Hétérogénéité des effets du traitement dans une analyse de données individuelles regroupées sur des patients provenant d’essais randomisés sur la fermeture par dispositif du foramen ovale perméable après un accident vasculaire cérébral
Points clés Quels patients ayant subi un AVC associé à un foramen ovale perméable (FOP) pourraient bénéficier de la fermeture du FOP ? Résultats Dans cette méta-analyse des données individuelles des participants comprenant 6 essais cliniques randomisés portant sur 3 740 patients présentant un AVC cryptogénique et un FOP, la fermeture du FOP associée à un traitement médical, par rapport au traitement médical seul, était associée à une réduction variable du risque d’accident vasculaire cérébral. accident vasculaire cérébral récurrent parmi des sous-groupes avec des probabilités différentes que l’accident vasculaire cérébral soit lié de manière causale au FOP. Pour les patients classés comme peu probables (c’est-à-dire présentant des facteurs de risque vasculaire et sans caractéristiques de FOP à haut risque), le rapport de risque (HR) était de 1,14, mais n’était pas statistiquement significatif ; pour ceux classés comme possibles ou probables , les HR étaient respectivement de 0,38 et 0,10, tous deux statistiquement significatifs. Signification L’application d’un système de classification causale multivariée aux résultats d’essais randomisés a permis de distinguer les sous-groupes susceptibles de bénéficier de la fermeture du FOP de ceux qui n’en bénéficieront probablement pas. |
Importance
Les accidents vasculaires cérébraux associés au foramen ovale perméable (FOP) représentent environ 10 % des accidents vasculaires cérébraux ischémiques chez les adultes âgés de 18 à 60 ans.
Bien que la fermeture du dispositif diminue globalement le risque de récidive d’un AVC, il est souvent difficile de savoir quel est le meilleur traitement pour un individu donné.
But
Évaluer l’hétérogénéité de l’effet du traitement de la fermeture du FOP sur la récidive d’un AVC sur la base de systèmes de notation précédemment développés.
Conception, portée et participants
Les chercheurs du consortium SCOPE (Systematic, Collaborative, PFO Closure Evaluation) ont regroupé les données individuelles des patients provenant de 6 essais cliniques randomisés comparant la fermeture du FOP associée à un traitement médical par rapport au traitement médical seul chez les patients ayant subi un AVC associé au FOP, incluant un total de 3 740 participants. Les essais ont été menés dans le monde entier entre 2000 et 2017.
Des expositions
Fermeture du FOP plus traitement médical versus traitement médical seul. Les analyses de sous-groupes ont utilisé le score de risque d’embolie paradoxale (RoPE) (un système de notation sur 10 points dans lequel les scores les plus élevés reflètent un âge plus jeune et l’absence de facteurs de risque vasculaire) et le système de classification RoPE. probabilité causale d’accident vasculaire cérébral associé au FOP (PASCAL), qui combine le score RoPE avec les caractéristiques du FOP à haut risque (soit un anévrisme septal auriculaire, soit un shunt important) pour classer les patients en 3 catégories de relations causales : improbable, possible et probable.
Principaux résultats et mesures
AVC ischémique.
Résultats
Au cours d’un suivi médian de 57 mois (IQR, 24-64), 121 résultats sont survenus chez 3 740 patients. L’incidence annualisée des accidents vasculaires cérébraux avec traitement médical était de 1,09 % (IC à 95 %, 0,88 %-1,36 %) et avec la fermeture du dispositif était de 0,47 % (IC à 95 %, 0,88 %-1,36 %). 35 %-0,65 %) (rapport de risque ajusté [HR], 0,41 [IC à 95 %, 0,28-0,60]).
Les analyses de sous-groupes ont montré des effets d’interaction statistiquement significatifs. Les patients avec un score RoPE faible ou élevé avaient des HR de 0,61 (IC à 95 %, 0,37-1,00) et 0,21 (IC à 95 %, 0,11-0,42), respectivement (P pour interaction = 0,02). Les patients classés comme improbables, possibles et probables à l’aide du système de classification PASCAL avaient des HR de 1,14 (IC à 95 %, 0,53 à 2,46), 0,38 (IC à 95 %, 0,22 à 0,65) et 0,10 (IC à 95 %, 0,03 à 0,03 à 2,46). 0,35), respectivement (P pour interaction = 0,003). La réduction du risque absolu à 2 ans était de -0,7 % (IC à 95 %, -4,0 % à 2,6%), 2,1 % (IC à 95 %, 0,6 %-3,6%) et 2,1 % (IC à 95 %, 0,9 %- 3,4 %) dans les catégories PASCAL improbable, possible et probable , respectivement.
Les événements indésirables associés au dispositif étaient généralement plus élevés chez les patients classés comme improbables ; Les augmentations absolues du risque de fibrillation auriculaire au-delà du jour 45 après la randomisation du dispositif étaient de 4,41 % (IC à 95 %, 1,02 % à 7,80 %), 1,53 % (IC à 95 %, 0,33 % à 2,72 %) et 0,65 % (IC à 95 %, -0,41 % à 1,71 %) dans les catégories PASCAL improbable, possible et probable, respectivement.
Conclusions et pertinence
Parmi les patients âgés de 18 à 60 ans ayant subi un AVC associé au FOP, la réduction du risque d’accident vasculaire cérébral récurrent avec la fermeture du dispositif variait selon les groupes classés selon la probabilité que l’accident vasculaire cérébral soit lié de manière causale au FOP. L’application de ce système de classification a le potentiel de guider la prise de décision individualisée.
commentaires
Les essais évaluant la fermeture perméable du foramen ovale (FOP) chez des patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire ont eu des résultats mitigés. Des études récentes montrent un bénéfice modeste à la fermeture.
Étant donné que la prévalence du FOP dans la population générale est estimée entre 20 % et 25 %, le FOP n’est pas considéré comme ayant un lien de causalité avec l’accident vasculaire cérébral chez certains patients.
Il serait utile de préciser quels patients sont les plus susceptibles d’avoir un lien entre le FOP et l’AVC. Ces chercheurs ont combiné les données de six essais portant sur 3 740 patients (âge médian : 46 ans ; 55 % d’hommes). Ils ont comparé le taux d’accidents vasculaires cérébraux entre les patients affectés à un traitement médical et ceux affectés à la fermeture.
De plus, ils ont calculé les implications thérapeutiques d’un score RoPE élevé ou faible, qui attribue des points en fonction des caractéristiques de l’AVC et des facteurs de risque. À l’aide du système de classification PASCAL, qui ajoute la taille du shunt du PFO et de l’anévrisme septal auriculaire au score RoPE, ils ont calculé les effets du traitement.
Un shunt important était présent chez 45 % des patients et un anévrisme septal auriculaire était présent chez 33 %. Le risque annuel d’accident vasculaire cérébral était de 1,09 % avec un traitement médical et de 0,47 % avec la fermeture du FOP.
Le bénéfice du traitement augmentait avec le score RoPE plus élevé (impliquant une probabilité plus élevée que le FOP soit causal). Dans les catégories PASCAL d’association improbable, possible ou probable entre le FOP et l’accident vasculaire cérébral, les rapports de risque étaient respectivement de 1,14, 0,38 et 0,10.
La réduction du risque absolu à 2 ans était de -0,7 %, 2,1 % et 2,1 % dans les catégories improbable, possible et probable. La fibrillation auriculaire présente au-delà de 45 jours était plus élevée dans le groupe de fermeture (2,4 % contre 0,8 %), tout comme la thromboembolie veineuse (1,4 % contre 0,5 %).
Cette étude fournit des estimations utiles des patients susceptibles de bénéficier de la fermeture du FOP et des patients peu susceptibles d’en bénéficier.
Le taux global d’accidents vasculaires cérébraux récurrents est faible dans cette population, ce qui renforce le fait que le FOP n’est pas une « bombe à retardement ».
La prise de décision partagée entre les patients, les spécialistes de l’AVC et les cardiologues est fortement recommandée.
