| Résumé Chez près d’un tiers des patients, l’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) se présente sous la forme d’une maladie aiguë (fatigue, arthralgie, ictère) mais la majorité est asymptomatique. Après une infection aiguë, jusqu’à 45 % des patients jeunes et en bonne santé peuvent développer des anticorps puissants et une réponse immunitaire à médiation cellulaire, conduisant à l’éradication spontanée du virus. Cependant, la plupart des patients infectés ne parviennent pas à éliminer le virus. Cela entraîne une infection chronique et des lésions hépatiques progressives. |
Est-ce courant ?
L’hépatite C semble être endémique dans la majeure partie du monde. On estime que la prévalence mondiale totale est d’environ 1,6 %, ce qui correspond à 115 millions d’infections virémiques antérieures ; l’incidence et la prévalence de l’infection présentent des variations géographiques, d’âge et génotypiques considérables.
Dans certaines régions du monde, la prévalence peut atteindre 5 à 15 % et différentes régions ont un profil de risque et un âge différents. La prévalence est plus élevée dans des populations spécifiques telles que les personnes incarcérées ou institutionnalisées.
Quelle est la cause?
Le VHC est un virus hépatotrope infectieux appartenant à la famille des Flavivirus qui se transmet par exposition percutanée au sang. La cause la plus courante dans le monde réside dans les pratiques d’injection dangereuses pendant le traitement médical.
L’infection est également fréquente chez les consommateurs de drogues injectables. Plus rarement, elle se propage par l’activité sexuelle, la période périnatale, par voie intranasale ou après un contact accidentel avec du sang (par exemple, hémodialyse).
Le sang et les produits sanguins non dépistés pour le VHC ont également été des sources d’infection. Environ 10 % des personnes infectées par le VHC ne présentent aucun facteur de risque reconnu.
Certains patients, en particulier les femmes plus jeunes, éliminent spontanément le virus, mais la plupart des gens développent une infection chronique. Les Noirs semblent être les plus susceptibles d’éliminer spontanément le virus.
Comment est-il présenté ?
Les patients sont généralement asymptomatiques mais peuvent présenter des signes de cirrhose décompensée ou de carcinome hépatocellulaire.
♦ Infection aiguë
Après une première exposition au virus, la plupart des patients sont asymptomatiques. Environ 30 % présentent des symptômes et signes caractéristiques tels que fatigue, arthralgie ou ictère associés à une augmentation passagère des aminotransférases sériques, en particulier l’alanine aminotransférase, mais l’insuffisance hépatique fulminante est extrêmement rare.
♦ Infection chronique
L’infection chronique par l’hépatite C est généralement définie comme la persistance de l’ARN du VHC dans le sang pendant au moins 6 mois. Les patients sont généralement asymptomatiques mais peuvent présenter des signes de cirrhose décompensée (tels qu’un ictère, une ascite et une encéphalopathie hépatique) ou un carcinome hépatocellulaire. Parfois, les patients peuvent présenter des manifestations extrahépatiques (telles qu’une vascularite, des complications rénales et une porphyrie cutanée tardive).
Les facteurs qui influencent le développement d’une maladie hépatique chronique sont l’âge avancé au moment de l’infection et le sexe masculin. L’hépatite B chronique, l’infection par le VIH ou une consommation excessive d’alcool augmentent également le risque de maladie hépatique évolutive.
Dans une étude prospective menée auprès de patients atteints d’une maladie hépatique avancée liée à l’hépatite C, la consommation régulière de café était associée à un ralentissement de la progression de la maladie. La consommation quotidienne de plus de 2 tasses de café contenant de la caféine est associée à une réduction de l’activité histologique (inflammation) du VHC chronique. La consommation quotidienne de cannabis est fortement associée à une fibrose sévère et à une stéatose.
Comment diagnostique-t-on l’hépatite C ?
Les tests de diagnostic du VHC sont utilisés pour établir le diagnostic, prévenir l’infection en sélectionnant le sang des donneurs et prendre des décisions concernant la prise en charge médicale des patients.
Ce que vous devez savoir |
♦ Infection aiguë
Le test de l’ARN du VHC est nécessaire pour diagnostiquer une infection aiguë. Les tests acides comprennent la transcription inverse suivie d’une réaction en chaîne par polymérase (PCR), d’une analyse de l’ADN à chaîne ramifiée et d’une amplification médiée par la transcription (TMA). Un résultat positif indique la présence d’une infection active. Il n’existe pas de test d’acide nucléique préféré, mais le plus sensible est l’AMT.
Cependant, la plupart des prestataires utilisent la PCR car elle est plus facilement disponible. Il est important de rappeler que 15 à 45 % des personnes exposées finissent par éliminer le virus sans traitement. Chez ces patients, le test des anticorps anti-VHC restera positif, mais les patients ne seront plus virémiques et le test des acides nucléiques deviendra négatif.
Modifications des titres sanguins des marqueurs de l’infection par le VHC au fil du temps. (adapté du Laboratoire de santé publique de Terre-Neuve-et-Labrador. HCV RNA (HCV RNA nucleic acid amplification test). ALT : alanine aminotransférase. Anti-HCV : anticorps anti-VIH
♦ Infection chronique
≈ Tests d’anticorps
Après une exposition au virus, la formation d’anticorps anti-VHC peut prendre plusieurs semaines. De plus, les patients peuvent spontanément excréter le virus, jusqu’à 12 semaines après une exposition aiguë (telle qu’une blessure par une aiguille contaminée).
Par conséquent, un test de dépistage tel que le test immunoenzymatique (EIE) peut être négatif et doit être répété après 3 mois. Tous les patients infectés par le VHC doivent subir un génotypage viral avant de commencer le traitement, afin de déterminer le schéma thérapeutique le plus approprié.
Un test de dépistage EIE détecte les anticorps contre le virus. Les mêmes tests d’acide nucléique utilisés pour les infections aiguës confirment la virémie chez un patient avec un EIE positif ou évaluent l’efficacité du traitement antiviral. Un résultat positif indique une infection active.
Un résultat faussement négatif occasionnel peut survenir chez des patients immunodéprimés ou dialysés. Des résultats faussement positifs peuvent survenir chez les patients atteints d’une maladie auto-immune. Les résultats faussement positifs ou négatifs suspectés devraient également inciter à effectuer un test d’ARN du VHC.
≈ Tests de la fonction hépatique
L’examen physique ou les résultats de laboratoire peuvent à eux seuls ne pas indiquer une maladie jusqu’à ce qu’elle atteigne un stade avancé. Les aminotransférases sériques, en particulier l’alanine aminotransférase, peuvent être utilisées pour mesurer l’activité de la maladie, bien que leur sensibilité et leur spécificité soient faibles.
≈ Biopsie hépatique
La biopsie du foie n’est pas utilisée pour diagnostiquer l’hépatite C, mais elle est utile pour déterminer le stade de la fibrose et le degré d’inflammation du foie. Cependant, comme le traitement antiviral à action directe est actuellement considéré comme très efficace, la biopsie est rarement justifiée. Une autre raison potentielle d’obtenir une biopsie est d’évaluer la possibilité d’une cirrhose et ainsi de lancer un programme de surveillance du carcinome hépatocellulaire.
≈ Autres tests non invasifs
La norme de soins pour prédire la fibrose par rapport à la biopsie hépatique est le test non invasif. En Europe, les tests non invasifs tels que l’élastographie sont de plus en plus acceptés comme substituts à la biopsie hépatique. Cependant, l’élastographie seule ne suffit pas à exclure ou à confirmer la fibrose.
Comment gère-t-on l’hépatite C ?
Le but du traitement antiviral est d’éliminer le virus du sang. Le traitement est également associé à une stabilisation, voire à une amélioration de l’histologie hépatique et de l’évolution clinique. D’autres objectifs sont le contrôle des symptômes et la prévention des maladies hépatiques évolutives, notamment la cirrhose, les maladies hépatiques décompensées et le carcinome hépatocellulaire.
♦ Infection aiguë
Il n’existe pas de traitement spécifique en cas d’exposition aiguë tant que la virémie n’a pas été établie. Si le médecin et le patient décident qu’il est acceptable de retarder le traitement initial, le patient doit être surveillé pendant au moins 6 mois pour détecter l’élimination spontanée du virus. Si cela se produit, un traitement antiviral n’est pas nécessaire.
Le traitement appliqué durant les 6 premiers mois est le même que pour une infection chronique. L’ARN du VHC doit être surveillé pendant au moins 12 à 16 semaines afin de laisser le temps à l’élimination spontanée avant de commencer le traitement. Si l’ARN du VHC n’est pas détecté dans les 12 à 16 semaines suivant l’exposition, il est peu probable que le patient ait été infecté ou ait connu une disparition spontanée du virus.
♦ Infection chronique
Les lignes directrices de l’Association américaine pour l’étude des maladies du foie (AASLD) et de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) recommandent un traitement pour tous les patients infectés par le VHC, à l’exception de ceux dont l’espérance de vie est courte (par exemple, comorbidités). Des études montrent qu’un traitement précoce de la maladie est associé à de meilleurs résultats que l’attente jusqu’à ce que la maladie se développe.
Les schémas thérapeutiques à base d’interféron ne sont actuellement pas recommandés pour l’infection par le VHC, car le traitement de première intention utilise désormais les nouveaux agents antiviraux directs oraux. Jusqu’à 30 % des patients infectés par le VHC traités par interféron développent une dépression majeure.
Une étude de cohorte de population d’une durée de 12 ans a révélé que les patients infectés par le VHC ayant des antécédents de dépression induite par l’interféron présentaient un risque significativement accru de dépression récurrente, même sans exposition supplémentaire à l’interféron α. L’utilisation d’antidépresseurs pendant un traitement par interféron α ne réduit pas le risque de récidive.
Le développement rapide de nouveaux agents antiviraux a généré des changements dans les directives thérapeutiques, et les traitements reposent désormais sur des agents antiviraux à action directe (DALY). Avant de sélectionner le traitement le plus approprié, un spécialiste doit être consulté. Les schémas thérapeutiques spécifiques dépendent du génotype du VHC et de la présence ou de l’absence de cirrhose.
Traitements actuels de l’infection par l’hépatite C. • Daclatasvir plus sofosbuvir • Association elbasvir/grazoprévir • Association lédipasvir/sofosbuvir • Association ombitasvir/paritaprévir/ritonavir avec ou sans dasabuvir • Sofosbuvir plus siméprévir • Association Sofosbuvir/velpatasvir |
Traitements émergents pour l’infection par l’hépatite C • Association Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprévir • Association glécaprévir/pibrentasvir (le glécaprévir est un inhibiteur de la protéase 3/4A. Le pibrentasvir est un inhibiteur de la NS5A). • Inhibiteurs NS5a de deuxième génération (autres que le velpatasvir). • Schémas thérapeutiques alternatifs au daclatasvir. • Autres traitements. |
Une revue Cochrane de 2017 portant sur 138 essais cliniques randomisés (25 232 patients) comparant les DALY à l’absence d’intervention ou à un placebo, seuls ou avec des co-interventions, a révélé que les DALY font principalement l’objet d’études à court terme et, comme résultat de substitution, de réponses virologiques importantes. ou aucune donnée sur l’effet des DALY sur la morbidité ou la mortalité liée à l’hépatite C.
L’introduction des DALY dans les schémas thérapeutiques contre le VHC signifie qu’il existe un risque accru d’interaction avec d’autres médicaments que le patient peut recevoir (antirétroviraux, anticonvulsivants, antifongiques, corticostéroïdes, statines, antibiotiques, plantes médicinales). Il existe également un faible risque de réactivation de l’hépatite B.
Quel est le pronostic pour les patients traités atteints d’une infection chronique ?
La mortalité augmente et le nombre de décès liés au VHC aux États-Unis dépasse actuellement le nombre de décès dus au VIH/SIDA. Le nombre de décès dus au VHC était de 19 659 en 2014 (5 décès/100 000 habitants), principalement chez des patients âgés de 55 à 64 ans (25 décès/100 000 habitants soit 50,9 % de l’ensemble des décès). Le taux de mortalité était environ 2,6 fois plus élevé pour les hommes que pour les femmes.
La réponse virologique soutenue (RVS) est définie comme un virus indétectable dans le sérum 3 mois après la fin du traitement qui est bien corrélé à l’absence de virus à long terme. Une revue systématique a révélé des taux de RVS élevés pour tous les traitements approuvés par la FDA.
Les taux de RVS étaient > 95 % chez les patients infectés par le VHC de génotype 1 pour la plupart des combinaisons de population. Les taux globaux d’événements indésirables graves et d’arrêts de traitement étaient faibles (<10 %) chez tous les patients.
Il est prudent de s’abstenir de consommer de l’alcool, de maintenir un poids idéal, de prendre une prophylaxie contre l’hépatite A ou B (par la vaccination) et le VIH par le biais de relations sexuelles protégées.
Comme chez les patients naïfs de traitement, les patients traités varient selon le génotype du VHC et la présence ou l’absence de cirrhose. Cependant, cela dépend aussi du régime précédent que vous avez reçu et qui n’a pas été efficace.
Peut-on prévenir l’hépatite C ?
Les aiguilles propres et l’échange d’aiguilles pour les utilisateurs de drogues intraveineuses ont permis de réduire le risque de transmission du VHC. Bien que la transmission sexuelle du VHC soit très inefficace, les rapports sexuels protégés constituent une précaution raisonnable chez les personnes ayant plusieurs partenaires et chez les personnes infectées par le VIH. Du matériel médical et dentaire jetable doit être utilisé pendant les procédures médicales et dentaires. Le risque de contracter le VHC à la suite de pratiques médicales dangereuses est très faible dans les pays développés.
Faut-il faire un dépistage de l’hépatite C dans la population générale ?
Les tests de dépistage peuvent être différents selon les pays et, en particulier, les pays développés peuvent avoir des pratiques différentes de celles utilisées dans les pays en développement qui disposent d’installations médicales limitées. Les directives locales doivent être suivies.
Par exemple, les bébés nés dans des pays où il existe un risque élevé de transmission médicale devraient subir un test de dépistage du VHC. Le groupe de travail américain sur les services préventifs avait recommandé de ne pas procéder au dépistage systématique de l’infection par le VHC, mais recommande désormais le dépistage chez les personnes présentant un risque élevé d’infection.
Les National Institutes of Health des États-Unis recommandent le dépistage des groupes à haut risque d’infection, notamment les utilisateurs de drogues injectables et les détenus. Les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) recommandent également le dépistage chez les réfugiés, dans le cadre de l’examen médical de routine des nouveaux arrivants.
Aux États-Unis, le dépistage par cohorte de naissance (par exemple, la cohorte composée de toutes les personnes nées entre 1945 et 1965) est recommandé ; Cette approche semble être rentable.
Le CDC recommande un dépistage unique pour toute personne née entre 1945 et 1965, car il s’agit d’une population présentant une prévalence disproportionnellement élevée d’infection par le VHC. Cette recommandation peut ne pas s’appliquer à d’autres pays, car les approches de dépistage spécifiques dépendront de l’épidémiologie.
