Selezione dei pazienti per la chiusura del forame ovale pervio: considerazioni cliniche

Eterogeneità degli effetti del trattamento in un’analisi dei dati aggregati di singoli pazienti provenienti da studi randomizzati sulla chiusura con dispositivo del forame ovale pervio dopo un ictus

Importanza

Gli ictus associati al forame ovale pervio (PFO) comprendono circa il 10% degli ictus ischemici negli adulti di età compresa tra 18 e 60 anni.

Sebbene la chiusura del dispositivo riduca complessivamente il rischio di recidiva di ictus, spesso non è chiaro quale sia il trattamento migliore per ciascun individuo.

Scopo  

Valutare l’eterogeneità dell’effetto del trattamento della chiusura del PFO sulla recidiva di ictus sulla base di sistemi di punteggio precedentemente sviluppati.

Progettazione, ambito e partecipanti

I ricercatori del consorzio Systematic, Collaborative, PFO Closure Evaluation (SCOPE) hanno riunito i dati dei singoli pazienti provenienti da 6 studi clinici randomizzati che hanno confrontato la chiusura del PFO più trattamento medico rispetto al solo trattamento medico in pazienti con ictus associato al PFO, per un totale di 3.740 partecipanti. Le sperimentazioni sono state condotte in tutto il mondo tra il 2000 e il 2017.

Mostre  

Chiusura del PFO più trattamento medico rispetto al solo trattamento medico. Le analisi dei sottogruppi hanno utilizzato il punteggio RoPE (Rischio di embolia paradossa) (un sistema di punteggio a 10 punti in cui i punteggi più alti riflettono l’età più giovane e l’assenza di fattori di rischio vascolare) e il sistema di classificazione RoPE. probabilità causale di ictus associato al PFO (PASCAL), che combina il punteggio RoPE con caratteristiche del PFO ad alto rischio (aneurisma del setto atriale o grande shunt) per classificare i pazienti in 3 categorie di relazione causale: improbabile, possibile e probabile.

Principali risultati e misure  

Ictus ischemico.

Risultati  

Durante un follow-up mediano di 57 mesi (IQR, 24-64), si sono verificati 121 esiti in 3740 pazienti. L’incidenza annualizzata di ictus con trattamento medico è stata dell’1,09% (IC al 95%, 0,88%-1,36%) e con la chiusura del dispositivo è stata dello 0,47% (IC al 95%, 0,88%-1,36%). 35%-0,65%) (hazard ratio aggiustato [HR], 0,41 [IC 95%, 0,28-0,60]).

Le analisi dei sottogruppi hanno mostrato effetti di interazione statisticamente significativi. I pazienti con punteggio RoPE basso rispetto a quello alto avevano HR di 0,61 (IC al 95%, 0,37-1,00) e 0,21 (IC al 95%, 0,11-0,42), rispettivamente (P per interazione = 0,02). I pazienti classificati come improbabili, possibili e probabili utilizzando il sistema di classificazione PASCAL avevano HR di 1,14 (IC al 95%, da 0,53 a 2,46), 0,38 (IC al 95%, da 0,22 a 0,65) e 0,10 (IC al 95%, da 0,03 a 0,35), rispettivamente (P per interazione = 0,003). La riduzione del rischio assoluto a 2 anni è stata di -0,7% (IC al 95%, da -4,0% a 2,6%), 2,1% (IC al 95%, 0,6%-3,6%) e 2,1% (IC al 95%, 0,9%- 3,4%) rispettivamente nelle categorie PASCAL improbabile, possibile e probabile .

Gli eventi avversi associati al dispositivo sono stati generalmente più elevati tra i pazienti classificati come improbabili; Gli aumenti assoluti del rischio di fibrillazione atriale oltre il giorno 45 dopo la randomizzazione del dispositivo sono stati del 4,41% (IC al 95%, da 1,02% a 7,80%), 1,53% (IC al 95%, da 0,33% a 2,72%) e 0,65% (IC al 95%, Da -0,41% a 1,71%) rispettivamente nelle categorie PASCAL improbabile, possibile e probabile.

Conclusioni e rilevanza  

Tra i pazienti di età compresa tra 18 e 60 anni con ictus associato al PFO, la riduzione del rischio di recidiva di ictus con la chiusura del dispositivo variava tra i gruppi classificati in base alla probabilità che l’ictus fosse causalmente correlato al PFO. L’applicazione di questo sistema di classificazione ha il potenziale per guidare il processo decisionale individualizzato.

Commenti

Gli studi che hanno valutato la chiusura del forame ovale pervio (PFO) in pazienti con ictus o attacco ischemico transitorio hanno avuto risultati contrastanti. Studi recenti mostrano un modesto vantaggio derivante dalla chiusura.

Poiché la prevalenza del PFO nella popolazione generale è stimata tra il 20% e il 25%, non si ritiene che il PFO abbia una relazione causale con l’ictus in alcuni pazienti.

Sarebbe utile definire quali pazienti hanno maggiori probabilità di avere un legame tra PFO e ictus. Questi ricercatori hanno combinato i dati di sei studi che includevano 3740 pazienti (età mediana, 46 anni; 55% uomini). Hanno confrontato il tasso di ictus tra i pazienti assegnati al trattamento medico rispetto alla chiusura.

Inoltre, hanno calcolato le implicazioni del trattamento di un punteggio RoPE alto rispetto a quello basso, che assegna punti in base alle caratteristiche dell’ictus e ai fattori di rischio. Utilizzando il sistema di classificazione PASCAL, che aggiunge la dimensione dello shunt del PFO e dell’aneurisma del setto interatriale al punteggio RoPE, hanno calcolato gli effetti del trattamento.

Un ampio shunt era presente nel 45% dei pazienti e un aneurisma del setto interatriale nel 33%. Il rischio annuale di ictus era dell’1,09% con il trattamento medico e dello 0,47% con la chiusura del PFO.

Il beneficio del trattamento aumentava con un punteggio RoPE più elevato (il che implica una maggiore probabilità che il PFO fosse causale). Nelle categorie PASCAL di associazione improbabile, possibile o probabile tra PFO e ictus, i rapporti di rischio erano rispettivamente 1,14, 0,38 e 0,10.

La riduzione del rischio assoluto a 2 anni è stata di -0,7%, 2,1% e 2,1% nelle categorie improbabile, possibile e probabile. La fibrillazione atriale presente oltre i 45 giorni era più elevata nel gruppo di chiusura (2,4% contro 0,8%), così come il tromboembolismo venoso (1,4% contro 0,5%).

Questo studio fornisce stime utili su quali pazienti potrebbero trarre beneficio dalla chiusura del PFO e quali pazienti difficilmente ne trarranno beneficio.

Il tasso complessivo di ictus ricorrente è basso in questa popolazione, a riprova del fatto che il PFO non è una "bomba a orologeria".

È fortemente raccomandato un processo decisionale condiviso tra pazienti, specialisti dell’ictus e cardiologi.