Heterogenität der Behandlungseffekte in einer Analyse gepoolter individueller Patientendaten aus randomisierten Studien zum Geräteverschluss des offenen Foramen ovale nach Schlaganfall
Wichtige Punkte Fragen Welche Patienten mit Schlaganfall im Zusammenhang mit einem offenen Foramen ovale (PFO) könnten von einem PFO-Verschluss profitieren? Ergebnisse In dieser Metaanalyse individueller Teilnehmerdaten, die 6 randomisierte klinische Studien mit 3740 Patienten mit kryptogenem Schlaganfall und PFO umfasste, war der PFO-Verschluss plus medikamentöse Behandlung im Vergleich zur medikamentösen Behandlung allein mit einer variablen Verringerung des Schlaganfallrisikos verbunden. wiederkehrender Schlaganfall in Untergruppen mit unterschiedlicher Wahrscheinlichkeit, dass der Schlaganfall in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem PFO stand. Für Patienten, die als unwahrscheinlich eingestuft wurden (d. h. mit vaskulären Risikofaktoren und ohne Hochrisiko-PFO-Merkmale), betrug die Hazard Ratio (HR) 1,14, war aber statistisch nicht signifikant; für diejenigen, die als möglich oder wahrscheinlich eingestuft wurden , betrugen die HRs 0,38 bzw. 0,10, beide statistisch signifikant. Bedeutung Durch die Anwendung eines multivariaten kausalen Klassifizierungssystems auf die Ergebnisse randomisierter Studien wurden Untergruppen unterschieden, die von der PFO-Schließung profitieren könnten, von denen, die wahrscheinlich keinen Nutzen daraus ziehen. |
Bedeutung
Schlaganfälle im Zusammenhang mit dem offenen Foramen ovale (PFO) machen etwa 10 % der ischämischen Schlaganfälle bei Erwachsenen im Alter von 18 bis 60 Jahren aus.
Während der Verschluss des Geräts das Risiko eines erneuten Auftretens eines Schlaganfalls insgesamt verringert, ist es oft unklar, welche Behandlung für den Einzelnen die beste ist.
Ziel
Bewertung der Heterogenität des Behandlungseffekts des PFO-Verschlusses auf das Wiederauftreten von Schlaganfällen basierend auf zuvor entwickelten Bewertungssystemen.
Design, Umfang und Teilnehmer
Forscher des Systematic, Collaborative, PFO Closure Evaluation (SCOPE)-Konsortiums bündelten individuelle Patientendaten aus 6 randomisierten klinischen Studien, in denen PFO-Verschluss plus medikamentöse Behandlung mit medikamentöser alleiniger Behandlung bei Patienten mit PFO-assoziiertem Schlaganfall verglichen wurde, darunter insgesamt 3740 Teilnehmer. Die Versuche wurden zwischen 2000 und 2017 weltweit durchgeführt.
Ausstellungen
PFO-Verschluss plus medikamentöse Behandlung versus medikamentöse Behandlung allein. Bei den Untergruppenanalysen wurden der RoPE-Score (Risk of Paradoxical Embolism) (ein 10-Punkte-Bewertungssystem, bei dem höhere Werte das jüngere Alter und das Fehlen vaskulärer Risikofaktoren widerspiegeln) und das RoPE-Klassifizierungssystem verwendet. Kausalwahrscheinlichkeit eines PFO-assoziierten Schlaganfalls (PASCAL), der den RoPE-Score mit Hochrisiko-PFO-Merkmalen (entweder Vorhofseptumaneurysma oder großer Shunt) kombiniert, um Patienten in drei Kausalbeziehungskategorien einzuteilen: unwahrscheinlich, möglich und wahrscheinlich.
Wichtigste Ergebnisse und Maßnahmen
Ischämischer Schlaganfall.
Ergebnisse
Während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 57 Monaten (IQR: 24–64) traten bei 3.740 Patienten 121 Ergebnisse auf. Die jährliche Inzidenz von Schlaganfällen betrug bei medikamentöser Behandlung 1,09 % (95 %-KI: 0,88 %–1,36 %) und bei Geräteverschluss 0,47 % (95 %-KI: 0,88 %–1,36 %). 35 %–0,65 %) (angepasste Hazard Ratio [HR], 0,41 [95 % KI, 0,28–0,60]).
Subgruppenanalysen zeigten statistisch signifikante Interaktionseffekte. Patienten mit niedrigem gegenüber hohem RoPE-Score hatten HRs von 0,61 (95 %-KI 0,37–1,00) bzw. 0,21 (95 %-KI 0,11–0,42) (P für Interaktion = 0,02). Patienten, die mithilfe des PASCAL-Klassifizierungssystems als unwahrscheinlich, möglich und wahrscheinlich eingestuft wurden, hatten HRs von 1,14 (95 %-KI, 0,53 bis 2,46), 0,38 (95 %-KI, 0,22 bis 0,65) und 0,10 (95 %-KI, 0,03 bis 0,65). 0,35) bzw. (P für Interaktion = .003). Die absolute Risikoreduktion nach 2 Jahren betrug -0,7 % (95 %-KI, -4,0 % bis 2,6 %), 2,1 % (95 %-KI, 0,6 %–3,6 %) und 2,1 % (95 %-KI, 0,9 %– 3,4 %) in den PASCAL-Kategorien unwahrscheinlich, möglich und wahrscheinlich .
Gerätebedingte unerwünschte Ereignisse waren im Allgemeinen bei Patienten, die als unwahrscheinlich eingestuft wurden, höher; Der absolute Anstieg des Risikos für Vorhofflimmern über Tag 45 nach Randomisierung des Geräts hinaus betrug 4,41 % (95 %-KI, 1,02 % bis 7,80 %), 1,53 % (95 %-KI, 0,33 % bis 2,72 %) und 0,65 % (95 %-KI, -0,41 % bis 1,71 %) in den PASCAL-Kategorien unwahrscheinlich, möglich und wahrscheinlich.
Schlussfolgerungen und Relevanz
Bei Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahren mit PFO-assoziiertem Schlaganfall variierte die Verringerung des Risikos eines erneuten Schlaganfalls durch Verschluss des Geräts zwischen den Gruppen, die nach ihrer Wahrscheinlichkeit klassifiziert wurden, dass der Schlaganfall ursächlich mit PFO zusammenhängt. Die Anwendung dieses Klassifizierungssystems hat das Potenzial, eine individuelle Entscheidungsfindung zu unterstützen.
Kommentare
Studien zum Verschluss des offenen Foramen ovale (PFO) bei Patienten mit Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke haben zu gemischten Ergebnissen geführt. Aktuelle Studien zeigen einen bescheidenen Nutzen der Schließung.
Da die Prävalenz von PFO in der Allgemeinbevölkerung auf 20 bis 25 % geschätzt wird, besteht bei manchen Patienten kein ursächlicher Zusammenhang zwischen PFO und Schlaganfall.
Es wäre hilfreich zu klären, bei welchen Patienten am wahrscheinlichsten ein Zusammenhang zwischen PFO und Schlaganfall besteht. Diese Forscher kombinierten Daten aus sechs Studien mit 3740 Patienten (Durchschnittsalter 46 Jahre; 55 % Männer). Sie verglichen die Schlaganfallrate zwischen Patienten, die einer medikamentösen Behandlung zugeteilt wurden, mit der Schlaganfallrate.
Darüber hinaus berechneten sie die Behandlungsauswirkungen eines hohen gegenüber einem niedrigen RoPE-Score, der Punkte basierend auf Schlaganfallmerkmalen und Risikofaktoren vergibt. Mithilfe des PASCAL-Klassifizierungssystems, das die Größe des PFO-Shunts und des Vorhofseptumaneurysmas zum RoPE-Score hinzufügt, berechneten sie die Behandlungseffekte.
Bei 45 % der Patienten lag ein großer Shunt und bei 33 % ein Vorhofseptumaneurysma vor. Das jährliche Schlaganfallrisiko betrug 1,09 % bei medikamentöser Behandlung und 0,47 % bei PFO-Verschluss.
Der Behandlungsnutzen nahm mit höherem RoPE-Score zu (was eine höhere Wahrscheinlichkeit dafür bedeutet, dass PFO ursächlich war). In den PASCAL-Kategorien unwahrscheinlicher, möglicher oder wahrscheinlicher Zusammenhang zwischen PFO und Schlaganfall betrugen die Gefährdungsquoten 1,14, 0,38 bzw. 0,10.
Die absolute Risikoreduktion nach 2 Jahren betrug -0,7 %, 2,1 % und 2,1 % in den Kategorien unwahrscheinlich, möglich und wahrscheinlich. Das über 45 Tage hinaus bestehende Vorhofflimmern war in der Verschlussgruppe höher (2,4 % vs. 0,8 %), ebenso wie venöse Thromboembolien (1,4 % vs. 0,5 %).
Diese Studie liefert nützliche Schätzungen darüber, welche Patienten wahrscheinlich von einem PFO-Verschluss profitieren und welche Patienten wahrscheinlich keinen Nutzen daraus ziehen.
Die Gesamtrate wiederkehrender Schlaganfälle ist in dieser Population niedrig, was unterstreicht, dass PFO keine „tickende Zeitbombe“ ist.
Eine gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Patienten, Schlaganfallspezialisten und Kardiologen wird dringend empfohlen.
