| Riassunto In quasi un terzo dei pazienti, l’infezione da virus dell’epatite C (HCV) si presenta come una malattia acuta (affaticamento, artralgia, ittero), ma la maggior parte è asintomatica. Dopo l’infezione acuta, fino al 45% dei pazienti giovani e sani può sviluppare potenti anticorpi e una risposta immunitaria cellulo-mediata, che porta all’eradicazione spontanea del virus. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti infetti non riesce a eliminare il virus. Ciò provoca un’infezione cronica e un danno epatico progressivo. |
Quanto è comune?
L’epatite C sembra essere endemica nella maggior parte del mondo. Si stima che la prevalenza globale totale sia intorno all’1,6%, corrispondente a 115 milioni di infezioni viremiche pregresse; l’incidenza e la prevalenza dell’infezione presentano notevoli variazioni geografiche, di età e genotipiche.
In alcune parti del mondo, la prevalenza può raggiungere il 5-15% e diverse regioni hanno un profilo di rischio e un’età diversi. La prevalenza è più elevata in popolazioni specifiche come le persone incarcerate o istituzionalizzate.
Qual è la causa?
L’HCV è un virus epatotropo infettivo appartenente alla famiglia dei Flavivirus che si trasmette attraverso l’esposizione percutanea al sangue. La causa più comune in tutto il mondo sono le pratiche di iniezione non sicure durante le cure mediche.
L’infezione è comune anche nelle persone che iniettano droghe. Meno comunemente si trasmette attraverso l’attività sessuale, il periodo perinatale, per via intranasale o dopo il contatto accidentale con il sangue (p. es., emodialisi).
Anche il sangue e gli emoderivati non sottoposti a screening per l’HCV sono stati fonti di infezione. Circa il 10% delle persone con infezione da HCV non presenta alcun fattore di rischio riconosciuto.
Alcuni pazienti, in particolare le donne più giovani, eliminano il virus spontaneamente, ma la maggior parte delle persone sviluppa un’infezione cronica. Sembra che i neri abbiano maggiori probabilità di eliminare spontaneamente il virus.
Come viene presentato?
I pazienti sono generalmente asintomatici ma possono presentare segni di cirrosi scompensata o carcinoma epatocellulare.
♦ Infezione acuta
Dopo l’esposizione iniziale al virus, la maggior parte dei pazienti è asintomatica. Circa il 30% presenta sintomi e segni caratteristici come affaticamento, artralgia o ittero associati ad un aumento transitorio delle aminotransferasi sieriche, in particolare dell’alanina aminotransferasi, ma l’insufficienza epatica fulminante è estremamente rara.
♦ Infezione cronica
L’infezione cronica da epatite C è generalmente definita come la persistenza dell’HCV RNA nel sangue per almeno 6 mesi. I pazienti sono generalmente asintomatici ma possono presentare segni di cirrosi scompensata (come ittero, ascite ed encefalopatia epatica) o carcinoma epatocellulare. Occasionalmente, i pazienti possono presentare manifestazioni extraepatiche (come vasculite, complicanze renali e porfiria cutanea Tarda).
I fattori che influenzano lo sviluppo della malattia epatica cronica sono l’età avanzata al momento dell’infezione e il sesso maschile. Anche l’epatite B cronica, l’infezione da HIV o il consumo eccessivo di alcol aumentano il rischio di malattia epatica progressiva.
In uno studio prospettico su pazienti con malattia epatica avanzata correlata all’epatite C, il consumo regolare di caffè è stato associato a un rallentamento della progressione della malattia. Il consumo di più di 2 tazze di caffè contenente caffeina al giorno è associato a una riduzione dell’attività istologica (infiammazione) dell’HCV cronico. L’uso quotidiano di cannabis è fortemente associato a grave fibrosi e steatosi.
Come viene diagnosticata l’epatite C?
I test diagnostici per l’HCV vengono utilizzati per stabilire la diagnosi, prevenire l’infezione mediante screening del sangue dei donatori e prendere decisioni sulla gestione medica dei pazienti.
Cosa è necessario sapere |
♦ Infezione acuta
Il test dell’HCV RNA è necessario per diagnosticare un’infezione acuta. Il test dell’acido comprende la trascrizione inversa seguita dalla reazione a catena della polimerasi (PCR), l’analisi del DNA a catena ramificata e l’amplificazione mediata dalla trascrizione (TMA). Un risultato positivo indica la presenza di un’infezione attiva. Non esiste un test preferito per l’acido nucleico, ma il più sensibile è l’AMT.
Tuttavia, la maggior parte dei fornitori utilizza la PCR perché è più facilmente disponibile. È importante ricordare che il 15-45% delle persone esposte alla fine elimina il virus senza trattamento. In questi pazienti, il test degli anticorpi HCV rimarrà positivo, ma i pazienti non saranno più viremici e il test dell’acido nucleico diventerà negativo.
Cambiamenti nei titoli ematici dei marcatori di infezione da HCV nel tempo. (adattato da Newfoundland and Labrador Public Health Laboratory. HCV RNA (test di amplificazione dell’acido nucleico dell’HCV RNA). ALT : alanina aminotransferasi. Anti-HCV : anticorpi anti-HIV
♦ Infezione cronica
≈ Test anticorpali
Dopo l’esposizione al virus, potrebbero essere necessarie diverse settimane prima che gli anticorpi anti-HCV si sviluppino. Inoltre, i pazienti possono diffondere spontaneamente il virus, fino a 12 settimane dopo un’esposizione acuta (come una lesione da ago contaminato).
Pertanto, un test di screening come il test immunoenzimatico (EIE) può risultare negativo e deve essere ripetuto dopo 3 mesi. Tutti i pazienti con infezione da HCV dovrebbero essere sottoposti a analisi della genotipizzazione virale prima di iniziare il trattamento, al fine di determinare il regime terapeutico più appropriato.
Un test di screening EIE rileva gli anticorpi contro il virus. Gli stessi test dell’acido nucleico utilizzati per l’infezione acuta confermano la viremia in un paziente con un EIE positivo o valutano l’efficacia della terapia antivirale. Un risultato positivo indica un’infezione attiva.
Un risultato falso negativo occasionale può verificarsi in pazienti immunocompromessi o dializzati. Risultati falsi positivi possono verificarsi in pazienti con una malattia autoimmune. Anche i sospetti risultati falsi positivi o negativi dovrebbero richiedere il test dell’HCV RNA.
≈ Esami di funzionalità epatica
L’esame fisico o i valori di laboratorio da soli potrebbero non indicare la malattia finché non raggiunge uno stadio avanzato. Le aminotransferasi sieriche, in particolare l’alanina aminotransferasi, possono essere utilizzate per misurare l’attività della malattia, sebbene la loro sensibilità e specificità siano basse.
≈ Biopsia epatica
La biopsia epatica non viene utilizzata per diagnosticare l’epatite C, ma è utile per stadiare la fibrosi e il grado di infiammazione del fegato. Tuttavia, poiché la terapia antivirale ad azione diretta è attualmente considerata molto efficace, la biopsia è raramente giustificata. Un altro potenziale motivo per ottenere una biopsia è valutare la possibilità di cirrosi e quindi avviare un programma di sorveglianza per il carcinoma epatocellulare.
≈ Altri esami non invasivi
Lo standard di cura per prevedere la fibrosi rispetto alla biopsia epatica è il test non invasivo. In Europa, i test non invasivi come l’elastografia sono diventati sempre più accettati come sostituti della biopsia epatica. Tuttavia, l’elastografia da sola non è adeguata per escludere o confermare la fibrosi.
Come viene gestita l’epatite C?
L’obiettivo del trattamento antivirale è eliminare il virus dal sangue. Il trattamento è anche associato alla stabilizzazione o addirittura al miglioramento dell’istologia epatica e dell’evoluzione clinica. Altri obiettivi sono il controllo dei sintomi e la prevenzione della malattia epatica progressiva, inclusa la cirrosi, la malattia epatica scompensata e il carcinoma epatocellulare.
♦ Infezione acuta
Non esiste un trattamento specifico per l’esposizione acuta finché non viene stabilita la viremia. Se il medico e il paziente decidono che è accettabile ritardare il trattamento iniziale, il paziente deve essere monitorato per un minimo di 6 mesi per verificare l’eliminazione spontanea del virus. Se ciò si verifica, il trattamento antivirale non è necessario.
Il trattamento applicato durante i primi 6 mesi è lo stesso dell’infezione cronica. L’HCV RNA deve essere monitorato per almeno 12-16 settimane per consentire il tempo di eliminazione spontanea prima di iniziare il trattamento. Se l’RNA dell’HCV non viene rilevato entro 12-16 settimane dall’esposizione è improbabile che il paziente sia stato infettato o abbia manifestato l’eliminazione spontanea del virus.
♦ Infezione cronica
Le linee guida dell’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) e dell’Infectious Diseases Society of America (IDSA) raccomandano il trattamento per tutti i pazienti con infezione da HCV, ad eccezione di quelli con un’aspettativa di vita breve (p. es., comorbidità). Gli studi dimostrano che il trattamento precoce della malattia è associato a risultati migliori rispetto all’attesa fino allo sviluppo della malattia.
I regimi terapeutici con interferone non sono attualmente raccomandati per l’infezione da HCV poiché la terapia di prima linea utilizza ora i più recenti agenti antivirali orali diretti. Fino al 30% dei pazienti con infezione da HCV trattati con interferone sviluppa depressione maggiore.
Uno studio di coorte di popolazione di 12 anni ha rilevato che i pazienti con infezione da HCV con una storia di depressione indotta da interferone avevano un rischio significativamente aumentato di depressione ricorrente, anche senza ulteriore esposizione all’interferone α. L’uso di antidepressivi durante il trattamento con interferone α non riduce il rischio di recidiva.
Il rapido sviluppo di nuovi agenti antivirali ha generato cambiamenti nelle linee guida terapeutiche e le terapie sono ora basate su agenti antivirali ad azione diretta (DALY). Prima di scegliere il trattamento più appropriato, è necessario consultare uno specialista. I regimi specifici dipendono dal genotipo dell’HCV e dalla presenza o assenza di cirrosi.
Trattamenti attuali per l’infezione da epatite C • Daclatasvir più sofosbuvir • Combinazione elbasvir/grazoprevir • Combinazione ledipasvir/sofosbuvir • Combinazione di ombitasvir/paritaprevir/ritonavir con o senza dasabuvir • Sofosbuvir più simeprevir • Combinazione sofosbuvir/velpatasvir |
Trattamenti emergenti per l’infezione da epatite C • Combinazione sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir • Combinazione glecaprevir/pibrentasvir (glecaprevir è un inibitore della proteasi della proteina 3/4A. Pibrentasvir è un inibitore di NS5A • Inibitori di NS5a di seconda generazione (diversi da velpatasvir). • Regimi alternativi di daclatasvir. • Altri trattamenti. |
Una revisione Cochrane del 2017 di 138 studi clinici randomizzati (25.232 pazienti) che hanno confrontato i DALY con nessun intervento o placebo, da soli o con co-interventi, ha rilevato che i DALY hanno principalmente studi a breve termine e, come risultato surrogato, risposte virologiche importanti. o nessun dato sull’effetto dei DALY sulla morbilità o mortalità correlata all’epatite C.
L’introduzione dei DALY nei regimi terapeutici contro l’HCV comporta un aumento del rischio di interazione con altri farmaci che il paziente potrebbe assumere (antiretrovirali, anticonvulsivanti, antifungini, corticosteroidi, statine, antibiotici, medicinali a base di erbe). Esiste anche un piccolo rischio di riattivazione dell’epatite B.
Qual è la prognosi per i pazienti trattati con infezione cronica?
La mortalità è in aumento e il numero di decessi negli Stati Uniti legati all’HCV supera attualmente il numero di decessi dovuti a HIV/AIDS. Il numero di decessi per HCV è stato di 19.659 nel 2014 (5 decessi/100.000 abitanti), principalmente in pazienti di età compresa tra 55 e 64 anni (25 decessi/100.000 abitanti pari al 50,9% di tutti i decessi). Il tasso di mortalità era circa 2,6 volte più alto per gli uomini che per le donne.
La risposta virologica sostenuta (SVR) è definita come virus non rilevabile nel siero 3 mesi dopo il completamento del trattamento che si correla bene con la libertà dal virus a lungo termine. Una revisione sistematica ha rilevato tassi di SVR elevati per tutti i trattamenti approvati dalla FDA.
I tassi di SVR erano >95% nei pazienti con infezione da HCV di genotipo 1 per la maggior parte delle combinazioni di popolazione. I tassi complessivi di eventi avversi gravi e di interruzione del trattamento erano bassi (<10%) in tutti i pazienti.
È prudente astenersi dall’alcol, mantenere il peso corporeo ideale, effettuare la profilassi contro l’epatite A o B (tramite vaccinazione) e l’HIV attraverso il sesso sicuro.
Come nei pazienti naïve al trattamento, i pazienti trattati variano in base al genotipo dell’HCV e alla presenza o assenza di cirrosi. Tuttavia, dipende anche dal regime ricevuto in precedenza che non si è rivelato efficace.
È possibile prevenire l’epatite C?
Gli aghi puliti e lo scambio di aghi per i consumatori di droghe per via endovenosa sono stati in grado di ridurre il rischio di trasmissione dell’HCV. Sebbene la trasmissione sessuale dell’HCV sia molto inefficiente, il sesso sicuro è una precauzione ragionevole nelle persone con partner multipli e in quelle infette da HIV. Durante le procedure mediche e dentistiche è necessario utilizzare apparecchiature mediche e dentistiche monouso. Il rischio di contrarre l’HCV da pratiche mediche non sicure è molto basso nei paesi sviluppati.
Lo screening per l’epatite C dovrebbe essere effettuato nella popolazione generale?
I test di screening possono essere diversi da paese a paese e, in particolare, i paesi sviluppati possono avere pratiche diverse rispetto a quelle utilizzate nei paesi in via di sviluppo che dispongono di strutture mediche limitate. Dovrebbero essere seguite le indicazioni locali.
Ad esempio, i bambini nati in paesi in cui esiste un alto rischio di trasmissione medica dovrebbero essere sottoposti al test per l’HCV. La Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti aveva sconsigliato lo screening di routine per l’infezione da HCV, ma ora raccomanda lo screening per le persone ad alto rischio di infezione.
Il National Institutes of Health degli Stati Uniti raccomanda lo screening per i gruppi ad alto rischio di infezione, compresi i tossicodipendenti e i detenuti. Anche i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) raccomandano lo screening sui rifugiati, come parte della visita medica di routine dei nuovi arrivati.
Negli Stati Uniti, è raccomandato lo screening per coorte di nascita (p. es., la coorte composta da tutte le persone nate tra il 1945 e il 1965); Questo approccio sembra essere economicamente vantaggioso.
Il CDC raccomanda uno screening una tantum per tutti i nati tra il 1945 e il 1965, poiché si tratta di una popolazione con una prevalenza sproporzionatamente elevata di infezione da HCV. Questa raccomandazione potrebbe non applicarsi ad altri paesi, poiché gli specifici approcci di screening dipenderanno dall’epidemiologia.
