La dermatite atopica è una delle malattie infiammatorie della pelle più diffuse. Di solito si sviluppa durante l’infanzia e può persistere nell’età adulta; meno comunemente, inizia nella mezza età o nella vecchiaia.
Il disturbo è caratterizzato da eczema localizzato, pruriginoso e ricorrente, spesso con fluttuazioni stagionali.
Molti pazienti soffrono anche di asma allergico, rinocongiuntivite allergica, allergie alimentari e altre allergie di ipersensibilità immediata (tipo 1).
La malattia fu descritta e denominata dermatite atopica negli anni ’30, "atopica" che riflette la parola greca atopos ("senza luogo") per indicare il verificarsi frequente e concomitante di reazioni di ipersensibilità IgE-mediate, come l’asma.1
Dermatite atopica rimane il termine preferito per il disturbo, ma ne sono stati utilizzati altri, tra cui eczema atopico, neurodermite, dermatite atopica e, più comunemente, eczema.
| Caratteristiche epidemiologiche |
La prevalenza e l’incidenza della dermatite atopica sono aumentate negli ultimi decenni.2,3 Lo studio Global Burden of Disease ha mostrato una prevalenza dal 15 al 20% tra i bambini e fino al 10% tra gli adulti, rendendo la dermatite atopica la quindicesima malattia non più comune -malattia mortale e malattia della pelle con il più alto carico di malattia, in termini di anni di vita corretti per la disabilità.4
In uno studio retrospettivo, l’utilizzo dell’assistenza sanitaria e i costi annuali del trattamento erano più elevati per i pazienti con dermatite atopica rispetto ai controlli abbinati senza dermatite atopica e erano associati alla gravità della malattia.5
Sono colpiti entrambi i sessi e la prevalenza varia a seconda delle razze e dei gruppi etnici.6,7 Ad esempio, negli Stati Uniti, la prevalenza è maggiore tra i bambini neri (19,3%) che tra i bambini bianchi (16,1%). 8 La crescente prevalenza nei paesi industrializzati e ad alto reddito è stata provvisoriamente attribuita a fattori ambientali come l’esposizione all’inquinamento atmosferico e ai prodotti per l’igiene domestica.
| Caratteristiche cliniche |
Le caratteristiche cliniche della dermatite atopica variano a seconda dell’età, dello stadio della malattia, dell’etnia e della posizione geografica. Le tipiche lesioni acute nei pazienti bianchi e nei pazienti neri sono chiazze circoscritte di eczema; L’eritema è più frequentemente violaceo o addirittura invisibile nei pazienti neri.
Le lesioni sono caratterizzate da papule, papulovescicole, edema, croste e desquamazione, con iperpigmentazione o ipopigmentazione delle lesioni dopo la guarigione.
Nella dermatite atopica grave, le aree di eczema si fondono in regioni più ampie di diffuso arrossamento della pelle (eritroderma).
Nei bambini, l’eczema può essere diffuso su tutto il corpo, interessando testa, viso, guance, braccia e gambe, con frequente coinvolgimento della parte ventrale dei polsi e del tronco.9 Contrariamente a quanto ipotizzato in precedenza, spesso l’area della pelle è coinvolta anche la persona coperta dal pannolino.9
Con l’aumentare dell’età del paziente, le lesioni tendono ad essere più circoscritte e confinate alle braccia e alle gambe, principalmente alle aree dei flessori poplitei e alle mani, gambe e piedi, al collo e alla regione perioculare. I tassi di dermatite delle mani e dei piedi sono più alti tra gli adulti rispetto ai bambini.9
L’aspetto delle lesioni varia anche in relazione al gruppo etnico e alla regione geografica.9 Sono stati proposti fenotipi più comuni nei pazienti bianchi, neri o asiatici, 9-11, ma questi risultati devono essere confermati. Ad esempio, le lesioni sul tronco si riscontrano in tutte le razze e gruppi etnici, ma sono più chiaramente delimitate e più comuni negli asiatici. 9-11
Il prurito è una caratteristica della dermatite atopica,9 e l’intensità del prurito corrisponde generalmente alla gravità della malattia.12 Il prurito è aggravato dallo stress, dalla sudorazione dovuta all’attività fisica o dal calore e dall’umidità ambientale . , così come il contatto con indumenti di lana.12
Il grattamento correlato al prurito induce escoriazioni, sanguinamento o formazione di croste emorragiche. Il grattamento persistente porta alla lichenificazione, così come alla prurigo nodularis, caratterizzata da noduli diffusi e gravemente pruriginosi.
I pazienti con dermatite atopica presentano una serie di segni clinici associati, come la rarefazione delle sopracciglia laterali (segno di Hertoghe) o l’aumento della densità e della profondità delle pieghe palmari (palmi iperlineari).9 Nella maggior parte dei pazienti (75%), si verificano aree di pelle secca (xerosi), anche durante la remissione dell’eczema.9
La presenza di questi segni aiuta a stabilire la diagnosi di dermatite atopica, ma la loro assenza non la esclude. La dermatite atopica ha un decorso altalenante e cronico. Tuttavia, i suddetti segni clinici e le lesioni croniche legate al grattamento, come le lichenificazioni, persistono durante i periodi in cui l’eczema è inattivo.
L’eczema cronico e recidivante, il prurito grave, i segni clinici, le condizioni mediche coesistenti e le complicanze dermatologiche della dermatite atopica portano a una ridotta qualità della vita dei pazienti e delle loro famiglie. Questi sintomi causano disturbi del sonno e diminuzione della produttività al lavoro o a scuola, con effetti dannosi sulla vita emotiva e sociale.13 Depressione, ansia e suicidio sono stati associati alla dermatite atopica a lungo termine.14
| Diagnosi |
La diagnosi clinica di dermatite atopica si basa sulle caratteristiche morfologiche e sulla distribuzione delle lesioni cutanee, sulla presenza di segni clinici e su un’anamnesi medica caratteristica.15 Un elenco di 23 segni e sintomi clinici di dermatite atopica è stato pubblicato da Hanifin e Rajka nel 1980 ed è ancora utilizzato come riferimento nella ricerca clinica. L’American Academy of Dermatology ha stabilito le caratteristiche fondamentali utilizzate per diagnosticare la malattia (Tabella).15
La gravità della dermatite atopica può essere quantificata con l’uso di strumenti di punteggio multi-item come l’Eczema Area and Severity Index (EASI) e la Scoring Scale for Atopic Dermatitis (SCORAD); entrambi sono utilizzati nella pratica e negli studi clinici.16 L’EASI valuta la gravità dell’arrossamento, dell’ispessimento, dell’escoriazione e della lichenificazione e la percentuale di coinvolgimento cutaneo in quattro aree del corpo (testa, tronco, braccia e gambe). I punteggi vengono sommati, per un punteggio complessivo che va da 0 a 72.
Un punteggio EASI pari o inferiore a 7 è considerato indice di malattia lieve, da 8 a 21 moderata, da 22 a 50 grave e da 51 a 72 molto grave. Il punteggio SCORAD tiene conto di più tipologie di lesioni e aree corporee rispetto al punteggio EASI ed è calcolato in base all’area di pelle interessata e alla gravità di arrossamento, gonfiore, secrezione, croste, lichenificazione e secchezza, valutati separatamente per il testa e collo, braccia e gambe, tronco anteriore, schiena e genitali.
Il punteggio include la gravità dei sintomi riferiti dal paziente sulla base di due scale analogiche visive a 100 punti, una per la perdita di sonno e una per il prurito. Il punteggio totale varia da 0 a 103, con un punteggio pari o inferiore a 25 che indica una malattia lieve, da 26 a 50 una malattia moderata e da 51 a 103 una malattia grave.16
| Condizioni coesistenti |
I pazienti con dermatite atopica sono a rischio di "marcia atopica ", lo sviluppo sequenziale di disturbi allergici, tra cui allergie alimentari (soprattutto nei bambini), rinite allergica, rinocongiuntivite e asma.17
Questa apparente induzione di allergie è stata considerata correlata alla perdita della barriera cutanea, alla penetrazione degli allergeni e ad una predisposizione del sistema immunitario a reagire agli allergeni con una risposta e produzione di cellule T CD4 + di tipo 2 (Th2). successiva produzione di anticorpi da parte delle cellule B.
I pazienti di qualsiasi età affetti da dermatite atopica sono a rischio di sviluppare infezioni cutanee batteriche, virali o fungine a causa di difetti della barriera cutanea, colonizzazione batterica della pelle (soprattutto da parte di Staphylococcus aureus ) e un’alterazione del microbioma cutaneo.18,19
Le infezioni cutanee comuni nei pazienti con dermatite atopica sono infezioni indotte da S. aureus (impetigine e ascessi), eczema erpetico correlato al virus dell’herpes simplex 1 e infezione da mollusco contagioso.18,20,21 Infezioni fungine come candidosi della pelle o delle unghie. 19
A causa delle infezioni cutanee, i pazienti con dermatite atopica corrono un rischio maggiore di infezioni sistemiche potenzialmente letali (ad esempio, osteomielite, artrite settica ed endocardite) rispetto ai pazienti che non hanno la dermatite atopica, sebbene tali complicanze siano rare.18 22
Altri disturbi che sono stati associati in varia misura alla dermatite atopica comprendono la malattia infiammatoria intestinale e l’artrite reumatoide. È stato suggerito un rischio cardiovascolare, ma le stime di questo rischio sono variate. 14.23
| Patogenesi |
Le interazioni tra fattori genetici e ambientali, disfunzione della barriera cutanea, squilibrio microbico, disregolazione immunitaria e fattori scatenanti ambientali dell’infiammazione cutanea svolgono un ruolo nella patogenesi della dermatite atopica. 24-26
Si ritiene che l’infiammazione abbia inizio con la rottura della barriera epidermica e l’attivazione delle cellule dendritiche epidermiche infiammatorie e delle cellule linfoidi innate, che attraggono e interagiscono con le cellule Th2 invasive.
Il meccanismo immediato delle lesioni eczematose è correlato all’infiammazione correlata alla deregolamentazione delle cellule Th2.26 Le cellule T attivate rilasciano citochine nella pelle, principalmente interleuchina-4, interleuchina-13 e interleuchina-31, che attivano la Janus chinasi (JAK). Le citochine promuovono l’infiammazione, il prurito e la produzione di IgE antigene-specifiche mediante l’attivazione delle cellule B e delle plasmacellule.
Gli studi hanno identificato altri immunoendotipi, come quelli associati all’attivazione di altre vie delle cellule T helper (cioè Th1, Th17 e Th22), in parte associati alla razza/etnia.11 Ad esempio, l’attivazione delle vie Th2 e Th17 è stata segnalata in asiatici pazienti di origine europea, mentre nei pazienti di origine europea si riscontra soprattutto l’attivazione della via Th2.
L’attivazione delle vie Th1 e Th17 è assente anche nei pazienti neri con dermatite atopica.8 Queste differenze possono spiegare le diverse manifestazioni delle lesioni eczematose a seconda della razza o del gruppo etnico. Tuttavia, prendere di mira i mediatori e le citochine nella via Th2 sembra essere l’approccio personalizzato più promettente al trattamento.27-29
Tra i fattori genetici che promuovono la disfunzione della barriera cutanea, le mutazioni nel gene della filaggrina ( FLG ) sono diventate le più importanti, colpendo dal 30 al 50% dei pazienti bianchi.25
La filaggrina, prodotta dai cheratinociti dello strato superiore dell’epidermide, favorisce la produzione di fattori idratanti naturali e della matrice lipidica, che agisce mantenendo uniti i cheratinociti nello strato corneo. Una mutazione con perdita di funzione nel FLG porta alla formazione di una barriera cutanea alterata e ad una maggiore perdita di acqua transepidermica, con conseguente pelle secca.
La mancanza di lipidi cutanei riduce anche la produzione di peptidi antimicrobici epidermici, portando ad un aumento della disbiosi microbica.25,26 Questa alterazione della barriera cutanea rende possibile la penetrazione degli allergeni nella pelle e induce una sensibilizzazione allergica.
I fattori ambientali influenzano la predisposizione e il peggioramento della dermatite atopica. I fattori accertati includono temperature estreme, esposizione alle radiazioni ultraviolette, esposizione all’inquinamento atmosferico (attraverso l’attivazione del recettore epidermico degli idrocarburi arilici), maggiore durezza dell’acqua e maggiore frequenza di utilizzo di prodotti domestici.24
L’ultimo di questi fattori si riferisce all ’ "ipotesi igienica" , che propone che una maggiore pulizia porti a una diminuzione dell’incidenza di infezioni nei paesi occidentali, che è associata a una crescente incidenza di malattie allergiche e autoimmuni. , inclusa la dermatite atopica.24
Uno studio sul microbioma cutaneo in pazienti con dermatite atopica ha dimostrato che è prevalentemente colonizzato da S. aureus patogeno . 24 Questo cambiamento nel microbioma, insieme alla ridotta produzione di peptidi antimicrobici epidermici, può avere implicazioni cliniche per lo sviluppo di impetigine e ascessi cutanei nelle aree di eczema.
Il prurito nella dermatite atopica si basa sulla segnalazione tra pruritogeni rilasciati da cheratinociti, mastociti e cellule immunitarie (cellule T ed eosinofili) e piccole fibre nervose sensoriali nella pelle. I pruritogeni comprendono le citochine Th2 (in particolare l’interleuchina-4, -13 e -31), la linfopoietina stromale timica (una citochina proinfiammatoria derivata dall’epitelio), l’istamina, le proteasi e i neuropeptidi. Questi pruritogeni si legano ai recettori sulle fibre sensoriali del nervo C e sulle fibre nervose Aδ nell’epidermide e nel derma, che avvertono prurito e dolore.
I pazienti affetti da dermatite atopica spesso riferiscono sensazioni dolorose tra cui bruciore e pizzicore, nonché prurito, nelle regioni cutanee eczematose.30 La maggior parte dei pruritogeni si lega alle fibre nervose non istaminergiche. Un piccolo sottoinsieme (<5%) delle fibre nervose C cutanee sono sensibili all’istamina; Tuttavia, il blocco dei recettori dell’istamina 1 con antistaminici non ha controllato il prurito.
Di conseguenza, le linee guida non raccomandano gli antistaminici del recettore dell’istamina 1 per il controllo del prurito.31
I pruritogeni vengono rilasciati non solo dall’infiammazione ma anche dal grattamento. Ciò potrebbe comportare un’ipersensibilizzazione delle fibre nervose a causa del ciclo prurito-grattamento, un’ipotesi coerente con le segnalazioni dei pazienti di aumento del prurito dopo essersi grattati per alleviare il prurito. 32,33
La subunità del recettore dell’interleuchina4α è espressa nelle fibre nervose sensibili al prurito e può ipersensibilizzare al prurito in seguito a stimolazione continua con interleuchina-4.34 Ciò potrebbe in parte spiegare il ciclo prurito-grattamento e il rapido beneficio dell’inibizione di JAK1 e JAK2 e delle vie del recettore dell’interleuchina-4α.
| Trattamento |
La terapia per la dermatite atopica viene scelta in base allo stadio clinico della malattia (lieve, moderata o grave), all’estensione della superficie corporea coinvolta, all’età, alle condizioni coesistenti e ai farmaci assunti dal paziente, alla gravità del prurito, al grado di la qualità della vita è invalidante, così come gli obiettivi del paziente.35,36
Per tutte le fasi della malattia, compresi gli intervalli liberi da eczema, si raccomandano misure generali come l’uso di emollienti (con o senza agenti antiprurito) e l’evitamento di infezioni e fattori scatenanti.
Quando si verifica l’eczema, come primo approccio si raccomanda l’uso di terapie immunosoppressive topiche. Il crisaborolo, un inibitore della fosfodiesterasi-4, è stato recentemente approvato per il trattamento della dermatite atopica negli Stati Uniti, ma non è disponibile in tutti i paesi.
Per l’eczema moderato, può essere utilizzata la fototerapia ultravioletta, ma non viene utilizzata nei bambini e nei giovani adulti a causa del rischio di sviluppo di cancro della pelle con l’uso prolungato.
Per la dermatite atopica grave sono stati utilizzati vari metodi immunosoppressori sistemici convenzionali come glucocorticoidi, ciclosporina o metotrexato. Tuttavia, questi agenti non prendono di mira siti specifici di disregolazione immunitaria nella dermatite atopica e possono portare a gravi effetti avversi, tra cui disfunzione epatica e renale.
Per quanto riguarda la pandemia della malattia da coronavirus 2019 (Covid-19), la maggior parte delle società dermatologiche, inclusa l’American Academy of Dermatology, raccomanda che i pazienti con dermatite atopica continuino a ricevere una terapia immunosoppressiva sistemica a meno che non abbiano un risultato positivo al test per la sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS). -CoV-2). I pazienti con test positivo possono ricominciare la terapia immunosoppressiva sistemica dopo la guarigione da Covid-19.40
Sono stati compiuti progressi nello sviluppo di terapie mirate ai Th2. Agenti promettenti sono gli anticorpi monoclonali dei recettori dell’interleuchina-4, -13, -22 e -31, gli inibitori della fosfodiesterasi-4 e gli inibitori JAK (topici e sistemici), la maggior parte dei quali sono stati testati in studi fase-in. 2-3.
In uno studio comparativo, l’anticorpo dell’interleuchina-4 dupilumab e l’inibitore della JAK abrocitinib sono stati associati a riduzioni dei segni e dei sintomi della dermatite atopica rispetto al placebo; Abrocitinib si è rivelato superiore a dupilumab nel ridurre il prurito a 2 settimane, ma per il resto i due farmaci hanno avuto risultati simili.41
Effetti avversi come infezioni cutanee o peggioramento dell’asma richiedono un’attenta valutazione del futuro utilizzo di queste nuove terapie in popolazioni sensibili (bambini) e in pazienti con complicanze tipiche della dermatite atopica.
Ad esempio, molti pazienti presentano una congiuntivite con compromissione funzionale a lungo termine con la terapia con dupilumab, soprattutto se combinata con congiuntivite allergica stagionale. Gli inibitori JAK comportano un rischio di tromboembolia e cancro42 e possono essere associati a infezioni del tratto respiratorio, infezione da fuoco di Sant’Antonio, mal di testa, nausea, diarrea e diminuzione dei globuli bianchi.43
| Conclusioni |
La dermatite atopica è una grave malattia della pelle, soprattutto nei bambini. Le variazioni geografiche, di razza o di gruppo etnico, nonché la complessa patogenesi, hanno impedito lo sviluppo di terapie mirate.
Il prurito associato al disturbo influisce sulla qualità della vita ed è al centro del trattamento e un determinante dell’efficacia del trattamento, nonché una delle principali preoccupazioni nello sviluppo di nuovi farmaci per il trattamento della dermatite atopica.
Asse. Criteri diagnostici per la dermatite atopica secondo l’American Academy of Dermatology
| Caratteristiche cliniche | Descrizione |
| Caratteristiche essenziali | |
| Eczema | Eczema cronico o recidivante con caratteristiche morfologiche caratteristiche specifiche per i modelli di età |
| Stadi | Acuto, subacuto o cronico |
| Gravità | Lieve, moderato o grave |
| Immunoendotipo | Cellule Th2 nei bianchi e nei neri e cellule Th2 e Th17 negli asiatici |
| Prurito | |
| Caratteristiche importanti | |
| precoce età di esordio | In genere tra i 2 e i 6 mesi di età |
| Atopia | Anamnesi personale o familiare o entrambe, reattività delle IgE (IgE sieriche totali o allergene-specifiche o entrambe elevate, osservate fino all’80% dei pazienti† |
| Xerosi | |
| Funzionalità associate | |
| Risposte vascolari atipiche | Pallore del viso o dermografismo bianco, per esempio |
| Lesioni perifollicolari | Cheratosi pilaris, accentuazione perifollicolare |
| Cambiamenti oculari o periorbitari | Segno di Hertoghe |
| Altri reperti regionali | Alterazioni periorali, lesioni periauricolari, pitiriasi alba, palmi iperlineari, ittiosi |
| Lesioni croniche legate al grattamento | Lichenificazione, lesioni da prurigo |
| Condizioni correlate | Infezioni batteriche della pelle (impetigine, ascessi cutanei), infezioni virali della pelle (eczema erpetico, infezione da mollusco contagioso), infezioni fungine della pelle (dermatofitosi, candidosi), disturbi allergici (asma, rinite, rinocongiuntivite, allergia alimentare), malattie infiammatorie intestinali, artrite reumatoide , malattie cardiovascolari (dibattuto), compromissione della qualità della vita (disturbi del sonno), ansia, depressione, tendenza al suicidio |
Le caratteristiche essenziali sono quelle necessarie per la diagnosi di dermatite atopica. Le caratteristiche importanti sono quelle osservate nella maggior parte dei casi, aggiungendo supporto alla diagnosi. Le caratteristiche associate suggeriscono la diagnosi, ma sono troppo aspecifiche per essere utilizzate nella definizione o nell’individuazione della dermatite atopica per scopi clinici e studi epidemiologici. Th2 denota la cellula T helper di tipo 2 e Th17 è la cellula helper di tipo 17.
†Il monitoraggio dei livelli di IgE non è raccomandato per la valutazione di routine della gravità della malattia.
