Résumé
Le psoriasis est une maladie cutanée chronique cliniquement hétérogène qui se présente sous de multiples formes, notamment en plaques, en flexion, en gouttes, pustuleuses ou érythrodermiques.
On estime que 60 millions de personnes souffrent de psoriasis dans le monde, dont 1,52 % de la population générale au Royaume-Uni. Maladie inflammatoire à médiation immunitaire, le psoriasis a une composante génétique importante. Son association avec le rhumatisme psoriasique et l’augmentation des taux de comorbidité cardiométabolique, hépatique et psychologique nécessite une approche de soins globale et multidisciplinaire.
Les traitements du psoriasis comprennent des agents topiques (analogues de la vitamine D et corticostéroïdes), la photothérapie (rayonnement ultraviolet B à bande étroite (NB-UVB) et psoralène et rayonnement ultraviolet A (PUVA)), systémique standard (méthotrexate, cyclosporine et acitrétine), biologique (tumeur facteur de nécrose). (TNF), inhibiteurs de l’interleukine (IL)-17 et de l’IL-23) ou thérapies par inhibiteurs à petites molécules (fumarate de diméthyle et aprémilast). Les progrès dans la compréhension de sa physiopathologie ont conduit au développement de traitements très efficaces et spécifiques.
Points clés
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Le psoriasis est une maladie cutanée inflammatoire à médiation immunitaire permanente, associée à des maladies telles que l’arthropathie psoriasique et des maladies psychologiques, cardiovasculaires et hépatiques.
En 2014, l’Organisation mondiale de la santé a reconnu le psoriasis comme une maladie grave non transmissible et a souligné la détresse liée aux erreurs de diagnostic, aux traitements inadéquats et à la stigmatisation de cette maladie. -Années de vie ajustées (DALY) en 2016 ; au moins trois fois supérieure à celle des maladies inflammatoires de l’intestin.
Épidémiologie
Le psoriasis touche aussi bien les hommes que les femmes, avec une apparition plus précoce chez les femmes et les personnes ayant des antécédents familiaux. Son âge d’apparition présente une distribution bimodale avec des pics à 30-39 ans et 60-69 ans chez l’homme, et 10 ans plus tôt chez la femme.
On estime que 60 millions de personnes souffrent de psoriasis dans le monde, avec une prévalence spécifique à chaque pays variant entre 0,05 % de la population générale à Taiwan et 1,88 % en Australie. Elle est plus fréquente dans les zones à revenus élevés et dans celles où la population est plus âgée. Au Royaume-Uni, elle touche 1,52 % de la population générale.
Étiologie
La pathogenèse du psoriasis est multifactorielle, la génétique étant un contributeur majeur, en particulier chez les personnes atteintes de psoriasis en plaques à apparition précoce (<40 ans). Cela a été démontré par des études de jumeaux, familiales et à grande échelle au niveau de la population, avec une héritabilité estimée entre 60 et 90 %.
Plus de 60 locus de susceptibilité ont maintenant été identifiés grâce à des études d’association à l’échelle du génome.5 De nombreux gènes responsables candidats sont impliqués dans la présentation des antigènes (HLA-C et ERAP1), la signalisation NF-kappa B ( TNIP1), la voie de l’interféron de type 1. (RNF113 et IFIH1), l’axe interleukine (IL)-23/Th17 (IL23R, IL12B et TYK2) et la fonction barrière cutanée (LCE3).
Ceci suggère une interaction complexe entre les cellules T, les cellules dendritiques et les kératinocytes comme cause sous-jacente probable de la physiopathologie du psoriasis, l’axe IL-23/Th17 étant le moteur central de l’activation immunitaire, la prolifération des kératinocytes.
On sait que les déclencheurs environnementaux exacerbent le psoriasis, tels que l’obésité, le stress, les bêtabloquants, le tabagisme et le lithium.
Bien qu’il existe un manque relatif de données, le psoriasis pustuleux semble être génétiquement distinct, avec différents gènes de susceptibilité impliqués (IL36RN, AP1S3 chez ceux d’ascendance européenne et CARD14).
Présentations cliniques
Le psoriasis se manifeste de plusieurs manières :
- psoriasis en plaques
- flexion
- guttata
- pustuleux ou érythrodermique
La forme la plus courante est le psoriasis en plaques , qui se présente sous forme de plaques rose saumon bien circonscrites avec des écailles blanc argenté, généralement réparties symétriquement et affectant les surfaces extensrices (en particulier les coudes et les genoux), le tronc et le cuir chevelu. (Fig. 1). Des points de saignement sont visibles là où les écailles ont été retirées (signe Auspitz).
Psoriasis en plaques chronique. Plaques érythémateuses, squameuses, disséminées, symétriquement réparties et bien délimitées. Les surfaces extenseurs, comme les coudes et les genoux, sont souvent touchées.
Le psoriasis en flexion survient sans grande desquamation et peut affecter les zones axillaire, sous-mammaire et génitale.
Le psoriasis en gouttes provoque une éruption symétrique aiguë de papules/plaques en forme de larme affectant principalement le tronc et les extrémités, qui est classiquement, mais pas toujours, précédée d’une infection streptococcique. Les patients atteints de psoriasis en gouttes peuvent développer ultérieurement un psoriasis en plaques.
Dans de rares cas de maladie grave non contrôlée, le psoriasis provoque une éruption érythémateuse généralisée (érythrodermie) qui met la vie en danger en raison de complications potentielles, notamment l’hypothermie, le risque d’infection, une lésion rénale aiguë et une insuffisance cardiaque à haut débit. Le phénomène de Koebner décrit l’apparition du psoriasis dans les zones de la peau touchées par un traumatisme.
Les ongles peuvent être affectés chez jusqu’à 50 % des patients et se manifester par des piqûres d’ongles (clivage de l’ongle), une onycholyse (séparation de la plaque unguéale du lit de l’ongle), des taches d’huile (décoloration du lit de l’ongle), une dystrophie sous-unguéale et une hyperkératose. .
Multimorbidité et psoriasis
Définie comme la présence de deux ou plusieurs affections chroniques, la multimorbidité est courante chez les personnes atteintes de psoriasis. Le rhumatisme psoriasique (RP) touche jusqu’à 30 % des patients atteints de psoriasis, et est plus fréquent chez ceux souffrant de dystrophie des ongles et de psoriasis du cuir chevelu/interfessier/périanal.
Le RP est une maladie hétérogène qui peut se présenter sous la forme d’une oligoarthropathie asymétrique séronégative, d’une enthésite ou d’une dactylite. Chez la plupart des patients, le psoriasis précède la maladie articulaire jusqu’à 10 ans. Par conséquent, les médecins généralistes et les dermatologues qui s’occupent de patients atteints de psoriasis sont bien placés pour poser un diagnostic précoce du RP.
Les personnes atteintes de psoriasis sont plus susceptibles de souffrir d’ obésité, de maladies cardiovasculaires, de stéatose hépatique non alcoolique, de diabète et de syndrome métabolique que la population générale, et les taux sont particulièrement élevés chez les personnes atteintes de psoriasis plus grave.
Cela peut être lié à des facteurs génétiques partagés. traits génétiques, voies inflammatoires pathogènes et facteurs de risque courants.
La conséquence est un taux de mortalité élevé chez les patients atteints de psoriasis sévère, principalement dû à des causes cardiovasculaires. Ceci est potentiellement modifiable et il a été démontré qu’un traitement agressif du psoriasis améliore les résultats cardiovasculaires.
De plus, les taux de troubles de santé mentale (tels que l’anxiété et la dépression) sont également élevés par rapport à la population générale, ce qui met en évidence l’impact psychosocial du psoriasis.
Évaluation des patients atteints de psoriasis
Le psoriasis est évalué par le degré d’atteinte cutanée (surface corporelle (BSA)) et la gravité de l’érythème, de l’induration et de la desquamation. Dans les soins secondaires, des scores validés tels que l’indice de gravité de la zone de psoriasis (PASI) et l’échelle d’évaluation globale des médecins sont régulièrement utilisés parallèlement aux mesures des résultats rapportés par les patients, telles que l’indice de qualité. la vie en dermatologie (DLQI).
Il est essentiel de prêter attention à son impact psychologique , car il peut contribuer au désengagement et au non-respect de la thérapie. Chaque rencontre avec un patient est également l’occasion de détecter des multimorbidités.
En plus d’améliorer la santé globale, la reconnaissance des multimorbidités peut influencer le choix du traitement du psoriasis. Par exemple, une maladie hépatique chronique peut contre-indiquer l’utilisation du méthotrexate. Une approche multidisciplinaire est donc cruciale et implique souvent des rhumatologues, des hépatologues et des psychologues cliniciens.
Traitement du psoriasis
Les options thérapeutiques pour le psoriasis comprennent la thérapie topique, la photothérapie ou le traitement systémique, et sont résumées dans les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni. Les objectifs du traitement incluent une amélioration d’au moins 75 % ou 90 % du PASI (PASI75 ou PASI90), ce qui entraîne des scores PASI absolus ≤4 ou ≤2, respectivement.
Les thérapies topiques telles que les analogues de la vitamine D (calcipotriol) ou les corticostéroïdes sont en première intention. L’efficacité du traitement topique peut être augmentée par une occlusion ou une thérapie combinée (par exemple, calcipotriol/bétaméthasone). Les préparations de dithranol et de goudron, auparavant populaires, sont utilisées moins fréquemment car elles tachent et irritent la peau.
Le psoriasis dans les zones difficiles à traiter (cuir chevelu, visage, ongles, organes génitaux, paumes et plantes) mérite une attention particulière en raison de son impact profond sur la fonction et de sa réponse relativement faible au traitement (Fig. 2). L’utilisation de stéroïdes pour le visage ou les organes génitaux doit être faible et limitée à une utilisation à court terme en raison du risque d’atrophie cutanée et de télangiectasie.
Psoriasis affectant les paumes. Le psoriasis sur la paume des mains, la plante des pieds, le cuir chevelu, le visage, les ongles et les organes génitaux est difficile à traiter et peut avoir de profondes répercussions sur les activités de la vie quotidienne.
Le traitement de deuxième intention comprend la photothérapie (rayonnement ultraviolet B à bande étroite (NB-UVB) et psoralène avec rayonnement ultraviolet A (PUVA)) et les agents systémiques conventionnels (méthotrexate, cyclosporine et acitrétine). Le NB-UVB a largement remplacé la PUVA en raison des risques de cancer de la peau associés aux doses cumulées de PUVA.
Le méthotrexate agit en inhibant les lymphocytes par le biais de multiples mécanismes, notamment l’inhibition de la dihydrofolate réductase, le blocage de l’aminoimidazole carboxamide ribotide transformylase (AICARTase) et l’accumulation d’adénosine . Son effet indésirable le plus grave est la suppression de la moelle osseuse. D’autres complications possibles du traitement comprennent les nausées, la pneumopathie, l’hépatite, la fibrose hépatique et la tératogénicité. Le méthotrexate est généralement pris par voie orale chaque semaine. La formulation sous-cutanée provoque moins d’effets secondaires gastro-intestinaux et est plus efficace en raison de sa plus grande biodisponibilité.
La cyclosporine est un inhibiteur de la calcineurine et a un délai d’action rapide, mais peut provoquer une hypertension et une toxicité rénale irréversible . L’acitrétine est un rétinoïde oral qui favorise la différenciation des kératinocytes. Ses effets secondaires possibles comprennent la peau sèche, la chute des cheveux, l’hyperlipidémie et l’hépatotoxicité. Le méthotrexate et l’acitrétine sont contre-indiqués pendant la grossesse. Pour les maladies réfractaires au méthotrexate et/ou à la cyclosporine ou lorsque les traitements de deuxième intention ne sont pas appropriés, des thérapies biologiques ou des inhibiteurs oraux de petites molécules peuvent être envisagés.
Les produits biologiques sont des anticorps monoclonaux ou des récepteurs solubles qui ciblent les cytokines pro-inflammatoires. Ils ont eu un impact considérable sur les évolutions modérées à graves des maladies. Plusieurs thérapies biologiques ont été approuvées pour une utilisation dans le psoriasis modéré à sévère, telles que le TNF (adalimumab, étanercept, infliximab et certolizumab), l’IL-12/23p40 (ustekinumab), l’IL-23p19 (rizankizumab, guselkumab et tildrakizumab), l’IL-17. (ixékizumab). ) et sécukinumab) et les inhibiteurs des récepteurs de l’IL-17 (brodalumab). Il n’existe pas de « meilleur » agent et le choix du produit biologique doit être adapté aux besoins de chaque patient.
Actuellement, cela est principalement influencé par les informations cliniques, par exemple les facteurs du psoriasis (phénotype de la maladie et présence de RP et résultats des antécédents). traitement biologique), les comorbidités (maladie démyélinisante et maladie inflammatoire de l’intestin), les facteurs spécifiques au médicament (fréquence d’administration) et les considérations liées au mode de vie (plans de conception). L’information génomique a le potentiel de guider le déploiement efficace de thérapies à l’avenir, et il s’agit d’un domaine de recherche actif.
Bien que très efficaces, les produits biologiques nécessitent une administration sous-cutanée ou intraveineuse régulière. Les inhibiteurs oraux à petites molécules, tels que l’aprémilast (inhibiteur de la phosphodiestérase 4) et le fumarate de diméthyle, sont autorisés pour une utilisation dans le psoriasis modéré à sévère, et des essais sont en cours pour de petites molécules qui bloquent la tyrosine kinase 2 de la Janus kinase (JAK), transducteur de signal et activateur. de protéines de transcription. (STAT) via.
Psoriasis pustuleux
Le psoriasis pustuleux est un phénotype distinct caractérisé par des pustules stériles, qui peuvent être généralisées de manière aiguë (psoriasis pustuleux généralisé (GPP)) ou limitées aux doigts (acrodermatite continue d’Hallopeau (ACH)) ou aux paumes et aux plantes (pustulose palmoplantaire (PPP)). . . La GPP peut se manifester de manière aiguë par une éruption généralisée de pustules superficielles et de peau érythémateuse.
Les patients peuvent ne pas se sentir bien en cas de fièvre et les analyses de sang révèlent généralement une neutrophilie et des marqueurs inflammatoires élevés.27 Même si la GPP peut mettre la vie en danger, une pustulose localisée peut également gravement affecter les activités quotidiennes.
Malgré l’arsenal croissant de traitements contre le psoriasis en plaques, le traitement efficace du psoriasis pustuleux reste un domaine dans lequel de grands besoins ne sont pas satisfaits. PPP et ACH sont notoirement récalcitrants aux traitements utilisés dans le psoriasis en plaques. Les stéroïdes topiques puissants avec occlusion sont la première intention.
La PUVA peut être envisagée dans la pustulose palmoplantaire, mais des traitements systémiques sont souvent nécessaires.10 En cas de GPP aiguë sévère, la cyclosporine ou l’infliximab peuvent être nécessaires pour un début d’action rapide. Les progrès dans notre compréhension du rôle pathogène des mutations de l’IL36RN dans le GPP ont également conduit au développement d’inhibiteurs des récepteurs de l’IL-36, avec des essais en cours.
Conclusion En résumé, le psoriasis est une affection cutanée inflammatoire courante, principalement déterminée par des facteurs génétiques et associée à d’importantes comorbidités médicales et psychosociales. Les progrès dans la compréhension de sa physiopathologie ont conduit à un nombre croissant d’options thérapeutiques qui pourraient améliorer considérablement la vie des personnes atteintes de psoriasis. |
