute une gamme de signes cliniques associés, tels qu’une raréfaction des sourcils latéraux (signe de Hertoghe) ou une densité et une profondeur accrues des plis palmaires (paumes hyperlinéaires).9 Chez la majorité des patients (75 %), des zones de peau sèche (xérose) apparaissent, même pendant la rémission de l’eczéma.9
La présence de ces signes permet d’établir le diagnostic de dermatite atopique, mais leur absence ne l’exclut pas. La dermatite atopique a une évolution fluctuante et chronique. Cependant, les signes cliniques précités et les lésions chroniques liées au grattage, telles que les lichénifications, persistent pendant les périodes où l’eczéma est inactif.
L’eczéma chronique et récurrent, le prurit sévère, les signes cliniques, les conditions médicales coexistantes et les complications dermatologiques de la dermatite atopique entraînent une diminution de la qualité de vie des patients et de leurs familles. Ces symptômes provoquent des troubles du sommeil et une diminution de la productivité au travail ou à l’école, avec des effets néfastes sur la vie émotionnelle et sociale.13 La dépression, l’anxiété et le suicide ont été associés à la dermatite atopique à long terme.14
| Diagnostic |
Le diagnostic clinique de la dermatite atopique repose sur les caractéristiques morphologiques et la répartition des lésions cutanées, la présence de signes cliniques et des antécédents médicaux caractéristiques.15 Une liste de 23 signes et symptômes cliniques de la dermatite atopique a été publiée par Hanifin et Rajka en 1980. et est toujours utilisé comme référence dans la recherche clinique. L’Académie américaine de dermatologie a établi les principales caractéristiques utilisées pour diagnostiquer la maladie (tableau).15
La gravité de la dermatite atopique peut être quantifiée à l’aide d’outils de notation multi-éléments tels que l’indice de surface et de gravité de l’eczéma (EASI) et l’échelle de notation de la dermatite atopique (SCORAD) ; les deux sont utilisés dans la pratique et dans les essais cliniques.16 L’EASI évalue la gravité des rougeurs, de l’épaisseur, des excoriations et des lichénifications ainsi que le pourcentage d’atteinte cutanée dans quatre zones du corps (tête, tronc, bras et jambes). Les scores sont additionnés, pour une note globale allant de 0 à 72.
Un score EASI de 7 ou moins est considéré comme indiquant une maladie légère, de 8 à 21 modérée, de 22 à 50 grave et de 51 à 72 très grave. Le score SCORAD prend en compte plus de types de lésions et de zones corporelles que le score EASI et est calculé en fonction de la zone de peau affectée et de la gravité des rougeurs, gonflements, suintements, croûtes, lichénification et sécheresse, évalués séparément pour le tête et cou, bras et jambes, partie antérieure du tronc, dos et organes génitaux.
Le score inclut la gravité des symptômes signalés par le patient sur la base de deux échelles visuelles analogiques de 100 points, une pour la perte de sommeil et une pour le prurit. Le score total varie de 0 à 103, un score de 25 ou moins indiquant une maladie bénigne, de 26 à 50 une maladie modérée et de 51 à 103 une maladie grave.16
| Conditions coexistantes |
Les patients atteints de dermatite atopique courent un risque de « marche atopique », c’est-à-dire le développement séquentiel de troubles allergiques, notamment d’allergies alimentaires (en particulier chez les enfants), de rhinite allergique, de rhinoconjonctivite et d’asthme.17
Cette induction apparente d’allergies a été considérée comme liée à une fuite de la barrière cutanée, à la pénétration d’allergènes et à une prédisposition du système immunitaire à réagir aux allergènes avec une réponse et une production de lymphocytes T CD4+ de type 2 (Th2). production ultérieure d’anticorps par les cellules B.
Les patients de tout âge atteints de dermatite atopique risquent de développer des infections cutanées bactériennes, virales ou fongiques en raison de défauts de la barrière cutanée, d’une colonisation cutanée bactérienne (en particulier par Staphylococcus aureus ) et d’une altération du microbiome cutané.18,19
Les infections cutanées courantes chez les patients atteints de dermatite atopique sont les infections induites par S. aureus (impétigo et abcès), l’eczéma herpeticum lié au virus de l’herpès simplex 1 et l’infection par le molluscum contagiosum.18,20,21 Infections fongiques telles que la candidose de la peau ou des ongles. 19
En raison d’infections cutanées, les patients atteints de dermatite atopique courent un risque plus élevé d’infections systémiques potentiellement mortelles (par exemple, ostéomyélite, arthrite septique et endocardite) que les patients qui ne souffrent pas de dermatite atopique, bien que de telles complications soient rares.18, 22
D’autres troubles associés à des degrés divers à la dermatite atopique comprennent les maladies inflammatoires de l’intestin et la polyarthrite rhumatoïde. Un risque cardiovasculaire a été suggéré, mais les estimations de ce risque varient. 14.23
| Pathogénèse |
Les interactions entre les facteurs génétiques et environnementaux, le dysfonctionnement de la barrière cutanée, le déséquilibre microbien, la dérégulation immunitaire et les déclencheurs environnementaux de l’inflammation cutanée jouent un rôle dans la pathogenèse de la dermatite atopique. 24-26
On pense que l’inflammation est initiée par la perturbation de la barrière épidermique et l’activation des cellules dendritiques épidermiques inflammatoires et des cellules lymphoïdes innées, qui attirent et interagissent avec les cellules Th2 envahissantes.
Le mécanisme immédiat des lésions eczémateuses est lié à une inflammation liée à la dérégulation des cellules Th2.26 Les cellules T activées libèrent des cytokines dans la peau, principalement l’interleukine-4, l’interleukine-13 et l’interleukine-31, qui activent la Janus kinase (JAK). Les cytokines favorisent l’inflammation, le prurit et la production d’IgE spécifiques de l’antigène par activation des cellules B et des plasmocytes.
Des études ont identifié d’autres immunoendotypes, tels que ceux associés à l’activation d’autres voies de lymphocytes T auxiliaires (c’est-à-dire Th1, Th17 et Th22), en partie associés à la race/à l’origine ethnique.11 Par exemple, l’activation des voies Th2 et Th17 a été rapportée chez des sujets asiatiques. patients, alors que chez les patients d’ascendance européenne, on observe surtout une activation de la voie Th2.
L’activation des voies Th1 et Th17 est également absente chez les patients noirs atteints de dermatite atopique.8 Ces différences peuvent expliquer les diverses manifestations des lésions eczémateuses selon la race ou le groupe ethnique. Cependant, le ciblage des médiateurs et des cytokines dans la voie Th2 semble être l’approche thérapeutique individualisée la plus prometteuse.27-29
Parmi les facteurs génétiques favorisant le dysfonctionnement de la barrière cutanée, les mutations du gène de la filaggrine ( FLG ) sont devenues les plus importantes, affectant 30 à 50 % des patients blancs.25
La filaggrine, produite par les kératinocytes épidermiques de la couche supérieure, favorise la production de facteurs naturels d’hydratation et de matrice lipidique, qui agit en maintenant les kératinocytes ensemble dans la couche cornée. Une mutation avec perte de fonction du FLG entraîne la formation d’une barrière cutanée altérée et une augmentation de la perte d’eau transépidermique, entraînant une peau sèche.
Le manque de lipides cutanés réduit également la production de peptides antimicrobiens épidermiques, entraînant une augmentation de la dysbiose microbienne.25,26 Cette altération de la barrière cutanée permet aux allergènes de pénétrer dans la peau et induit une sensibilisation allergique.
Les facteurs environnementaux influencent la prédisposition et l’aggravation de la dermatite atopique. Les facteurs établis comprennent les températures extrêmes, l’exposition aux rayons ultraviolets, l’exposition à la pollution de l’air (par l’activation du récepteur épidermique des hydrocarbures aryliques), l’augmentation de la dureté de l’eau et la fréquence accrue des produits ménagers.24
Le dernier de ces facteurs fait référence à « l’hypothèse de l’hygiène » , selon laquelle une propreté accrue entraîne une diminution de l’incidence des infections dans les pays occidentaux, ce qui est associé à une incidence croissante des maladies allergiques et auto-immunes. , y compris la dermatite atopique.24
Une étude du microbiome cutané chez des patients atteints de dermatite atopique a montré qu’il est majoritairement colonisé par S. aureus pathogène . 24 Ce changement dans le microbiome, associé à une production réduite de peptides antimicrobiens épidermiques, peut avoir des implications cliniques sur le développement de l’impétigo et des abcès cutanés dans les zones d’eczéma.
Le prurit dans la dermatite atopique repose sur la signalisation entre les pruritogènes libérés par les kératinocytes, les mastocytes et les cellules immunitaires (cellules T et éosinophiles) et les petites fibres nerveuses sensorielles de la peau. Les pruritogènes comprennent les cytokines Th2 (en particulier les interleukines-4, -13 et -31), la lymphopoïétine stromale thymique (une cytokine pro-inflammatoire dérivée de l’épithélium), l’histamine, les protéases et les neuropeptides. Ces pruritogènes se lient aux récepteurs des fibres sensorielles du nerf C et des fibres nerveuses Aδ de l’épiderme et du derme, qui détectent les démangeaisons et la douleur.
Les patients atteints de dermatite atopique signalent souvent des sensations douloureuses, notamment des brûlures et des picotements, ainsi que des démangeaisons, dans les régions cutanées eczémateuses.30 La plupart des agents pruritogènes se lient aux fibres nerveuses non histaminergiques. Un petit sous-ensemble (<5 %) de fibres nerveuses C cutanées est sensible à l’histamine ; Cependant, le blocage des récepteurs de l’histamine 1 avec des antihistaminiques n’a pas permis de contrôler le prurit.
Par conséquent, les lignes directrices ne recommandent pas les antihistaminiques à récepteurs de l’histamine 1 pour contrôler le prurit.31
Les pruritogènes sont libérés non seulement par l’inflammation mais aussi par le grattage. Cela pourrait entraîner une hypersensibilisation des fibres nerveuses en raison du cycle démangeaison-grattage, une hypothèse qui concorde avec les rapports de patients faisant état d’un prurit accru après le grattage pour soulager les démangeaisons. 32,33
La sous-unité du récepteur de l’interleukine 4α est exprimée dans les fibres nerveuses sensibles aux démangeaisons et peut hypersensibiliser aux démangeaisons lors d’une stimulation continue avec l’interleukine-4.34. Cela pourrait expliquer en partie le cycle démangeaisons-grattage et le bénéfice rapide de l’inhibition de JAK1 et JAK2 et des voies des récepteurs de l’interleukine-4α.
| Traitement |
Le traitement de la dermatite atopique est choisi en fonction du stade clinique de la maladie (léger, modéré ou sévère), de l’étendue de la surface corporelle concernée, de l’âge, des affections coexistantes et des médicaments pris par le patient, de la gravité du prurit, du degré auquel la qualité de vie est invalidante et les objectifs du patient.35,36
Pour tous les stades de la maladie, y compris les intervalles sans eczéma, des mesures générales telles que l’utilisation d’émollients (avec ou sans agents antiprurigineux) et la prévention des infections et des déclencheurs sont recommandées.
En cas d’eczéma, le recours à des thérapies immunosuppressives topiques est recommandé en première approche. Le crisaborole, un inhibiteur de la phosphodiestérase-4, a récemment été approuvé pour le traitement de la dermatite atopique aux États-Unis, mais n’est pas disponible dans tous les pays.
Pour l’eczéma modéré, la photothérapie ultraviolette peut être utilisée, mais elle n’est pas utilisée chez les enfants et les jeunes adultes en raison du risque de cancer de la peau en cas d’utilisation prolongée.
Pour la dermatite atopique sévère, diverses méthodes immunosuppressives systémiques conventionnelles telles que les glucocorticoïdes, la cyclosporine ou le méthotrexate ont été utilisées. Cependant, ces agents ne ciblent pas les sites spécifiques de dérégulation immunitaire dans la dermatite atopique et peuvent entraîner des effets indésirables graves, notamment un dysfonctionnement hépatique et rénal.
Concernant la pandémie de maladie à coronavirus 2019 (Covid-19), la plupart des sociétés dermatologiques, y compris l’American Academy of Dermatology, recommandent aux patients atteints de dermatite atopique de continuer à recevoir un traitement immunosuppresseur systémique à moins qu’ils n’aient un résultat positif au test du coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS). -CoV-2). Les patients dont le test est positif peuvent reprendre le traitement immunosuppresseur systémique après avoir guéri du Covid-19.40
Des progrès ont été réalisés dans le développement de thérapies ciblées sur les Th2. Les agents prometteurs sont les anticorps monoclonaux des récepteurs de l’interleukine-4, -13, -22 et -31, les inhibiteurs de la phosphodiestérase-4 et les inhibiteurs de JAK (topiques et systémiques), dont la plupart ont été testés dans des essais de phase. 2-3.
Dans une étude comparative, le dupilumab, un anticorps anti-interleukine-4, et l’abrocitinib, un inhibiteur de JAK, ont été associés à une réduction des signes et symptômes de la dermatite atopique par rapport au placebo ; L’abrocitinib était supérieur au dupilumab pour réduire les démangeaisons au bout de 2 semaines, mais les deux médicaments avaient par ailleurs des résultats similaires.41
Les effets indésirables tels que les infections cutanées ou l’aggravation de l’asthme nécessitent une évaluation minutieuse de l’utilisation future de ces nouvelles thérapies dans les populations sensibles (enfants) et chez les patients présentant des complications typiques de la dermatite atopique.
Par exemple, de nombreux patients souffrent d’une conjonctivite fonctionnellement altérée à long terme avec le traitement par dupilumab, en particulier lorsqu’il est associé à une conjonctivite allergique saisonnière. Les inhibiteurs de JAK comportent un risque de thromboembolie et de cancer42 et peuvent être associés à des infections des voies respiratoires, au zona, à des maux de tête, des nausées, de la diarrhée et à une diminution des globules blancs.43
| Conclusions |
La dermatite atopique est une maladie cutanée grave, notamment chez les enfants. Les variations géographiques, raciales ou ethniques, ainsi que la pathogenèse complexe, ont entravé le développement de thérapies ciblées.
Le prurit associé à ce trouble affecte la qualité de vie et constitue un élément central du traitement et un déterminant de l’efficacité du traitement, ainsi qu’une préoccupation majeure dans le développement de nouveaux médicaments pour traiter la dermatite atopique.
Conseil. Critères de diagnostic de la dermatite atopique selon l’American Academy of Dermatology
| Caractéristiques cliniques | Description |
| Caractéristiques essentielles | |
| Eczéma | Eczéma chronique ou récurrent avec des caractéristiques morphologiques caractéristiques spécifiques aux tranches d’âge |
| Stades | Aigu, subaigu ou chronique |
| Gravité | Léger, modéré ou sévère |
| Immunoendotype | Cellules Th2 chez les Blancs et les Noirs, et cellules Th2 et Th17 chez les Asiatiques |
| Prurit | |
| Caractéristiques importantes | |
| début précoce | Généralement entre 2 et 6 mois |
| Atopie | Antécédents personnels ou familiaux ou les deux, réactivité des IgE (IgE sériques totales ou spécifiques à un allergène ou les deux élevées, observées chez jusqu’à 80 % des patients† |
| Xérose | |
| Fonctionnalités associées | |
| Réponses vasculaires atypiques | Pâleur du visage ou dermographisme blanc par exemple |
| Lésions périfolliculaires | Kératose pilaire, accentuation périfolliculaire |
| Modifications oculaires ou périorbitaires | Signe Hertoghe |
| Autres découvertes régionales | Modifications péribuccales, lésions périauriculaires, pityriasis alba, paumes hyperlinéaires, ichtyose |
| Blessures chroniques liées au grattage | Lichénification, lésions de prurigo |
| Conditions associées | Infections cutanées bactériennes (impétigo, abcès cutanés), infections cutanées virales (eczéma herpeticum, infection à molluscum contagiosum), infections cutanées fongiques (dermatophytose, candidose), troubles allergiques (asthme, rhinite, rhinoconjonctivite, allergie alimentaire), maladie inflammatoire de l’intestin, polyarthrite rhumatoïde. , maladies cardiovasculaires (débat), altération de la qualité de vie (troubles du sommeil), anxiété, dépression, tendances suicidaires |
Les caractéristiques essentielles sont celles nécessaires au diagnostic de dermatite atopique. Les caractéristiques importantes sont celles observées dans la plupart des cas, ce qui facilite le diagnostic. Les caractéristiques associées suggèrent le diagnostic, mais sont trop peu spécifiques pour être utilisées dans la définition ou la détection de la dermatite atopique à des fins cliniques et dans des études épidémiologiques. Th2 désigne la cellule T auxiliaire de type 2 et Th17 est la cellule auxiliaire de type 17.
†La surveillance des taux d’IgE n’est pas recommandée pour l’évaluation systématique de la gravité de la maladie.
